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LES DOULEURS SÉVÈRES
M. D. ne supporte plus Actiq
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
Pour qui ?
Roger D., 76 ans.
Par quel médecin ?
Le Dr J. Reynaut, médecin oncologue exerçant dans un centre spécialisé.
L’ordonnance est-elle recevable ?
Oui. La prescription comporte 2 ? médicaments stupéfiants : Skenan et Instanyl. Elle est réalisée sur une ordonnance sécurisée, et ce pour une durée inférieure à 28 jours. Les posologies et les dosages sont indiqués en toutes lettres. Le carré dans l’angle inférieur droit est correctement rempli en adéquation avec le nombre de médicaments prescrits.
QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?
Que savez-vous du patient ?
Roger D. est un senior actif qui marchait beaucoup et avait une vie sociale riche avant la découverte de son cancer.
Quel était le motif de la consultation ?
Roger D. avait rendez-vous pour une séance de chimiothérapie et devait rencontrer l’oncologue pour qu’il renouvelle son traitement antalgique. Il lui a aussi signalé des lésions buccales provoquées par la prise d’Actiq, qui le gênent pour manger.
Que lui a dit le médecin ?
« Je vais vous prescrire une autre forme galénique de fentanyl pour permettre la cicatrisation des ulcérations buccales. Instanyl est une solution nasale. Vous pourrez traiter 4 pics douloureux paroxystiques par jour grâce à une ou deux pulvérisations espacées de 10 minutes pour chaque accès. »
Vérification de l’historique patient
Roger D. n’a pas de traitement chronique délivré à la pharmacie, ce qui limite le risque d’interactions.
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
Que comporte la prescription ?
La prescription comporte :
• Skenan LP 60 : sulfate de morphine d’action prolongée sur 12 heures, utilisé en traitement de fond de la douleur.
• Instanyl 200 : fentanyl d’action rapide, administré par voie nasale, pour soulager les accès paroxystiques douloureux.
Est-elle conforme aux référentiels ?
Oui et non !
• Oui, car elle assure la prise en charge de la douleur (Code de la santé publique loi n° 2002-303 du 4 mars 2002, recommandations HAS de décembre 2008, recommandations OMS 2002, SOR traitement des douleurs cancéreuses). Le patient est déjà traité par un morphinique d’action prolongée, et sa douleur est provoquée par les métastases osseuses.
• Non, par l’absence de prescription d’un traitement laxatif associé.
Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?
Non.
Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?
Non. Le patient ne présente pas d’insuffisance respiratoire décompensée, d’insuffisance hépatocellulaire, d’antécédents de radiothérapie du visage ou d’épisodes récurrents d’épistaxis (qui contre-indiqueraient Instanyl).
Les posologies sont-elles cohérentes ?
• La posologie de Skenan LP 60 mg est conforme aux recommandations.
• La posologie d’Instanyl pose un problème.
La dose de fentanyl nasal nécessaire à Mr D. n’est pas corrélée à la dose d’Actiq qu’il prenait précédemment. Une titration est systématiquement nécessaire.
Roger D. n’a pas été hospitalisé ce qui laisse penser que cette titration n’a pas été réalisée. Il faut toujours débuter par Instanyl 50 (réponse 1).
Y a-t-il des interactions ?
Non.
La prescription pose-t-elle un problème particulier ?
• Oui, car il manque le laxatif et la titration. Le pharmacien décide donc d’appeler le prescripteur.
Appel au prescripteur
– « Bonjour docteur, je suis le pharmacien de M. Roger D.: il me présente une ordonnance d’Instanyl 200. La titration. a-t-elle été réalisée ?
– Non. Nous avons parlé des modalités d’utilisation et des effets indésirables et j’ai omis la titration !
– C’est ennuyeux car il a besoin d’une ordonnance et cela l’oblige à revenir dans le service qui est assez éloigné de son domicile.
– L’ordonnance ne doit pas obligatoirement émaner de notre centre, son médecin généraliste peut la rédiger. Il faut prescrire Instanyl 50 μg/dose pendant 2 jours et Instanyl 100 μg/dose au cas où il y ait un recours systématique aux 2 pulvérisations. Le traitement sera ensuite adapté à l’effet antalgique. En attendant, je peux vous faxer une ordonnance.
– J’ai remarqué aussi que vous n’aviez pas prescrit de laxatif, peut-être en a-t-il encore ?
– Oui, en effet, nous en avons discuté et il lui reste du macrogol. »
La délivrance de fentanyl transmuqueux est soumise à un fractionnement à 7 jours (réponse 2).
Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?
Oui. Il est nécessaire de surveiller l’apparition d’éventuels signes de surdosage (somnolence, dépression respiratoire, confusion). Il convient également d’évaluer régulièrement les fonctions hépatique et rénale.
QUELS CONSEILS DONNER ?
Concernant Instanyl
Instanyl est un nouveau traitement pour M. D. Or, l’administration de fentanyl d’action rapide peut s’avérer délicate chez un patient âgé et nécessite une explication spécifique.
Utilisation du médicament
L’administration se fait par voie nasale. Après avoir ôté le capuchon protecteur, amorcer la pompe 3 à 4 fois jusqu’à l’apparition d’une brume fine. Se placer en position assise ou debout, tenir le flacon droit, pencher la tête légèrement en avant. Insérer l’embout du flacon à 1 cm dans une narine (l’autre est fermée). Appuyer une seule fois sur la pompe en inspirant par le nez.
Quand débuter le traitement ?
Dès le premier accès douloureux. Le patient commence par 1 dose d’Instanyl 50 μg/dose dans une narine et attend 10 minutes. S’il n’y a pas de soulagement, répéter l’administration d’une dose dans l’autre narine.
Si l’effet antalgique n’est pas obtenu, passer au dosage supérieur au prochain accès paroxystique.
Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?
Oui. Le soulagement doit apparaître 10 minutes après la pulvérisation et l’efficacité est maintenue pendant 1 heure. Il est nécessaire de réajuster la dose d’Instanyl chez le patient n’obtenant pas un soulagement satisfaisant après une deuxième dose. Lorsqu’il y a plus de 4 accès de douleur paroxystique par jour, le traitement de fond doit être revu.
Quels sont les principaux effets indésirables ?
La somnolence, les vertiges, les céphalées, les bouffées de chaleur, l’irritation de la gorge, les épistaxis, les nausées, les vomissements, la constipation et l’hyperhydrose font partie des effets indésirables les plus fréquents. Ils disparaîtront ou diminueront lors de la poursuite du traitement. D’autres effets indésirables moins fréquents mais plus graves peuvent apparaître : dépression respiratoire ou circulatoire, hypotension et état de choc.
Quels sont ceux gérables à l’officine ?
Ceux liés à la constipation.
En cas d’absence de selles depuis 3 ou 4 jours, la constipation peut être traitée par un laxatif stimulant associé à un laxatif rectal.
Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?
• En cas d’apparition de signes de surdosage : diminution de la fréquence respiratoire ou ventilatoire, accentuation de la fatigue, somnolence, sédation, convulsions, désorientation.
• Lorsque les effets indésirables provoquent des malaises ou lorsqu’il y a apparition d’épisodes récurrents d’épistaxis.
Concernant Skenan
Il s’agit d’un renouvellement du traitement antalgique de fond. Il faut s’assurer que les accès paroxystiques ne sont pas trop fréquents.
Effets indésirables
• Vérifier la disparition des nausées induites par Skenan.
• Inciter le patient à prendre un laxatif osmotique et y associer des règles hygiéno-diététiques pour prévenir ou traiter la constipation induite.
• La baisse de vigilance, la somnolence doivent régresser lors de la poursuite du traitement.
Observance
Il est impératif de respecter des heures de prise fixes.
Modalités de prise
Si la gélule ne peut pas être avalée, on peut l’ouvrir et la mélanger à l’alimentation.
Signes d’alerte
La réapparition de la douleur, signant une efficacité insuffisante du traitement doit amener à contacter le médecin, tout comme des signes de mauvaise tolérance : rétention urinaire, absence de selles depuis plus de 4 jours, signes de surdosage (somnolence, hallucinations, dyspnées). Dans certains cas, il est difficile de différencier une somnolence induite par le traitement de celle induite par la fatigue due à la maladie.
Demande du patient
– Je voudrais aussi un spray nasal car j’ai, comme chaque année, un rhume des foins.
– Je vous conseille de ne pas utiliser de spray car il pourrait modifier l’effet de l’Instanyl.
– C’est dommage car je trouve ça efficace, je crois qu’il me reste Dérinox à la maison.
– Non, ce vasoconstricteur peut diminuer de moitié l’action d’Instanyl. Je vais vous conseiller plutôt de l’homéopathie.
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
• Apprendre à manipuler correctement le flacon avant de l’utiliser. Conserver le flacon en position verticale à l’intérieur de son emballage extérieur, hors de portée des enfants dans un endroit sécurisé. Ramener les flacons usagés à la pharmacie.
• S’assurer que le médecin a remis au patient un carnet de bord, comportant des informations sur Instanyl et des fiches de suivi de la douleur. Le pharmacien peut le cas échéant en commander auprès du laboratoire Nycomed au 01 47 04 51 14.
• Prévenir la constipation : hydratation suffisante, alimentation riche en fibres, essayer d’aller aux toilettes à heures fixes, maintenir une activité physique suffisante comme la marche à pied, masser le ventre, utiliser un laxatif osmotique systématiquement.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
LA DOULEUR VUE PAR LES PATIENTS
Ressentir une douleur entraîne des modifications du comportement qui vont témoigner de la présence de cette douleur.
Impact psychologique
La douleur chronique peut être associée à une pathologie grave comme un cancer. Cela induit un questionnement du patient sur l’évolution et le pronostic de sa maladie.
Elle génère un repli sur soi, une désadaptation au monde qui l’entoure. Parfois, le malade préfère cacher sa douleur pour ne pas inquiéter, mais aussi pour ne pas être perçu comme une « personne faible ».
Une prise en charge psychologique est parfois nécessaire pour évacuer les angoisses liées au stress de la maladie.
Certaines douleurs sont tellement intenses qu’elles peuvent entraîner des idées suicidaires (notamment les douleurs neurologiques).
Impact sur la vie quotidienne
La douleur induite par la mobilisation oblige le patient à réduire ses activités ce qui provoque une perte d’autonomie. Le malade a tendance à moins sortir, à réduire sa vie sociale, ce qui l’isole un peu plus.
Impact sur la vie familiale
• La douleur bouleverse le fonctionnement et l’équilibre familial, et le malade ressent une incompréhension de l’entourage, parfois bien impuissant. Ce dernier peut nier la douleur et instaurer alors une forme de maltraitance envers le malade.
Au contraire, dans certains cas, une plainte continuelle du malade provoque un acharnement antalgique de la part de la famille.
• Par ailleurs, participant moins aux activités quotidiennes ou aux événements familiaux du fait de sa douleur, le patient peut ressentir une forme de culpabilité qui renforce sa souffrance psychologique.
A DIRE AU PATIENT
A propos de la douleur
• Il existe plusieurs types de mécanismes de la douleur, d’où la nécessité d’établir un diagnostic précis pour une prise en charge optimale. La douleur est subjective : elle varie d’un individu à l’autre, d’un jour à l’autre. Le malade doit pouvoir la décrire (localisation, type).
• Le concept de « douleur totale » intègre en plus du facteur physique, les facteurs psychiques et environnementaux (« Global Pain » de Cicely Saunders) : l’écoute et la prise en charge psychologique sont essentielles.
• Insister sur l’importance de l’autoévaluation. Il existe plusieurs méthodes d’évaluation (échelle numérique, échelle visuelle, échelle EVA, fiches de suivi de la douleur…).
L’objectif est d’obtenir une douleur tolérable permettant de garder des activités. Le patient doit pouvoir « vivre avec sa douleur » et la gérer.
• Expliquer que la douleur évolue de façon asynchrone avec la maladie et que, malgré la recrudescence de la douleur, la pathologie peut rester stable.
• Appuyer sur la nécessité de ne pas laisser s’installer la douleur car elle a tendance à s’inscrire dans la mémoire.
Expliquer que l’on ne s’habitue pas à la douleur mais au contraire que, mal soulagée, elle entraîne l’apparition d’autres douleurs par activation de neurotransmetteurs au niveau de la moelle épinière.
• Préciser que les douleurs sont souvent augmentées la nuit ou lorsque le malade rencontre des problèmes familiaux ou sociaux.
• Exprimer sa douleur à son entourage permet de mieux la gérer ensemble.
• Soigner l’apparence générale (toilette, rasage, coiffure, tenue vestimentaire) reste nécessaire pour prévenir un syndrome dépressif.
A propos du traitement
• L’image péjorative des morphiniques provoque des réticences à leur utilisation (peur de dépendance, d’effets indésirables). Expliquer que les opioïdes ne provoquent pas de perte de contrôle ou de maîtrise de soi.
• Prévenir et traiter rapidement la constipation par des laxatifs osmotiques et par des règles hygiéno-diététiques appropriées. Prévoir un environnement propice à l’exonération (toilettes, chaise garde-robe…).
Pratiquer une activité physique, et si le patient est peu actif, essayer de le passer au fauteuil ou de le verticaliser.
• Prévoir des médicaments antinauséeux en début de traitement.
• Avertir l’entourage que le soulagement de la douleur par les opioïdes peut entraîner une somnolence associée à une certaine euphorie et un détachement de la réalité.
• Eviter la conduite automobile en première semaine. Conduire ensuite seulement avec l’autorisation du médecin.
• Déconseiller la consommation d’alcool.
• Savoir reconnaître les signes de surdosage et ne pas hésiter à alerter les secours en cas de prise exagérée.
• En référer rapidement lorsque les douleurs ne sont plus correctement soulagées, afin d’adapter le traitement, ou de mettre en place une analgésie autocontrôlée (PCA).
• Le médecin traitant doit penser à utiliser des médicaments coantalgiques comme le paracétamol, les corticoïdes, les AINS, les anxiolytiques, les antidépresseurs…
• Conserver une activité physique régulière adaptée à l’état général.
Apprendre grâce à la kinésithérapie à mobiliser progressivement des groupes musculaires.
• Trouver des petites astuces pour soulager la douleur : serviette ou bain chauds, massage…
S’occuper l’esprit, se ménager des moments calmes, pratiquer la relaxation (psychologie, sophrologie, hypnose) ; ces techniques devant toutefois s’inscrire dans un schéma thérapeutique cohérent.
• Faire appel à une équipe mobile et pluridisciplinaire (médecins, infirmiers, psychologues) de prise en charge de la douleur ou de soins palliatifs qui apporte un regard globalisant sur la maladie.
LE CAS : M. Roger D. est atteint d’un cancer de la prostate métastasé aux os depuis 2 ans. Les douleurs occasionnées par la maladie sont soulagées par Skenan et les pics paroxystiques par Actiq 200, mais ce dernier entraîne des ulcérations buccales. Aujourd’hui, M. D. signale que son traitement est modifié et souhaite aussi un médicament pour traiter sa rhinite allergique saisonnière.
Qu’en pensez-vous
Quel est le problème lié à la prescription d’Instanyl ?
1) il faut systématiquement débuter le traitement par Instanyl 50 μg ;
2) M. D. était auparavant sous Actiq 200 μg, le médecin aurait dû lui prescrire une seule pulvérisation d’Instanyl 200 μg à chaque crise paroxystique ;
3) chez l’adulte, la posologie est de une pulvérisation dans chaque narine lors d’un accès douloureux.
Qu’en pensez-vous
Instanyl peut-il être délivré pour 14 jours, comme Skenan ?
1) oui ;
2) non.
TITRATION
Recherche de la dose efficace et adaptée individuellement au patient.
HYPERHYDROSE
production excessive de sueur, permanente et symétrique, des paumes des mains, de la plante des pieds ou des aisselles.
QUESTION DE PATIENT « J’ai une sciatique terrible qui m’empêche de marcher et de dormir. Pourquoi mon médecin ne me prescrit-il pas de la morphine ? »
Certaines douleurs sont neurologiques et résistent aux traitements opioïdes et il est parfois nécessaire de prescrire des antidépresseurs ou des anti-épileptiques, qui sont plus efficaces sur ces douleurs que les antalgiques.
Valérie, 42 ans, sans profession.
« Je suis diabétique depuis des années et je suis traitée par insuline. Mes gencives s’infectent très souvent à cause du diabète et je prends des antibiotiques. Je suis allergique à beaucoup de médicaments contre la douleur et lorsque cette dernière est trop intense, mon médecin me prescrit Skenan pendant quelques jours. A la pharmacie, on ne me donne que le nombre de gélules dont j’ai besoin, car on m’a expliqué que c’était de la morphine ! C’est vrai que c’est plus efficace que Doliprane ! Je le supporte assez bien à part la constipation. La première fois, j’ai été obligée d’utiliser un microlavement car je n’allais plus aux toilettes. Maintenant, le médecin me prescrit Forlax en même temps. Heureusement que ce traitement antidouleur existe car je ne pourrais pas me soigner ! Je n’utilise ce médicament qu’une fois par an environ mais je sais que je peux être soulagée rapidement et ça me rassure ».
QUESTION DE PATIENT « Mon médecin a mis mon mari sous morphine, est-ce que cela veut dire que sa maladie est de plus en plus grave ? »
Non, l’évolution de la douleur est indépendante de celle de la maladie. L’utilisation de la morphine est liée à l’intensité de la douleur et non à la gravité de la maladie.
Délivreriez-vous cette ordonnance ?
NON. L’utilisation de fentanyl (Abstral) en même temps qu’un antalgique opioïde agoniste/antagoniste partiel (Temgésic) n’est pas recommandée car elle favorise la survenue de syndrome de sevrage. D’autre part, Abstral ne s’utilise pas lorsqu’il n’y a pas de traitement opioïde de fond, instauré depuis au moins une semaine.
Testez vos connaissances
1 Mme D., 34 ans, est en arrêt de travail pour une lombalgie aiguë irradiant jusqu’au genou. Le médecin est revenu aujourd’hui à son domicile et lui a prescrit Skenan LP 30 mg et des interdoses d’Actiskenan 5 mg. Mme D. téléphone à la pharmacie car son mari est absent et elle veut savoir jusqu’à quand son ordonnance est recevable. Vous lui répondez que pour être exécutée en totalité, l’ordonnance doit être présentée :
a) Le jour même de sa rédaction.
b) Dans les 24 heures suivant sa rédaction.
c) Dans les 3 jours à compter de sa rédaction.
d) Dans les 7 jours à compter de sa rédaction.
2 Le lendemain, M. D. vient chercher le traitement antalgique de son épouse. Il souhaite aussi acheter un test de grossesse car sa femme a un retard de règles d’une semaine. A votre avis :
a) La morphine est tératogène et est contre-indiquée au premier trimestre de la grossesse.
b) La morphine peut être utilisée au premier trimestre de la grossesse sans risque malformatif, mais en cas de test positif, il sera tout de même souhaitable que Mme D. signale ce résultat au médecin.
3 La prescription de Skenan LP 30 mg et Actiskenan 5 mg :
a) Doit être rédigée sur une ordonnance sécurisée.
b) Doit être rédigée en toute lettres (dosage, posologie et durée de traitement).
c) Ne peut dépasser 14 jours de traitement.
d) Doit être délivrée par fractions de 7 jours.
4 Le médecin a prescrit Skenan LP 30 mg, une gélule trois fois par jour, et Actiskenan 5 mg, un comprimé 4 fois par jour si besoin.
a) Vous conseillez à Mme D. de prendre les gélules de Skenan régulièrement toutes les 8 heures (7 h, 15 h, 23 h).
b) Vous appelez le médecin car Skenan LP doit être pris toutes les 12 heures seulement.
c) Vous précisez à Mme D. qu’elle peut prendre deux comprimés d’Actiskenan à la fois si elle a très mal.
d) Vous êtes étonné car la prescription ne comporte pas de laxatif.
5 Relistor (bromure de méthylnaltrexone) :
a) Est un antagoniste sélectif des récepteurs périphériques.
b) Est un nouvel antalgique opioïde administré par voie sous-cutanée.
c) Suit la règle de délivrance des stupéfiants.
d) Est prescrit en cas de constipation sévère due aux opioïdes.
e) Agit en 30 à 60 minutes après l’injection.
6 A propos des formes transmuqueuses de fentanyl (Abstral, Effentora, Actiq, Instanyl), quelles sont les propositions exactes ?
a) Elles s’adressent seulement aux patients recevant un traitement morphinique de fond depuis au moins une semaine.
b) Elles peuvent être utilisées pour soulager au maximum 4 pics douloureux par jour.
c) Elles peuvent être utilisées pour soulager au maximum 6 pics douloureux par jour.
d) Elles nécessitent systématiquement une titration progressive et individualisée.
7 A propos du fentanyl nasal, (Instanyl) quelle est la proposition exacte ?
a) Une dose de 200 μg par voie transmuqueuse nasale est équivalente à une dose de 200 μg par voie transmuqueuse buccale.
b) Par voie nasale, si l’accès douloureux n’est pas soulagé par une pulvérisation, il est possible de recourir à une seconde pulvérisation dans l’autre narine, 10 minutes après.
8 Vous recevez un appel téléphonique de Mme J. : son époux vient tout juste de prendre pour la première fois son nouveau traitement par Effentora à 100 microgrammes et a encore quelques morceaux de comprimé dans la bouche après 20 mn. Que doit-il faire ?
a) Vous lui conseillez de recracher les morceaux.
b) Vous lui dites d’attendre encore 10 mn et d’avaler les éventuels morceaux restants avec de l’eau.
Retrouvez ce test en ligne sur www.WK-Pharma.fr dès la parution du Cahier Formation
Réponses : 1 : c 2 : b 3 : a, b 4 : b, d 5 : a, d, e 6 : a, b, d 7 : b 8 : b.
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