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LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
Un relais fondaparinux-AVK
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
Pour qui ?
Mélanie B., 28 ans.
Par quel médecin ?
Docteur Durand, médecin vasculaire exerçant en ville.
L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?
Oui, les mentions obligatoires sont présentes et les posologies lisibles.
QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?
Que savez-vous de la patiente ?
Mélanie B. vient régulièrement à la pharmacie chercher sa pilule contraceptive ou de la parapharmacie. Elle fait du sport (course à pied, tennis). Elle n’a pas d’enfant et ne fume pas.
Quel était le motif de la consultation ?
La jeune femme a ressenti une douleur d’apparition progressive au niveau du mollet. Son médecin traitant, suspectant une thrombose veineuse profonde (TVP), l’a envoyée en urgence chez un médecin vasculaire pour passer un écho-Doppler et confirmer le diagnostic.
Que lui a dit le médecin ?
Le médecin a confirmé que la douleur était due à une thrombose veineuse profonde.
Mélanie doit débuter immédiatement un traitement anticoagulant sous forme injectable et sous forme de comprimés.
En effet, en attendant que les anticoagulants oraux fassent effet (24 à 48 h), un anticoagulant à effet immédiat, ici le fondaparinux, est indispensable. Un relais est donc réalisé entre le fondaparinux et l’AVK. Le port de bas cuisse de contention de classe 3 lui a également été recommandé pendant 2 ans.
Le médecin lui a précisé qu’il devrait la revoir prochainement pour contrôler le traitement et qu’il l’informerait de l’arrêt d’Arixtra selon les résultats de l’INR.
Vérification de l’historique patient
Prise régulière de la pilule œstroprogestative Trinordiol.
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
Que comporte la prescription ?
• Arixtra : afin d’éviter les complications de la TVP (embolie pulmonaire), il faut fluidifier le sang et stopper la formation du caillot. Arixtra (anticoagulant par inhibition sélective du facteur Xa) permet d’inhiber la formation de la thrombine et le développement du thrombus.
• Coumadine (antivitamine K) inhibe la synthèse de plusieurs facteurs de coagulation. Son activité débute entre 24 et 48 h après la première prise.
• Les bas de compression améliorent le retour veineux en exerçant une compression dégressive de la cheville aux cuisses.
Est-elle conforme aux référentiels ?
Oui. Arixtra peut être prescrit au même titre qu’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) en traitement d’attaque de la TVP.
Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?
Oui, Coumadine est un médicament à marge thérapeutique étroite qui va nécessiter une surveillance stricte par dosage de l’INR.
Y a-t-il des contre-indications ?
Il n’y a pas de contre-indication à la prise du traitement. En revanche, il faut s’interroger sur la contraception de cette patiente.
Les œstrogènes étant un facteur favorisant de thrombose, toute contraception à base d’œstrogènes est dorénavant contre-indiquée (réponse 3).
Intervention pharmaceutique
– Le médecin vous a bien demandé d’arrêter votre pilule ?
– Oui, de toute façon, je voulais la changer pour des patchs car je l’oubliais souvent !
– Vous ne pourrez pas utiliser de patchs non plus car ils contiennent des œstrogènes qui vous sont désormais interdits.
– Mais comment vais-je faire ?
– En attendant de voir votre gynécologue, vous devez utiliser des préservatifs par exemple.
Lors de la consultation, il pourra vous prescrire une contraception orale progestative, un stérilet… Il est recommandé d’utiliser une contraception en cas de traitement par AVK ce qui est votre cas.
Les posologies sont-elles cohérentes ?
Oui, celle d’Arixtra est adaptée au poids de la personne (7,5 mg/jour entre 50 et 100 kg). Coumadine est systématiquement initiée à 5 mg/jour.
La prescription pose-t-elle un problème particulier ?
Oui, la prescription du port de bas de compression entraîne des objections de la part de la jeune femme : chaleur induite, coloris et maillage incompatibles avec ses goûts.
Demande de la patiente
– Je ne vais pas arriver à mettre ces bas, ils serrent trop !
– Certes, ils ne sont pas agréables à porter mais ils font partie intégrante de votre traitement. Il est normal qu’ils serrent, cela montre leur efficacité. Ils vont améliorer le retour veineux et peuvent vous éviter la survenue d’un accident grave.
– Il fait encore chaud et je ne pourrai plus porter de chaussures ouvertes.
– Nous pouvons vous proposer une retouche pied ouvert si vous le souhaitez. Je vous propose de revenir demain matin pour prendre les mesures. Je vais appeler votre médecin pour vous délivrer une bande de contention en attendant.
Y a-t-il des interactions ?
Non, il n’y a pas d’interaction médicamenteuse.
Le traitement nécessite-il une surveillance particulière ?
• Le traitement par AVK nécessite un contrôle régulier de l’INR. Le premier dosage doit être réalisé dans les 48 h +/– 12 h suivant la première prise de Coumadine puis tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation de la valeur. Ensuite, un dosage sera effectué 2 fois par semaine puis 1 fois par semaine pendant 3 semaines puis espacé jusqu’à un intervalle maximal d’un mois.
En fonction des résultats, le médecin adaptera la posologie par palier de 1 mg (1/2 comprimé à 2 mg).
Coumadine existe en deux dosages (5 mg et 2 mg), ce qui permet un ajustement simple des doses, les comprimés étant sécables en 2 et de couleur différente.
• Arixtra ne nécessite pas de contrôle des plaquettes car il n’induit pas de thrombopénie immunologique (réponse 2).
Les deux traitements Arixtra et Coumadine sont simultanés, Arixtra sera arrêté dès que 2 INR successifs seront compris entre 2 et 3. Ce chevauchement est variable d’un patient à l’autre, il est en moyenne de 7 jours.
• Il faut vérifier que la patiente soit en possession d’une ordonnance pour la surveillance du traitement et qu’elle ait bien compris le déroulé de celle-ci. Remettre un carnet de suivi du traitement AVK à la patiente et lui préciser de noter les résultats de l’INR dans ce carnet.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
Il s’agit d’une première délivrance.
Utilisation des médicaments
• Les injections d’Arixtra peuvent être réalisées par une IDE ou par le malade lui-même, toujours à la même heure. Elles se font une fois par jour en sous-cutanée profonde, en position allongée, au niveau de la ceinture abdominale en alternant les côtés droit et gauche. La solution doit être examinée avant injection (sans particule et sans coloration).
• Prendre Coumadine le soir afin de pouvoir modifier la posologie dès les résultats de l’INR du matin avec l’accord du médecin.
Il faut également commander les bas pour Mme B.
• Les mesures des bas de contention sont prises préférentiellement le matin sur les 2 jambes et avec précision pour respecter la classe de compression (réponse 2).
• L’enfilage s’effectue avant le lever ou sur une jambe allongée au moins 30 ? min. Enfiler les bas en plaçant d’abord le talon correctement, les remonter sans tirer le long de la jambe. Tirer au niveau de la pointe pour libérer les doigts de pieds.
• Eviter les plis qui peuvent avoir un effet garrot. Il est parfois difficile d’enfiler les bas mais il existe des aides techniques adaptées : des chausse-bas avec une armature rigide ou un enfile-bas en toile résistante.
Quand commencer le traitement ?
Dès le diagnostic de TVP ce matin, le médecin a injecté le traitement anticoagulant au cabinet. Les injections seront poursuivies le lendemain matin au domicile. Le traitement par AVK commence en même temps. Le port des bas de compression est recommandé dès que possible.
Que faire en cas d’oubli ?
La prise de Coumadine est possible dans les 8 ? heures après l’heure habituelle de prise. Sinon, ne rien prendre et noter l’oubli dans le carnet de suivi. Ne jamais doubler la dose.
Quand le traitement montrera-t-il son efficacité ?
La première injection limite les risques d’extension du thrombus et prévient l’apparition de complications. Les signes cliniques de la TVP disparaissent progressivement.
Quels sont les principaux effets indésirables ?
• Mettre en garde la patiente des risques hémorragiques majeurs liés à la prise de Coumadine. La survenue de saignement est également un effet indésirable d’Arixtra. La patiente doit être attentive à la survenue d’épistaxis, hématurie, hématome, gingivorragie…
• Des diarrhées peuvent être dues à Coumadine. Contacter le médecin.
Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?
Les signes d’hémorragies (hématurie, pétéchies, sensation de malaise…) imposent une consultation médicale d’urgence et un contrôle de l’INR. Ils peuvent être le signe d’un surdosage en anticoagulant.
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
• Ne pas pratiquer de sport intensif pendant environ un mois puis reprendre progressivement.
• La prise d’AVK impose d’éviter les activités physiques à risque de blessure.
• Eviter les modifications trop importantes de consommation d’aliments riches en vitamine K (laitue, épinards, choux, brocolis, foie …) et boire de l’alcool de façon modérée.
• Utiliser le carnet de suivi remis par le médecin ou le pharmacien.
• Signaler le traitement AVK lors d’une consultation médicale, dentaire ou pour une intervention chirurgicale.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
LA TVP VUE PAR LES PATIENTS
Impact psychologique
La contrainte de prendre des anticoagulants hautement iatrogènes avec une surveillance régulière de l’INR et le port des bas de compression sont mal acceptés.
Impact sur le quotidien
• Il est impératif d’arrêter le tabac.
• L’alimentation peut parfois avoir un impact : les aliments riches en vitamine K (choux, laitue, foie…) ne doivent pas être consommés avec excès. Ne pas faire de jeûne ou de régime pour ne pas perturber l’INR.
• Chez une jeune femme, le port des bas de compression n’est pas facile. La patiente aura tendance à ne porter que des pantalons.
• La pratique sportive est réduite dans le premier mois suivant le diagnostic. Puis, le patient sous anticoagulants doit éviter les sports demandant des pics de tension musculaire (musculation, tennis…) et ceux à forts risques de blessures ou coupures (sports de combat…).
• Les activités type bricolage… doivent être réalisées avec prudence.
• Le rasage à la lame est à éviter. Privilégier le rasoir électrique.
Impact sur la vie sexuelle
L’arrêt de la pilule contraceptive œstroprogestative implique de déterminer une autre méthode de contraception compatible avec la maladie.
A DIRE AUX PATIENTS
A propos de la maladie
• La TVP peut se compliquer ou récidiver à tout moment : il est donc essentiel d’être observant vis-à-vis du traitement. Après arrêt du traitement, une contention veineuse reste nécessaire en cas de situation à risque : long trajet, alitement, grossesse…
• Certaines mesures d’hygiène de vie facilitent le retour veineux : éviter les sources de chaleur sur les jambes (chauffage par le sol, sauna, bottes…), éviter la station debout prolongée, ne pas croiser les jambes, ne pas porter des vêtements ou chaussettes trop serrées, porter des petits talons (idéalement 4/5 cm), ne jamais marcher à plat, lutter contre le surpoids, la sédentarité et la constipation, privilégier les douches froides et dormir avec les pieds surélevés.
• En cas de travail en station debout prolongée, prévoir des pauses au cours desquelles on effectue des rotations de cheville, essayer de s’asseoir ou de s’appuyer sur un siège haut et porter régulièrement une compression veineuse. Pour les personnes assises à leur travail, se lever régulièrement au cours de la journée pour déambuler quelques minutes.
• Il est important de signaler cet épisode de TVP lors des consultations médicales suivantes, sans limite de temps, afin que les professionnels de santé puissent juger de l’utilité d’une prophylaxie selon le contextA propos du traitement médicamenteuxe.
A propos du traitement médicamenteux
• Un traitement par AVK présente un risque hémorragique important (première cause iatrogénique d’hospitalisation). Contacter un médecin en urgence en cas d’hémorragie. Les premiers signes de surdosage par ordre croissant d’urgence de prise en charge sont gingivorragies, hémorragies conjonctivales, épistaxis, ecchymoses, ménorragies, rectorragies, hémoptysie, hématurie et douleurs abdominales. Avoir des pansements hémostatiques et de l’eau oxygénée à 10 volumes pour résorber les saignements bénins.
– Demander au patient quand a eu lieu sa dernière surveillance biologique et quand est la prochaine. Rapprocher la surveillance de l’INR si introduction ou arrêt d’un médicament.
– Réaliser des INR au moins une fois par mois lorsque le traitement est équilibré et les noter dans le carnet de suivi (commande gratuite par le pharmacien sur le site Internet du Cespharm www.cespharm.fr).
– En cas d’oubli de moins de 8 h, la prise d’AVK peut être rattrapée. Au-delà, l’oubli doit être signalé au médecin et noté dans le carnet. Ne jamais doubler la dose.
– En cas de traitement par AVK, ne pas pratiquer d’injections intramusculaires (hématomes).
– Signaler le traitement à tous les professionnels de santé et porter sur soi une carte signalant le traitement.
• Concernant l’administration d’HBPM par voie sous-cutanée, le patient doit : se laver les mains, désinfecter le site avec de l’alcool modifié, s’asseoir les jambes allongées ou s’allonger sur un lit, ne pas purger l’air de la seringue et alterner les sites d’injection côté droit et gauche de la ceinture abdominale antérolatérale et postlatérale. L’aiguille doit être introduite perpendiculairement et non tangentiellement, dans l’épaisseur d’un pli cutané formé entre le pouce et l’index. Le pli doit être maintenu durant toute la durée de l’injection. Ne pas masser la zone après l’injection.
A propos du traitement non médicamenteux
• La contention permet une mobilisation précoce dès son port.
• Enfiler la contention le matin avant de se lever, ou après la douche mais en s’allongeant au moins 30 minutes avant.
Pour les enfiler plus facilement : passer la main à l’intérieur, pincer le tissu juste en dessous du talon, retourner le bas jusqu’à ce point, introduire le pied puis enfiler jusqu’au talon. Une fois bien positionné, dérouler jusqu’à la cheville puis le long de la jambe sans tirer en s’assurant de l’absence de plis et libérer les orteils en tirant sur la pointe.
• Ne pas les enfiler avec des bagues ou des ongles mal limés. Si besoin, mettre des gants pour assurer une meilleure prise. Un enfile-bas permet de réaliser cette opération en cas de difficulté. Une colle spéciale peut être utilisée pour fixer les bas. Superposer un bas de classe I et un de classe II permet d’obtenir une classe III.
• Les laver quotidiennement de préférence en machine à 30°C. Dégraisser la bande autofixante avec un coton et de l’alcool pour une meilleure adhérence. Séchage à plat loin d’une source de chaleur.
LE CAS : Mélanie B. arrive à l’officine vers 18 heures. Elle revient de chez le médecin. Active et sportive, elle est cliente régulière de la pharmacie et vient habituellement chercher sa pilule Trinordiol tous les 3 mois.
Qu’en pensez-vous
La patiente :
1) peut continuer sa contraception par voie orale ;
2) doit désormais utiliser une contraception œstroprogestative par patch ou anneau ;
3) ne peut plus utiliser de contraception œstroprogestative.
Qu’en pensez-vous
Un traitement par Arixtra et Coumadine nécessite :
1) la surveillance du taux de plaquettes ;
2) la surveillance de l’INR ;
3) la surveillance du taux de plaquettes et de l’INR.
Qu’en pensez-vous
La prise de mesure des bas de compression doit se faire :
1) sur la jambe atteinte ;
2) sur les 2 jambes.
QUESTION DE PATIENTS « Est-ce que je peux prendre l’avion ? »
Pendant le traitement par anticoagulant, le patient est protégé. Après l’arrêt du traitement, les avis sont partagés. Certains estiment qu’il faut réaliser une injection d’HBPM ou d’Arixtra 1 h avant le décollage (aller et retour), d’autres non. Dans tous les cas, le patient doit porter une compression veineuse de classe II ou III durant le vol et suivre des mesures hygienodiététiques.
Julie, 26 ans, cuisinière et serveuse
« Un matin, je me suis réveillée en ayant mal au mollet. Le lendemain, je ne pouvais plus poser le pied par terre. On a d’abord pensé à une douleur musculaire ou articulaire. Il a fallu 2 semaines avant que je passe un Doppler en urgence et que l’on diagnostique une phlébite. Le médecin spécialiste m’a fait une piqûre tout de suite et m’a prescrit des anticoagulants et des bas de contention. A ce moment-là, je fumais et je prenais la pilule. J’ai été obligée d’arrêter et de me faire poser un stérilet. J’ai été redirigée vers un généraliste, mais qui n’a pas prescrit de contrôle de l’INR. Quelques semaines plus tard un contrôle en urgence a montré que j’avais un INR à 6 ! Heureusement je n’ai pas eu d’hémorragies. Je n’ai pas pu marcher correctement pendant un mois et je garde quelques séquelles comme des absences de sensation au niveau de la jambe et du pied. Les bas de contention m’ont aidée mais ils sont difficiles à enfiler et me gênent parfois au bout du pied. »
QUESTION DE PATIENTS « J’ai entendu parler de dispositifs d’autosurveillance de l’INR, qu’en est-il ? »
Il en existe deux marques : Coaguchek et INRatio. Ils permettent une meilleure autonomie des patients (voyage…) et de vérifier régulièrement l’INR lorsque certains facteurs perturbants interviennent (médicaments, alimentation, stress…). Ils sont uniquement remboursés chez les moins de 18 ans.
Délivreriez-vous cette ordonnance ?
NON. L’association Sintrom/Daktarin est contre-indiquée car elle peut entraîner des hémorragies imprévisibles éventuellement graves. Cette prescription nécessite d’appeler le médecin. Par ailleurs, l’association Sintrom/Zithromax (comme avec tous les antibiotiques) est à prendre en compte. Il y a augmentation de l’effet anticoagulant et augmentation du risque hémorragique : il faudra réaliser des contrôles plus fréquents de l’INR afin d’adapter la posologie de l’AVK si nécessaire.
Testez vos connaissances
1 Gisèle, 65 ans, souffre d’une thrombose veineuse profonde. La principale complication possible de sa maladie est :
a) L’embolie pulmonaire.
b) L’AVC.
2 Le docteur Dubois prescrit un traitement à Gisèle. Que doit-on trouver sur l’ordonnance ?
a) Une héparine non fractionnée (Héparine Choay, Calciparine), ou une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) ou du fondaparinux (Arixtra). Ces trois médicaments peuvent être prescrits en première intention.
b) De préférence du fondaparinux (moindre risque hémorragique et de thrombopénie induite).
c) Un AVK qui sera débuté de préférence dès le premier jour de traitement parentéral.
d) Uniquement une HBPM. L’AVK n’est pas utile dans le traitement d’une thrombose veineuse profonde non compliquée.
3 Le docteur Dubois prescrit sur une deuxième ordonnance des bas de compression pour Gisèle. Que doit comporter l’ordonnance ?
a) Des bas ou collants de compression veineuse de classe II.
b) Des bas ou collants de compression veineuse de classe III.
c) Leur port est recommandé pendant 6 mois à un an.
d) Leur port est recommandé pendant au minimum 2 ans.
4 Françoise est sous Fragmine. Elle souffre d’une TVP. Son traitement :
a) Ne doit pas dépasser 10 jours sauf dans un contexte néoplasique.
b) Nécessite une surveillance plaquettaire systématique une fois par semaine.
c) S’administre une seule fois par jour.
d) Est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère contrairement aux HNF.
5 Philippe est sous AVK suite à une TVP survenue il y a 2 mois. Son traitement nécessite une surveillance de l’INR :
a) Son INR doit être compris entre 2 et 3.
b) Son INR doit être inférieur à 2.
c) Son INR est mesuré toutes les 6 semaines.
d) Son INR nécessite une surveillance rapprochée en cas d’arrêt, d’introduction ou de modification d’un traitement associé.
6 Sébastien vous présente une ordonnance d’Arixtra et de Coumadine. Le médecin lui a injecté Arixtra ce matin :
a) Arixtra est conservé au frigo.
b) Il doit commencer Coumadine ce soir.
c) Il doit commencer Coumadine une fois le traitement par Arixtra terminé.
7 Lisa, enceinte de 6 mois, vous présente une prescription concernant le traitement d’une TVP. Sa prescription peut contenir :
a) Un AVK.
b) Une HNF (Héparine Choay, Calciparine).
c) Une HBPM.
8 Suzanne poursuit un traitement commencé à l’hôpital. Il s’agit de Xarelto :
a) Ce traitement est utilisé en prévention des TVP lors d’une chirurgie de la hanche ou du genou.
b) La posologie est de 3 comprimés par jour.
c) Xarelto s’administre en sous-cutanée.
d) Xarelto nécessite la surveillance de l’INR.
9 Pauline est traitée par Lovenox 2 000 UI en prévention d’une TVP.
a) L’injection a lieu une fois par jour en SC.
b) Elle doit alterner les sites d’injection.
c) Elle doit purger l’air de la seringue avant injection.
d) L’aiguille doit être introduite tangentiellement dans l’épaisseur d’un pli cutané formé entre le pouce et l’index.
e) Les bas de compression associés à son traitement doivent être de classe II.
10 Georges suit un traitement par AVK depuis plusieurs mois. Quels sont les effets indésirables possibles et la conduite à tenir ?
a) Les accidents hémorragiques sont les effets indésirables les plus graves et les plus fréquents.
b) Les accidents hémorragiques surviennent lorsque l’INR est trop élevé.
c) En cas de saignements importants ou de sensation de malaise, contacter un médecin.
Réponses : 1 : a 2 : a, c 3 : b, d 4 : a, d 5 : a, d 6 : b 7 : b, c 8 : a 9 : a, b, e 10 : a, b, c
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