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La voie parentérale
EN PRATIQUE – AIGUILLES ET SERINGUES À USAGE UNIQUE
AU COMPTOIR : « Je vais devoir faire les injections moi-même »
ANATOMIE D’UNE SERINGUE ET D’UNE AIGUILLE« Mon mari a une bronchite. Le médecin lui a prescrit des piqûres d’antibiotiques, mais l’infirmière est débordée. Je crois que je vais devoir les faire moi-même, comme l’année dernière. Donnez-moi dix seringues et de l’alcool à 90 °C. »
Votre réponse
« Je vous donne dix seringues complètes mais aussi dix aiguilles pour prélever la solution à injecter. Vous devrez effectuer le prélèvement avec une première aiguille, puis mettre en place une nouvelle aiguille stérile pour l’injection. L’alcool à 70 °C est préférable pour nettoyer la peau avant l’injection. N’oubliez pas de désinfecter le bouchon du flacon avant de prélever la solution. Pensez également à vous laver soigneusement les mains pendant 15 secondes au minimum avant toute manipulation. »
Les aiguilles hypodermiques
Ce sont des dispositifs stériles constitués d’un tube ou canule en acier inoxydable, à paroi normale ou mince, recouvert d’huile de silicone facilitant la pénétration et terminé par un biseau triangulaire.
– Caractéristiques
-#gt; La longueur varie de 10 à 50 mm soit de 3/8 à 2 » (pouces).
-#gt; Le diamètre extérieur de l’aiguille est exprimé en millimètres ou en gauge (G), inversement proportionnelle. Le diamètre varie de 8 à 30 G (4 à 0,3 mm). La gauge n’indique pas le diamètre interne de l’aiguille qui varie selon l’épaisseur du métal.
-#gt;Le biseau est appelé biseau court lorsque l’angle est supérieur ou égal à 13° ou biseau long ou normal si l’angle est inférieur à 13°.
-#gt; Généralement, les aiguilles à biseau court et à paroi mince (lumière de l’aiguille plus grande) sont utilisées pour les prélèvements et pour le perçage des bouchons des flacons de préparations injectables.
– Codes couleurs
-#gt; Une embase colorée translucide, constituée d’un raccord conique femelle (Luer), avec ailettes (ou sans, dans le cas d’aiguilles montées), permet le verrouillage de l’aiguille avec le raccord mâle à écrou d’une seringue ou d’un dispositif d’injection.
-#gt; La couleur de l’embase varie selon le diamètre extérieur de l’aiguille d’après un code couleur international.
-#gt; Un capuchon assure la protection du biseau et la stérilité de l’aiguille.
Les seringues à injection
Les seringues à usage unique, en modèle deux ou trois pièces (voir schéma page 2), ont une capacité variant de 1 ml à 50 ml et des graduations au 1/2 ml ou au 1 ml (au 1/100 de ml pour les seringues à tuberculine, ou en UI d’insuline et en ml pour les seringues à insuline). Une surcapacité de 10 % permet de les purger.
– Joint
L’étanchéité est assurée par un lubrifiant inclus dans le piston pour les modèles deux pièces et par un joint de piston en silicone pour les trois pièces.
– Embout
Les seringues à injection possèdent un embout mâle Luer 6 % international (écrou fixe ou rotatif), central ou excentré, qui permet d’assembler seringue et aiguille. L’embout Luer-Lock permet de visser l’aiguille sur la seringue avec un meilleur maintien.
L’embout excentré est préféré pour les injections intraveineuses et les prises de sang car il permet l’attaque tangentielle de la veine.
Utiliser les aiguilles et les seringues
La majorité des aiguilles et des seringues vendues à l’officine est utilisée pour des injections intradermiques sous-cutanées, intramusculaires ou intraveineuses.
Le choix de la longueur et du diamètre de l’aiguille (couleur de l’embase) se fait selon le type d’injection et les caractéristiques du patient.
Le choix de la seringue doit se porter sur un modèle trois pièces (qui glisse mieux) dont le volume correspond à celui du médicament à injecter.
Il faut préférer un embout excentré pour toute injection intraveineuse supérieure à 10 ml.
POUR APPROFONDIR : Le choix du mode et du site d’injection
Le terme « parentéral » correspond à toutes les voies ne mettant pas en jeu l’absorption intestinale. Dans le langage courant, elle correspond aux voies intradermique, sous-cutanée, intramusculaire, intraveineuse et autres (intrarachidienne, intrapéritonéale…). A chaque type d’injection correspond une voie précise et souvent un site d’injection privilégié.
Les vaccins
-#gt; Voie d’injection
Le choix de la voie d’injection est guidé par la tolérance : les adjuvants des vaccins adsorbés (hydroxyde de phosphate d’alumine, phosphate de calcium) permettent une résorption plus lente et plus prolongée de l’antigène, destinée à provoquer une plus forte production d’anticorps. Mais ils peuvent parfois provoquer des réactions locales à type de granulomes et de nodules.
La voie intramusculaire ou sous-cutanée profonde est recommandée pour limiter ce risque.
-#gt; Site d’injection
Les sites d’injection conseillés en intramusculaire sont le quadriceps (cuisse) et le deltoïde (épaule). Eviter la fesse chez les enfants (risque de lésion neurologique) et l’adulte (grande épaisseur du tissu sous-cutané).
La réponse immunitaire peut varier selon le site d’injection.
Les HBPM
L’injection des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) se pratique en sous-cutané, toujours lentement au niveau du gras du ventre ou sur les côtés (« poignées d’amour »), en aucun cas au niveau du nombril.
L’injection doit être réalisée un jour sur deux à droite, l’autre jour à gauche.
L’insuline
Pour éviter la formation de lipodys-trophies, le site d’injection est changé et noté à chaque injection. Il est pratique d’associer une partie du corps à un horaire d’injection.
Chez les patients sous anticoagulant
Les voies intramusculaire et sous-cutanée sont contre-indiquées chez les patients sous anticoagulant.
Chez l’enfant avant 2 ans
Les injections intramusculaires et sous-cutanées sont contre-indiquées dans la fesse.
L’injection d’un vaccin dans la fesse peut entraîner une paralysie du nerf sciatique avec une récupération très difficile. Les IM et SC doivent être réalisées dans la cuisse.
EN PRATIQUE – LE NÉCESSAIRE À PERFUSION
AU COMPTOIR : « Mon père a besoin de matériel de perfusion »
PERFUSEUR SIMPLE« Le médecin a prescrit des perfusions d’antibiotiques à mon père pendant une semaine. Une infirmière viendra à domicile lui poser la perfusion. J’ai une ordonnance, mais est-ce que vous aurez tout le matériel ? »
Votre réponse
« Oui, je peux vous délivrer le matériel nécessaire pour les perfusions : perfuseurs, sets de pose de perfusion, sets de remplissage, antiseptiques. Vous avez également une ordonnance pour la location du pied à sérum et pour l’achat d’un panier porte-flacon, que je peux vous commander. »
La perfusion
Utilisée pour l’injection de solutés médicamenteux (antibiotiques, certains anticancéreux, antalgiques…) et de solutés de réhydratation ou nutritifs, la perfusion se définit comme l’introduction d’un soluté dans l’organisme de façon lente et continue.
LE MICROPERFUSEURAiguilles et cathéters
Pour une perfusion sur voie périphérique (généralement dans une veine du bras), les dispositifs sont les cathéters courts et les microperfuseurs. Ils se différencient par leur diamètre, leur longueur et leur matériau.
– Cathéter court veineux
Dispositif tubulaire souple en polyuréthane ou Téflon, d’une longueur inférieure ou égale à 80 mm, le cathéter court veineux est introduit au niveau d’une veine périphérique au moyen d’une aiguille-guide interne, pour une durée limitée (72 h). Il est utilisé pour les perfusions, transfusions et prélèvements sanguins. La pose relève d’un acte infirmier.
A savoir : les cathéters longs, de 10 à 100 cm, permettent un accès veineux central (veines jugulaire et sous-clavière) pour des actes de perfusion ainsi que diagnostiques (cathéter de coronarographie). La pose requiert un chirurgien.
– Microperfuseur
Egalement appelé aiguille à ailette ou épicrânienne, il permet des perfusions de courte durée (24 à 48 heures) à débit et volume faibles, notamment chez les nourrissons et les patients à veines fragiles. Les ailettes facilitent la préhension et le maintien de l’aiguille.
Perfuseur
C’est le dispositif reliant le récipient (de volume supérieur à 50 ml) au système veineux et permettant le transfert de la préparation injectable à un débit réglable. Il s’agit d’un système passif, le perfuseur utilisant le principe de la gravité.
Sets de pose et de remplissage
– Set de pose
Il est nécessaire à chaque mise en place d’un nouveau cathéter ou d’un microperfuseur au bras du patient (chimiothérapie anticancéreuse, antibiothérapie au long cours…). Il comprend, dans un emballage stérile, outre le perfuseur et le cathéter, tout le matériel nécessaire à la pose : masque de soins, paire de gants, champ stérile, ampoule de NaCl, sachet de gel antiseptique pour les mains…
– Set de remplissage
Un set de remplissage ou de reconstitution doit être délivré pour chaque mise en place d’un nouveau flacon ou poche de perfusion.
Matériel à l’unité
Hormis le matériel « universel », il est préférable de choisir la même marque pour tous les accessoires.
– Prolongateur
Il s’agit d’une tubulure en PVC munie d’embouts Luer-Lock à chaque extrémité (un mâle et un femelle). Le prolongateur peut être simple, avec robinet 3 voies, avec site d’injection en Y, pour produits photosensibles… Le prolongateur permet de travailler à distance du cathéter pour limiter les risques infectieux.
– Robinet
A trois ou quatre voies, il permet de raccorder le cathéter à tout nécessaire à perfusion.
– Boîtier
Il se place autour du robinet pour éviter les contaminations ou les manipulations intempestives par un patient agité ou en bas âge. Durée d’utilisation de 96 heures avec imprégnation d’antiseptique toutes les 8 heures.
– Obturateur
Destiné à être mis en place sur un cathéter, une tubulure ou un orifice de robinet, il permet la fermeture et la protection de celui-ci.
– Régulateur de débit
Il limite la modification du débit d’écoulement observée avec une pince à roulette classique : Dosi-Flow (Asept Inmed).
En pratique
-#gt; Pour les contenants en verre, choisir un perfuseur avec prise d’air.
-#gt; Pour une perfusion sur cathéter court, délivrer systématiquement un prolongateur afin d’injecter ou de prélever loin du patient.
-#gt; Ne jamais laisser le système de perfusion ouvert sans bouchon de verrouillage.
-#gt; Délivrez un même antiseptique (contenant le même principe actif) pour toute la durée de la perfusion afin d’assurer le nettoyage et l’asepsie de la peau (ex. : Bétadine Scrub et Bétadine jaune).
-#gt; La perfusion par perfuseur simple nécessite la présence de l’infirmière pour contrôler et ajuster le débit après 15 à 30 minutes, et pour éviter l’arrivée d’air en fin de perfusion (notamment pour un contenant en verre). Si le flacon est presque vide et l’infirmière absente, arrêter la perfusion en descendant complètement la molette ou en bloquant totalement la pince de réglage du débit du perfuseur.
-#gt; Les perfuseurs par gravité et les sets sont pris en charge au LPPR à l’unité pour tout type de traitement.
-#gt; Les principaux fabricants de matériel à perfusion sont : Abbott, Aguettant (perfuseur), Asept Inmed, Baxter, Bioluz, B Braun, BD, Codan, Euromedis, Johnson #amp; Johnson, Marvel, Terumo, Vygon.
POUR APPROFONDIR : Le diffuseur portable en ambulatoire
Un diffuseur portable stérile est un dispositif médical externe non réutilisable, non programmable et fonctionnant sans apport d’énergie extérieure.
Indications
Il permet l’administration ambulatoire de solutions médicamenteuses (antibiotiques, antimitotiques, antalgiques) à débit fixe et continu par voie intraveineuse, épidurale ou sous-cutanée.
Le diffuseur cumule les fonctions de contenant et de nécessaire à perfusion.
Volume et débit sont fixés par le fabricant pour chaque modèle de diffuseur dont les capacités varient de 50 à 550 ml et les débits de 0,5 ml/h à 100 ml/h, autorisant des perfusions de 30 minutes à 7 jours. Choisir le modèle en fonction de la dose administrée.
Principe
Le médicament est injecté dans un réservoir-ballon. La poche se gonfle sous la pression du soluté médicamenteux. La rétractation spontanée de la membrane élastomérique, sous le double effet de la chaleur et de la pression exercée par la rétractation naturelle, presse le liquide qu’elle contient vers la tubulure d’administration qui comporte, près du réservoir ou de l’embout, un régulateur de débit précalibré. Les principaux fabricants sont Baxter, Fresenius, LMDS Biotech et Zambon.
En pratique
-#gt; Afin de maintenir le débit de perfusion constant, le régulateur de débit doit être positionné contre la peau du patient (30 °C) et la tubulure à l’extérieur.
-#gt;Vérifier la compatibilité contenant/contenu.
-#gt; Ne pas se laver avec le diffuseur.
-#gt; La chaleur extérieure et l’altitude peuvent faire varier le débit de manière importante.
Les avantages du diffuseur
– Autonomie des patients : le diffuseur se met dans une poche ou dans une « ceinture-banane ».
– Préparation à l’avance : possibilité de remplir le diffuseur à l’avance pour une journée de perfusion.
– Position indifférente : la perfusion peut s’effectuer quelle que soit la position du patient (à la différence du perfuseur).
La prise en charge
Elle est assurée pour la chimiothérapie anticancéreuse, l’antibiothérapie, les antiviraux et antifongiques, le traitement de la douleur en cas d’impossibilité par voie orale, les vasodilatateurs et antiagrégants plaquettaires pour les patients atteints d’HTA pulmonaire primitive, les médicaments destinés au traitement des maladies du sang nécessitant des transfusions répétées.
Il existe 3 forfaits de tarification des diffuseurs selon la durée de la perfusion (inférieure à 24 h, entre 24 et 72 h et égale ou supérieure à 72 h) et un forfait de mise à disposition couvrant 4 semaines de cure. La prise en charge est limitée à 2 diffuseurs par jour sauf en cas de mucoviscidose où la limite maximale est de 5.
EN PRATIQUE – LES SOLUTÉS DE PERFUSION
AU COMPTOIR : « Faut-il vraiment ajouter du potassium et du sodium dans le soluté de glucose ? »
« Ma mère, qui a 89 ans, est déshydratée à la suite d’une gastroentérite qu’elle a mal supportée. Son médecin a prescrit des perfusions de glucose mais aussi des ampoules que l’infirmière doit rajouter dans la solution et qui ne sont pas remboursées. Sont-elles vraiment indispensables ? »
Votre réponse
« Les ampoules de chlorure de sodium et de potassium ne sont pas remboursées, mais elles sont indispensables à la réhydratation et doivent être ajoutées au soluté de glucose prescrit. Cependant, il existe des solutions regroupant tous les sels nécessaires. Elles sont prises en charge par l’assurance maladie, et de plus diminuent le risque infectieux en limitant les manipulations. Je vais essayer de joindre votre médecin. Peut-être pourra-t-il modifier sa prescription. »
Quel soluté ?
Le grand volume des solutions de perfusion impose des normes de pureté exigeantes. Elles doivent de plus être exemptes de conservateur.
– L’eau ppi
L’eau pour préparations injectables est un vecteur pour l’apport de médicaments ou d’électrolytes perfusables. Elle ne doit jamais être injectée seule car elle expose au risque d’hémolyse.
– Le NaCl 0,9 %
Utilisé pour compenser des pertes d’eau et de sel, pour corriger des déshydratations extracellulaires et des hypovolémies, le chlorure de sodium à 0,9% sert aussi de véhicule pour l’administration de médicaments. Il ne peut être utilisé seul pour une réhydratation cellulaire. En cas de déshydratation globale, il nécessite l’adjonction de glucose à 5 %.
– Le glucose
-#gt; A la concentration de 5 et 10 %, le glucose est utilisé comme apport calorique en nutrition parentérale lorsque la voie orale ne peut pas être employée. Il est aussi employé :
– en prévention des déshydratations sans perte électrolytique ou à prédominance intracellulaire ;
– en réhydratation lorsqu’il existe une perte d’eau supérieure à la perte de NaCl et autres ions ;
– en prophylaxie et traitement de la cétose dans les dénutritions, diarrhées ou vomissements ;
– comme véhicule pour un apport thérapeutique.
-#gt; Le glucose à 30 % est utilisé comme apport calorique en nutrition parentérale et dans les hypoglycémies sévères.
– Le soluté de Ringer lactate
A base de lactate de sodium, il est principalement utilisé :
– dans les déshydratations à prédominance extracellulaire quelle qu’en soit la cause ( vomissements, diarrhée…) ;
– en cas d’hypovolémie (chocs hémorragiques, brûlures, pertes hydroélectriques périopératoires) ;
– en cas d’acidose métabolique (à l’exception de l’acidose lactique).
– Les polyioniques + glucose
Ce sont des solutés de remplissage hydroélectrolytique. Ils compensent les pertes liquidiennes et corrigent ou préviennent les déséquilibres électrolytiques tout en cumulant un apport calorique glucidique. Ils limitent les risques infectieux par leur côté « prêt à l’emploi ».
– Le bicarbonate de sodium à 1,4 %
Le pouvoir tampon de la solution est destiné à corriger les acidoses métaboliques (pH veineux #lt; 7,25 et HCO3_ #lt; 16 mmol/l) dans les intoxications aux barbituriques, aux salicylés, au méthanol.
Quelle quantité ?
La quantité de soluté perfusée est fonction de l’état du malade et du type de déshydratation, tout en sachant que les déshydratations importantes sont prises en charge à l’hôpital. En général, de 500 à 3 000 ml sont perfusés par 24 heures.
Quel système d’administration choisir ?
– Le perfuseur simple (par gravité)
Le perfuseur simple est indiqué pour une réhydratation ponctuelle de courte durée avec un soluté isotonique à débit et volume faibles.
– La pompe volumétrique
Elle est à recommander pour toute perfusion de plus d’une heure, pour des débits élevés (#gt; 100 ml/h) ou précis. Une fois programmée, elle évite la présence constante de l’infirmier.
– Le pousse-seringue
Pour des débits faibles (#lt; 10 ml/h) et des solutés nécessitant un débit précis et constant – à réserver pour l’administration de faible volume (60 ml).
– Le diffuseur
Adapté à l’administration ambulatoire d’antibiotiques, de cytotoxiques ou d’antalgiques, il permet des perfusions à débit et volume fixes de 30 minutes à 7 jours.
Précautions et conseils
-#gt; Ne pas hésiter à joindre l’infirmier. Il est fréquent d’avoir des ordonnances peu précises, notamment sur les concentrations des ampoules de NaCl et KCl.
-#gt; Une pompe à perfusion est rarement prescrite en location car peu connue du médecin. Informer le prescripteur, c’est gagner en sécurité de perfusion.
-#gt; Détenir un pied à perfusion est peu onéreux à l’officine et permet de répondre immédiatement à une prescription.
-#gt; Un panier de perfusion rigide est indispensable pour les flacons en verre livrés avec un panier plastique peu stable.
-#gt; Vérifier soigneusement l’intégrité des contenants (flacon indemne de fêlure ou d’éclat, étanchéité des poches) ainsi que la limpidité des solutions et l’homogénéité des émulsions délivrées.
-#gt; Délivrer les solutés pour quelques jours seulement pour des patients en soins palliatifs chez lesquels un traitement peut être fréquemment réévalué.
-#gt; Vérifier toujours la compatibilité lors des supplémentations médicamenteuses dans une solution vecteur, en particulier avec les polyioniques et le bicarbonate de sodium.
-#gt; Après administration, la quantité de soluté éventuellement restante ne doit pas être réutilisée.
POUR APPROFONDIR : Pourquoi des contenants de nature différente
Les matériaux plastiques comme le PVC (polychlorure de vinyle) ou l’éthylvinylacétate (EVA) ont depuis quelques années supplanté le verre comme contenant des solutés de perfusion. Chaque type de matériau a néanmoins ses avantages et ses inconvénients, et les contenants en verre gardent leur utilité.
EN PRATIQUE – LES CHAMBRES IMPLANTABLES
AU COMPTOIR : « L’infirmière a besoin d’une aiguille de Huber »
LES CHAMBRES IMPLANTABLES« L’infirmière n’a plus d’aiguille de Huber pour rincer la chambre implantable. Pouvez-vous lui avancer le nécessaire ? »
Votre réponse
« Bien sûr, voici un set de rinçage/héparinisation pour chambre implantable. Il contient une aiguille de Huber. »
La chambre implantable
Une chambre à cathéter implantable (CCI) comporte un cathéter totalement implanté, relié à un réservoir placé directement sous la peau, ce qui permet un accès répété sur une longue période. Son but est de transformer chaque injection intraveineuse en une simple injection sous-cutanée. La CCI est utilisée pour des perfusions, des transfusions, des prélèvements sanguins et des administrations médicamenteuses. Elle est mise en place par un chirurgien sous anesthésie locale en sous-cutané, le plus souvent à proximité de la clavicule pour un accès veineux.
Dans quels cas est-elle utilisée ?
Une chambre à cathéter implantable est utilisée lorsque la durée de traitement est longue, si le traitement nécessite la perfusion ou la transfusion de volumes importants, si les vaisseaux périphériques des patients sont endommagés ou encore si le pH ou l’osmolarité du médicament est élevé. Une CCI peut se garder 3 à 4 ans.
Des aiguilles très spéciales
– Il est impératif d’utiliser uniquement des aiguilles à biseau tangentiel, dites aiguilles de Huber, car l’emploi d’une aiguille classique endommagerait le septum (carottage). Elles sont de deux types.
-#gt; Type I : droites ou courbes, pour une injection ponctuelle.
-#gt; Type II : aiguille courbe munie d’un prolongateur, d’ailettes de fixation et d’un clamp, pour les perfusions de plusieurs jours (7 j au maximum, puis changer d’aiguille).
– Les aiguilles de 19 G sont réservées aux transfusions, les aiguilles 21 ou 22 G aux perfusions standard.
– La longueur varie de 15 à 25 mm selon la corpulence du patient et la profondeur du dispositif.
– Ne jamais délivrer une seringue de contenance inférieure à 10 ml car son utilisation pourrait, par sa pression élevée, dégrader la chambre.
Rinçage et héparinisation
– Avant et après toute injection ou prélèvement, rincer avec 10 ml de NaCl à 0,9 %.
– En fin et en début de traitement, la réalisation d’un verrou hépariné est recommandée : 1 ml d’héparine dans 9 ml de NaCl 0,9 % est injecté. Proposez les sets de pose, de remplissage et de rinçage/héparinisation.
POUR APPROFONDIR : Le cathéter long central extériorisé
Il s’agit d’un cathéter central en polyuréthane radio-opaque, existant à une ou plusieurs lumières, de 30 à 75-100 cm de long, non relié à une chambre, mais abouchant directement à la peau. Pour limiter le risque infectieux, le point de ponction cutané est séparé du point de ponction veineux par un trajet sous-cutané (tunnellisation).
Il est impératif d’assurer une barrière aseptique par un pansement protecteur transparent (les douches et bains sont impossibles), car les complications infectieuses sont plus importantes qu’avec une chambre à cathéter implantable.
Les indications sont les mêmes que pour une CCI ou lorsque celle-ci est contre-indiquée (métastases cutanées, zones préalablement irradiées…).
EN PRATIQUE – LES POMPES À PERFUSION
AU COMPTOIR : « J’ai peur que mon mari s’injecte trop de morphine »
« Le médecin a prescrit à mon mari de la morphine en perfusion grâce à une pompe programmable. Il peut déclencher lui-même une dose supplémentaire de morphine en cas de douleur, mais j’ai peur qu’il fasse un surdosage. »
Votre réponse
« La pompe est programmée en fonction de la prescription du médecin. Votre mari ne peut pas augmenter la fréquence des doses au-delà d’un certain seuil. Un traitement bien conduit n’entraîne ni surdosage, ni accoutumance. »
Pompe à perfusion
Une pompe à perfusion est un système automatisé de délivrance particulièrement adapté au traitement de la douleur, mais aussi à l’antibiothérapie, à la chimiothérapie, au traitement antiviral et fongique…
Elle permet l’injection parentérale à débit constant de substances médicamenteuses ou nutritives de volume important et à de gros débits (1 à 999 ml/h).
On distingue les pompes péristaltiques des pompes à cassette, différant par le mode de passage du produit : par tubulure écrasée ou étirée et par cassette (de 50 à 250 ml).
Il existe des pompes en poste fixe, dédiées aux patients alités et aux gros volumes, et des pompes portables permettant des traitements ambulatoires, notamment de la douleur.
Pompe à perfusion portable et PCA
L’analgésie contrôlée par le patient (patient controlled analgesia ou PCA) permet au malade de s’autoadministrer une dose d’antalgique (palier III) ou bolus en plus de la perfusion en continu de l’antalgique.
– Programmation
Le médecin sélectionne les paramètres : concentration, débit, autorisation de bolus, doses maximales, temps minimal entre 2 bolus… Le système est verrouillé (code ou clé) afin que personne ne modifie les paramètres ou ne prélève l’antalgique de la cassette. La possibilité de connaître l’historique de la perfusion est une aide pour ajuster au mieux le dosage de l’antalgique.
– Voies d’abord
Les voies veineuses, périphérique ou centrale, et sous-cutanée sont les plus utilisées.
– Délivrance à l’officine
-#gt; La mise à disposition du matériel comprend : la livraison, l’assistance technique auprès de l’infirmière, l’éducation du patient et l’astreinte.
-#gt; La notion d’astreinte 24 h/24 h et sept jours sur sept auprès du patient et de l’infirmière, ainsi que l’intervention au domicile en cas de panne impliquent le plus souvent de faire appel à une société prestataire de services (Locapharm, Orkyn, CERP…) qui se charge de la mise à disposition du matériel et des consommables (tubulures, seringues et sets de remplissage compris dans le forfait).
La tarification du matériel peut être faite par le pharmacien.
-#gt; A l’officine seront délivrés les médicaments et le petit matériel annexe.
-#gt; Cas de la morphine : la précision « perfusion par système actif » permet la délivrance de 28 jours au maximum de morphine dont on choisit une contenance adaptée au remplissage de cassette (préférer des ampoules de 5 à 10 ml de morphine sans conservateur).
L’AVIS DU SPÉCIALISTE
Marie-Noëlle Beaudlot, infirmière libérale qualifiée en soins palliatifs à Avignon
« Possédez un stock minimal de matériel »
Qu’attendez-vous des pharmaciens officinaux en ce qui concerne les soins palliatifs ?
Je regrette qu’ils ne nous appellent pas quand ils ont un doute sur la prescription. Je préférerais également qu’ils ne délivrent pas la totalité d’un traitement pour des patients en soins palliatifs : 5 à 6 jours de délivrance suffisent car le traitement est souvent réévalué. Les pharmaciens devraient aussi posséder un stock de base : porte-flacon, perfuseur simple, quelques cathéters parmi les plus courants ainsi que des prolongateurs et des robinets à 3 voies.
POUR APPROFONDIR : Les systèmes actifs de perfusion
Pompe et pousse-seringue sont des systèmes d’administration « actifs » : ils font appel à une source d’énergie extérieure pour fonctionner.
Le choix de l’appareil dépend de la nature du médicament et du volume à injecter.
Pompe et pousse-seringue correspondent à l’exigence de précision du débit souhaité et de sécurité d’administration des médicaments. Tous ces systèmes possèdent de nombreux dispositifs de verrouillage et d’alarme (détection de bulle d’air et de fin de flacon…). La prise en charge est assurée dans le cadre de traitements identiques aux diffuseurs portables (antibiothérapie continue chez les immunodéprimés, mucoviscidose, chimiothérapie, traitement de la douleur…).
COMMUNIQUEZ ! LA VOIE PARENTÉRALE
DES IDÉES DE VITRINES
Les clients sont souvent loin d’imaginer que leur pharmacien de quartier dispose de tout le matériel nécessaire aux soins infirmiers. Faites-leur savoir que du matériel de perfusion jusqu’aux pompes à morphine, vous êtes là pour leur fournir les médicaments mais aussi le matériel d’administration.
Réalisation
2 heures
Les fournitures
– Un plot de présentation
– Des seringues, aiguilles, compresses, cathéters, perfuseurs
– Une table de lit
– Deux pieds à perfusion, un panier et un flacon en verre type NaCl, des perfuseurs, des cathéters.
– 10/15 feuilles de papier A4 de couleur verte
Les slogans
– « Main dans la main avec votre pharmacien »
– « Tout pour les soins à domicile »
– « Médicaments et matériel médical sont disponibles à la pharmacie »
DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON – Tenir un répertoire du petit matériel
La connaissance du petit matériel est difficile pour de multiples raisons qui tiennent le plus fréquemment à de faibles rotations.
La délivrance d’une ordonnance peut facilement devenir un vrai casse-tête. Pour essayer de remédier à ces difficultés, tenir un répertoire du petit matériel est la meilleure des solutions.
Pour chaque matériel, il est possible de créer une fiche avec :
– le nom,
– le type (aiguille, perfuseur, poche…),
– une description voire une photo,
– le code CIP et le fournisseur (grossiste, direct…),
– l’endroit dans la pharmacie où il est détenu,
– son utilité,
– le nom du client ou des clients qui l’utilisent,
– le nom du membre de la pharmacie qui a créé la fiche,
– et enfin, si possible, des conseils de délivrance.
Parallèlement au nom du client, vous pouvez noter le matériel qui lui a été délivré.
Ce répertoire doit être tenu avec soin puisqu’il constitue un outil commun de connaissance.
LES MOTS POUR CONVAINCRE – Lorsque les traitements deviennent lourds
Nous sommes régulièrement au contact de la souffrance qui accompagne la maladie ou la fin de vie des clients ou de leurs proches. Quelle attitude doit-on adopter pour les aider à vivre un peu mieux ce moment douloureux et leur donner la volonté de se battre ? Empathie, gestuelle et écoute sont ici les mots clés.
L’empathie
L’empathie est la capacité à se mettre à la place d’autrui afin de comprendre ses sentiments. Autrement dit, l’empathie sous-entend que nous ayons conscience d’une distinction entre soi et autrui tout en partageant avec lui des sentiments, et donc que nous nous intéressons réellement à son sort.
L’empathie est une disposition innée que nous acquérons rapidement au cours de notre développement. Même un enfant très jeune sait déjà se mettre émotionnellement à la place d’un autre.
Dans tous les métiers de santé, cette capacité d’empathie, que nous avons plus ou moins fortement en nous, est indispensable.
Nous pouvons aussi la cultiver et surtout apprendre à la montrer. Parce que pour nos clients, c’est une preuve indéniable de l’intérêt que nous leur portons.
La gestuelle
N’avez-vous jamais entendu dire qu’une personne « écoute bien » ? En effet, il existe une gestuelle de l’empathie et vos interlocuteurs pressentent ainsi que vous avez de l’intérêt pour eux.
C’est ainsi que lorsque vous écoutez, le fait de vous tenir de biais, pour mieux entendre par votre oreille directrice, est une preuve de votre intérêt. Le geste de mettre l’index en travers de votre bouche est aussi un geste d’« écoute active » et de réflexion vis-à-vis de ce que l’on vous dit.
Les neurobiologistes s’accordent à dire que, contrairement à une opinion commune, le geste précède la pensée. Il suffit de faire l’expérience de sourire au téléphone pour constater que votre ton et votre discours changent pour devenir plus agréables.
Vos gestes conditionnent votre attitude avec autrui. La démonstration de votre empathie ne se limite pas à des gestes d’écoute. Elle peut se traduire également par des gestes de « compassion », comme celui de prendre la main ou de poser sa main sur le dos de celle de votre client, si celui-ci manifeste douleur ou souffrance, pour l’aider à retrouver son calme et lui faire comprendre que vous compatissez.
L’écoute
Ecouter rime avec entendre. Cette « entente » se manifeste généralement par un hochement inconscient de tête et/ou la répétition involontaire d’un « oui » ou de mots réflexes comme : « bien sûr », « évidemment », « je vous comprends »… Tous ces mots démontrent votre écoute auprès de votre interlocuteur et ont pour résultat de le rassurer.
Il suffit pour vous en convaincre de laisser, lors d’une conversation téléphonique, votre interlocuteur sans lui manifester votre présence durant
un certain temps : celui-ci réagira à coup sûr par un « Allô, vous m’entendez ? »…
Démontrer que vous avez bien entendu, c’est aussi poser la bonne question ou faire la bonne remarque au bon moment. Autrement dit être vigilant.
DOCUMENTEZ-VOUS
LIVRES
Les solutés de perfusion
Christophe Giraud, Dominique Adam, 1998, éditions Arnette
Dessins, schémas explicatifs, aspects pratiques, ce livre est une mine d’informations concrètes pour comprendre la perfusion : analyse précise des solutés avec leur composition, leurs indications et tous les matériaux utilisés pour la fabrication des contenants, rappel historique de la perfusion et notions indispensables de physiologie des compartiments liquidiens… Les matériels des voies d’abord ainsi que les systèmes d’administration y sont également abordés. Les chapitres sur la fabrication et les contrôles industriels sont plus éloignés de l’officinal, mais restent intéressants. Un ouvrage de référence indispensable.
FORMATION
Appareillages et matériels de traitement pour soins à domicile
Faculté de pharmacie René-Descartes, Paris-V – Tél. : 01 53 73 97 98
Ce diplôme universitaire propose 6 modules de 2 jours par mois chacun, de janvier à juin 2004. Les cours théoriques et les travaux pratiques traitent de l’ensemble de la prise en charge du maintien à domicile, de la programmation d’une pompe à la délivrance d’ordonnance sous forme de cas concrets en passant par la réglementation… Cathéter, tubulure, diffuseur, pompe, tous ces dispositifs accessibles en ville sont mis en oeuvre par les participants. Recommandé pour se lancer réellement dans le maintien à domicile.
Longueurs d’aiguilles
10 mm = 3/8 pouce = 3/8 »
12-13 mm = 1/2 pouce
16 mm = 5/8 pouce
23 mm = 15/16 pouce
25 mm = 1 pouce
30-32 mm = 1 1/4 pouce
38-40 mm = 1 1/2 pouce
50 mm = 2 pouces
La réhydratation par voie sous-cutanée
Dans le traitement des réhydratations du sujet âgé à domicile, la voie sous-cutanée (hypodermoclyse) est une alternative intéressante à la voie intraveineuse chez les patients au capital veineux altéré et lorsque la surveillance optimale de la perfusion intraveineuse n’est pas toujours possible à domicile. Un microperfuseur (22 à 25 G) est introduit en sous-cutané au niveau de la face externe des cuisses ou des faces latérales de l’abdomen ou du thorax. L’aiguille et le site d’injection sont changés tous les jours. Pouvant durer plusieurs semaines, cette réhydratation consiste le plus souvent en un apport de NaCl 0,9 % ou de sérum glucosé à 2,5 % (au maximum 1 l/24 h) avec adjonction de 4,5 g de NaCl par litre. Il est possible d’utiliser du sérum glucosé à 5 % avec ajout de 2 ou 4 g de NaCl par litre.
Les perfuseurs intégrés à la poche PVC
Véritable « prêt à l’emploi » au statut de médicament remboursé, la poche souple (NaCl isotonique ou glucose 5 %) et son perfuseur intégré (Macoperf) évite de réaliser la connexion du perfuseur au contenant. Les risques de contamination sont réduits, l’encombrement également. La présence d’un site
d’injection sur la poche permet d’ajouter un médicament.
Toutes les déshydratations n’ont pas la même origine
On entend par déshydratation un bilan négatif de l’eau dans l’organisme, intéressant le compartiment intracellulaire, extracellulaire ou les deux à la fois. La déshydratation hypertonique est due à une fuite d’eau hors des cellules. Elle peut être due à une fièvre sans compensation d’apport hydrique. Elle entraîne une hypernatrémie et une hyperosmolarité, et se manifeste par des troubles neurologiques. La déshydratation hypotonique est due à une perte de sodium avec perte d’eau proportionnelle. Elle peut être due à la prise de diurétiques thiazidiques et se traduit par une natrémie abaissée. Elle provoque des troubles hémodynamiques.
Pas de fausse empathie
L’empathie ne s’improvise pas et il est inutile de vouloir l’imiter. Vous passerez à coup sûr à côté de votre objectif et votre interlocuteur s’en apercevra rapidement, notamment à cause de certains mouvements parasites qui vous trahiront comme un regard vague ou une attitude trop nonchalante.
Montrer de l’intérêt à autrui passe par une propension naturelle à vouloir l’aider et le comprendre. Cela vous évitera de passer pour un tartuffe car vos attitudes d’écoute paraîtront comme évidentes et non mécaniques.
Il est aussi évident que vous ne pouvez pas démontrer d’intérêt envers autrui si vous êtes vous-même trop préoccupé par autre chose.
Des questions sur les tests de lecture et la validation de votre DPC ?
formation@lemoniteurdespharmacies.fr
Tél : 06 49 72 16 11
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