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LE GLAUCOME À ANGLE OUVERT
ANALYSE D’ORDONNANCE
M. G., diabétique, sous Xalacom, a un chalazion
RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE
Pour qui ?
M. G., 60 ans, patient habituel de la pharmacie.
Par quel médecin ?
L’ophtalmologiste qui le suit régulièrement pour son glaucome.
L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?
Oui, elle ne pose pas de problème particulier.
QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?
Que savez-vous du patient ?
M. G. est suivi pour un diabète et une hypercholestérolémie depuis plusieurs années. Il a débuté Xalatan il y a 2 ans suite au diagnostic d’un glaucome à angle ouvert (GAO).
Quel était le motif de consultation ?
Il s’agissait d’une visite de contrôle au cours de laquelle le médecin a détecté une augmentation de la pression intraoculaire (PIO) et une aggravation des modifications du champ visuel. M. G. a profité de cette consultation pour signaler qu’il était gêné par des brûlures oculaires et une sensation de sable dans les yeux.
Que lui a dit le médecin ?
Le médecin a éliminé un problème d’observance et M. G. a indiqué qu’il ne prenait aucun nouveau médicament (susceptible de faire augmenter la PIO). Le médecin a expliqué au patient qu’il était nécessaire de renforcer le traitement pour stopper l’évolution du glaucome et qu’il allait lui prescrire un nouveau collyre renfermant deux molécules différentes. Il a aussi expliqué que la sécheresse oculaire était un effet indésirable fréquent des collyres.
Vérification de l’historique patient
Les délivrances de Glucophage 1 000 mg (metformine), Elisor 20 mg (pravastatine) et Xalatan ou de leurs génériques sont régulières.
LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?
Que comporte la prescription ?
• Xalacom (latanoprost, timolol) : association d’un analogue de la prostaglandine F2 alpha (latanoprost), qui augmente l’écoulement de l’humeur aqueuse, et d’un bêtabloquant (timolol) qui réduit sa sécrétion. Indiqué pour réduire la PIO lorsque la réponse au traitement est insuffisante avec l’une des 2 molécules utilisée seule.
• Lacrifluid (carbomère 980) : polymère de haut poids moléculaire formant à la surface de l’œil un film mouillant et lubrifiant qui corrige temporairement le « ? syndrome de l’œil sec ».
Est-elle conforme aux référentiels ?
• Oui. Le traitement médicamenteux de première intention du glaucome chronique à angle ouvert est une monothérapie comportant un collyre analogue des prostaglandines le plus souvent ou un bêtabloquant (voir « Thérapeutique » p. 8). En cas d’échec de ce traitement, l’association de 2 collyres est une option.
• Afin de faciliter l’observance, les présentations telles que Xalacom (associant 2 principes actifs) sont privilégiées.
Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?
Non.
Y a-t-il des contre-indications pour ce patient ?
• Non, aucune pathologie particulière ne contre-indique l’emploi des collyres analogues des prostaglandines ni celui de suppléants lacrymaux.
• M. G. ne présente pas d’affections contre-indiquant les bêtabloquants (y compris par voie ophtalmique), notamment asthme, BPCO, hypotension artérielle, insuffisance cardiaque, bradycardie importante, maladie de Raynaud.
A noter toutefois chez ce patient diabétique que les bêtabloquants peuvent masquer les signes d’hypoglycémie.
Les posologies sont-elles cohérentes ?
Oui, Xalacom s’administre une fois par jour, à heure régulière. Lacrifluid peut être instillé 3 fois par jour selon la gêne.
Y a-t-il des interactions ?
• Les bêtabloquants en collyres présentent les mêmes interactions médicamenteuses que lorsqu’ils sont administrés par voie systémique (mais ils n’interfèrent pas avec la metformine ni la pravastatine).
• Aucune interaction n’est recensée avec les collyres analogues des prostaglandines.
Intervention pharmaceutique
M. G. vous explique qu’il a des difficultés à s’endormir en ce moment suite à des problèmes familiaux. Il a chez lui Donormyl mais n’a pas osé en prendre car la notice précise que le médicament est contre-indiqué en cas de glaucome.
Les médicaments à effet anticholinergique, dont les anti-H1 comme la doxylamine (Donormyl), sont contre-indiqués chez les patients ayant un angle iridocornéen étroit à risque de fermeture (risque de crise aiguë de glaucome par fermeture de l’angle). Les notices indiquent généralement « contre-indiqué en cas de glaucome aigu ». Ces médicaments ne sont pas contre-indiqués dans le GAO (réponse 1).
La prescription pose-t-elle un problème particulier ?
Il faut s’assurer que M. G. n’éprouve pas de difficultés à instiller lui-même le collyre.
Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?
Non.
QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?
Le patient a déjà l’habitude d’utiliser un collyre. En revanche, certaines précautions sont à connaître en cas d’instillation concomitante de plusieurs collyres : elles doivent être expliquées au patient.
Utilisation des collyres
• Vérifier que M. G. instille correctement le collyre (voir « Accompagner le patient » p. 14).
• Xalacom : comme Xalatan, il se conserve au réfrigérateur avant ouverture et à température inférieure à 25°C pendant 4 semaines après ouverture.
• Lacrifluid : les unidoses ne contenant pas de conservateur, elles doivent être jetées après instillation d’une goutte dans chaque œil.
• L’instillation de Lacrifluid se faisant à la demande, M. G. peut la pratiquer dans la journée à distance de Xalacom. Sinon, il doit respecter un délai d’au moins 5 minutes entre les 2 instillations. Par ailleurs, il peut être préférable de commencer par Xalacom (le traitement « majeur ») et de finir par Lacrifluid (dont la viscosité est plus importante qu’un collyre classique).
Quand commencer le traitement ?
M. G. peut commencer le soir même Xalacom à la place de Xalatan, une instillation le soir d’un collyre analogue des prostaglandines paraissant plus efficace pour baisser la PIO qu’une instillation le matin. En pratique, le moment de prise peut être modulé en fonction des contraintes et habitudes de vie pour éviter tout oubli. M. G. a l’habitude d’instiller son collyre le soir juste avant son repas, il peut continuer de la même façon avec Xalacom.
Que faire en cas d’oubli ?
Un oubli de quelques heures peut être rattrapé. Toutefois, un oubli ponctuel est sans conséquence. Pour éviter tout risque de surdosage, il est souvent conseillé de ne pas rattraper l’oubli et de reprendre le traitement normalement à l’heure habituelle sans modifier la posologie.
Le patient pourra-t-il juger de l’efficacité du traitement ?
Non. Dans 1 à 2 mois, l’ophtalmologiste évaluera l’efficacité du traitement en effectuant des mesures de la PIO, un examen du nerf optique et du champ visuel.
Quels sont les principaux effets indésirables ?
• Xalacom : M. G. n’est pas trop gêné pour l’instant par les effets indésirables locaux du latanoprost : assombrissement local de la peau, modification de la couleur de l’iris, allongement des cils… Le pharmacien doit avoir en mémoire les effets indésirables systémiques, rares mais potentiellement graves imputables aux bêtabloquants en collyre : bradycardie, hypotension, troubles du rythme voire insomnie ou dépression.
Le chlorure de benzalkonium (conservateur) est responsable à la longue d’une irritation chronique et d’une sécheresse oculaire.
• Lacrifluid : des sensations de picotements transitoires sont possibles après l’instillation.
Quels sont ceux gérables à l’officine ?
Comme pour Xalatan, après l’instillation de Xalacom, monsieur G. doit essuyer l’excédent de collyre pour éviter l’assombrissement de la peau des paupières. Insister sur le fait qu’il doit appuyer sur l’angle interne de l’œil pour éviter les effets indésirables systémiques.
Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?
Une gêne oculaire importante, l’apparition de signes généraux (troubles du sommeil…) doivent être signalés au médecin.
CONSEILS COMPLÉMENTAIRES
• M. G. doit signaler à l’ophtalmologiste tout nouveau traitement (certains peuvent augmenter la PIO).
• Il doit aussi renforcer sa surveillance glycémique et être vigilant.
• Le rassurer sur l’évolution de son glaucome : s’agissant d’une pathologie chronique, il est « normal » à un moment donné qu’elle évolue. La bithérapie va permettre de ralentir cette progression. Pour cela, l’observance est capitale.
INTERVENTION PHARMACEUTIQUE
Dix jours plus tard, M. G. vous présente une ordonnance de son médecin généraliste mentionnant Tobradex et Sterdex. Il vous explique qu’il a un chalazion sur la paupière gauche.
Les corticoïdes (en particulier ophtalmiques) exposent au risque d’apparition ou d’aggravation d’un glaucome par augmentation de la PIO. Ils ne sont pas contre-indiqués en cas de glaucome mais il est impératif d’alerter l’ophtalmologiste du type et de la durée de la corticothérapie pour qu’il puisse surveiller le patient et si besoin adapter le traitement (réponse 3). Pour limiter le nombre d’instillations, M. G. peut diminuer ou stopper celles de Lacrifluid durant le traitement du chalazion. Lui recommander de renforcer la surveillance de la glycémie (passage systémique des corticoïdes).
PATHOLOGIE
Le glaucome à angle ouvert en 5 questions
Le glaucome à angle ouvert (GAO) est une neuropathie optique évoluant de façon chronique et progressive. Elle associe une atrophie du nerf optique, une altération du champ visuel et le plus souvent une pression intraoculaire élevée.
1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?
• Le glaucome chronique à angle ouvert atteint souvent les deux yeux (sauf en cas de traumatisme oculaire ou de tumeur intraoculaire) de façon asymétrique.
• Il reste longtemps asymptomatique (environ 10 ans). Souvent, le diagnostic est fait lors d’une consultation de routine chez l’ophtalmologiste.
• Tardivement, c’est l’altération du champ visuel qui alerte le patient, avec la survenue de scotomes en périphérie du champ visuel. Ceux-ci, en confluant, finissent par occasionner une gêne fonctionnelle importante : difficulté pour situer les objets latéralisés, gêne à la marche… L’acuité visuelle centrale reste conservée jusqu’au stade tardif (vision « tubulaire »).
• Généralement, la vision des couleurs est conservée, sauf au stade avancé de la maladie.
2 QUELLES SONT LES ÉTIOLOGIES ?
• Les glaucomes peuvent être primaires (ou primitifs) si la cause n’est pas identifiée, ou secondaires à une pathologie ophtalmique ou systémique retentissant sur le nerf optique.
• Le glaucome à angle ouvert est le plus souvent primaire et à pression intraoculaire (PIO) élevée. A partir de l’âge de 40 ans, c’est le glaucome le plus fréquent dans les pays développés. S’il survient avant cet âge, on parle de forme juvénile. Le glaucome primaire à angle ouvert à pression normale est plus rare (15 à 40 % des glaucomes). Fréquent dans les populations asiatiques, il est aussi retrouvé chez des sujets de plus de 60 ans ayant un terrain vasculaire (HTA, diabète, migraine, maladie de Raynaud). Le glaucome pigmentaire est un type particulier de glaucome à angle ouvert au cours duquel des pigments de l’iris se détachent et vont obstruer le trabéculum.
• Les glaucomes peuvent être secondaires à un traumatisme oculaire accidentel ou chirurgical, à l’existence d’une tumeur intraoculaire ou à la prise de corticoïdes.
3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?
L’élévation de la pression intraoculaire, même si elle n’est pas toujours présente, est le premier facteur de risque. Les autres facteurs de risque sont les antécédents familiaux de glaucome (retrouvés dans 20 à 30 % des cas), l’âge supérieur à 40 ans, l’ethnie noire, la myopie, le diabète, l’hypertension et l’hypotension artérielles, la migraine, le tabagisme.
4 COMMENT SE FAIT LE DIAGNOSTIC ?
Un diagnostic précoce est essentiel afin de pouvoir traiter tôt et ralentir la progression de la maladie. Il repose sur la mise en évidence de trois types d’anomalies : une atrophie du nerf optique, une altération du champ visuel, le plus souvent associées à une hypertonie intraoculaire.
• La tonométrie consiste à mesurer la PIO en exerçant une pression sur la cornée au moyen d’un tonomètre, après anesthésie de la surface de l’œil par instillation de collyre anesthésique. La valeur moyenne de la PIO est établie à 15 ± 2,5 mmHg. L’hypertonie intraoculaire est définie par une pression supérieure à 21 mmHg (soit 2 écarts types au-dessus de la moyenne). Cependant, la pression intraoculaire est variable chez un même sujet et soumise à de nombreuses fluctuations en fonction de plusieurs facteurs : cycle circadien, pression artérielle, exercice physique, prise d’alcool ou de toxiques, épaisseur de la cornée… On interprète donc le résultat de l’examen en fonction du moment de la journée et de l’épaisseur cornéenne.
A savoir : certains patients ont une pression intraoculaire élevée sans que l’on puisse déceler d’anomalies papillaires.
• L’examen de la papille optique est effectué en même temps que le fond d’œil. Les lésions caractéristiques du glaucome sont l’élargissement de l’excavation de la papille (dépression physiologique observée au sein du disque optique) traduisant la mort des cellules du nerf optique, la diminution de l’épaisseur de l’anneau neurorétinien et les hémorragies de la papille. Certaines techniques d’imagerie de la tête du nerf optique, telles que la tomographie à cohérence optique, permettent une analyse automatisée de la papille.
• La périmétrie correspond à l’examen du champ visuel (étendue de l’espace embrassé par l’œil regardant droit devant lui et immobile). Elle permet de repérer les zones où existe un déficit visuel (scotome) et de suivre l’évolution des déficits.
• La gonioscopie permet d’examiner l’angle iridocornéen et de déterminer, grâce au degré d’ouverture de l’angle, le type de glaucome (à angle ouvert ou fermé).
5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?
En l’absence de traitement, le glaucome à angle ouvert évolue lentement vers une dégradation irréversible du champ visuel, qui se réduit peu à peu à un croissant temporal de perception de la lumière et à un îlot central de vision. L’acuité visuelle centrale diminue ensuite rapidement, jusqu’à la cécité.
Le traitement permet de faire baisser la pression intraoculaire, de stabiliser les lésions et de retarder le retentissement sur la fonction visuelle. Mais la neuropathie optique glaucomateuse ne doit jamais être considérée comme guérie et un suivi est indispensable.
THÉRAPEUTIQUE
Comment traiter le GAO ?
Le traitement du glaucome chronique à angle ouvert est centré sur l’abaissement de la pression intraoculaire, seul facteur de risque sur lequel il est possible d’agir. Collyres, laser et chirurgie s’emploient séparément, successivement ou de façon combinée.
STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE
L’objectif est de stopper ou ralentir la destruction des fibres du nerf optique et la diminution du champ visuel, tout en préservant la qualité de vie du patient. Cet objectif est atteint en abaissant la pression intraoculaire (PIO) jusqu’à une valeur cible, même chez les patients ayant une PIO normale. La correction des facteurs vasculaires associés est nécessaire (diabète, hyper– ou hypotension, phénomènes de Raynaud, migraine…).
Détermination de la pression cible
• Propre à chaque patient, la pression cible correspond, en théorie, à la valeur de la PIO pour laquelle le glaucome ne progresse pas. En pratique, le glaucome étant une affection au long cours, la PIO cible doit être ajustée au cours du temps (la PIO évolue avec l’âge, la survenue de facteurs de risque vasculaires…), d’où la nécessité d’une surveillance régulière à vie.
• De manière générale, plus la PIO de départ est élevée ou plus l’atteinte est importante, plus la baisse de la PIO par le traitement doit être importante.
Traitement médicamenteux
Le traitement de premier choix est médicamenteux, par voie locale, en recourant à un collyre. Quatre principales classes de collyres hypotonisants sont utilisées : les analogues de prostaglandines, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique et les agonistes alpha-2-adrénergiques. Les myotiques parasympathomimétiques (pilocarpine) sont de moins en moins utilisés dans le traitement du glaucome à angle ouvert.
Monothérapie en première intention
• Les analogues des prostaglandines ou les bêtabloquants sont les deux options thérapeutiques possibles en première intention.
• A l’heure actuelle, les analogues des prostaglandines représentent la classe thérapeutique la plus fréquemment prescrite du fait notamment de leur grande efficacité et de l’absence de risque d’effets indésirables systémiques graves.
• Les bêtabloquants ont longtemps constitué le traitement de première ligne, mais ils exposent à des contre-indications et induisent les mêmes effets indésirables et risques d’interactions que les bêtabloquants par voie systémique. Des formulations à libération prolongée et des formes galéniques sans conservateur font que cette classe thérapeutique garde une place importante dans la prise en charge du glaucome.
• Le choix tient compte des éventuelles contre-indications, de la tolérance, et se porte préférentiellement sur les collyres nécessitant le moins d’instillations (pour favoriser l’observance). Les présentations sans conservateur sont également privilégiées : unidoses ou flacons multidoses longue conservation (type Abak ou Comod) disposant d’un système de filtration du conservateur (voir « Point de vue » p. 12).
• En cas de contre-indication à ces traitements, le choix se porte sur un inhibiteur de l’anhydrase carbonique (brinzolamide, dorzolamide) ou un agoniste alpha-2-adrénergique (brimonidine). L’efficacité de ces molécules est moindre par rapport aux molécules précédentes.
Suivi
Il se fait à intervalles réguliers et rapprochés (quelques jours à quelques semaines) tant que la PIO cible n’est pas atteinte et/ou que l’altération du nerf optique progresse. Une fois la maladie stabilisée, une surveillance tous les 6 mois peut être suffisante.
En cas d’échec
• Tout échec fait rechercher et si besoin corriger un problème d’adhésion au traitement. Selon le cas, un changement de classe de médicament peut être envisagé ou, le plus souvent, une bithérapie voire une trithérapie est proposée sachant que toutes les combinaisons sont possibles. Les collyres en association améliorent l’observance en diminuant le nombre d’instillations et en supprimant le délai d’attente de 5 minutes à respecter entre chaque instillation.
• L’acétazolamide per os (Diamox) est indiqué sur une courte période, dans l’attente d’un geste chirurgical, en cas d’échec du traitement topique. Ses effets indésirables fréquents limitent son utilisation (acidose métabolique, hypokaliémie, lithiase rénale).
Traitements non médicamenteux
• La chirurgie est réservée aux échecs du traitement médical (intolérance, allergie…). Elle est indispensable dans les formes sévères ou évoluées de glaucome.
• La trabéculoplastie au laser est une autre alternative thérapeutique à considérer dans certains cas : permettant d’abaisser la PIO de quelques millimètres, elle est discutée en complément d’un traitement local ou en cas de mauvaise tolérance locale ou de mauvaise observance.
TRAITEMENT
Collyres
Analogues des prostaglandines
Molécules : bimatoprost, latanoprost, tafluprost et travoprost sont les molécules les plus efficaces en termes de baisse de la pression intraoculaire diurne et nocturne. Une seule instillation par jour est nécessaire, le soir de préférence.
• Les effets indésirables locaux sont fréquents : irritation à l’instillation, hyperhémie conjonctivale (s’atténuant généralement après quelques jours ou semaines de traitement), assombrissement de l’iris et des paupières, augmentation de la longueur des cils, parfois de manière gênante. Ces changements peuvent être définitifs et entraîner des différences d’apparence entre les yeux si un seul œil est traité.
Il existe par ailleurs un risque faible de réactivation du virus herpétique (kératite herpétique).
Les effets indésirables systémiques sont peu fréquents à rares (céphalées, hypotension voire aggravation d’un asthme préexistant).
Bêtabloquants
Molécules : bétaxolol, cartéolol, lévobunolol, métipranolol, timolol.
Le cartéolol possède une activité sympathomimétique intrinsèque, ce qui induirait une moindre action bradycardisante. Le bétaxolol, molécule bêta-1-sélective, diminue le risque de complications, notamment bronchopulmonaires, lié au blocage des récepteurs bêta-2 sans le supprimer complètement (la cardiosélectivité, dose-dépendante, disparaît aux fortes concentrations). L’efficacité est globalement la même d’une molécule à l’autre, un peu plus faible pour le bétaxolol (cardiosélectif). L’action des bêtabloquants semble diminuer avec le temps (phénomène d’échappement).
Deux instillations par jour sont nécessaires, sauf pour les formes retard (une administration quotidienne).
• Effets indésirables. Tous peuvent entraîner les effets indésirables classiquement observés par voie systémique : troubles cardiaques (insuffisance cardiaque, bradycardie..), bronchospasme, exacerbation d’un phénomène de Raynaud, troubles digestifs (dont des diarrhées), fatigue, troubles du sommeil (cauchemars…), troubles de l’érection, confusion… Les bêtabloquants peuvent masquer certains signes de l’hypoglycémie chez le patient diabétique, notamment chez les patients sous insuline ou traitements insulinosécréteurs (sulfamides, glinides). Ils diminuent les réactions cardiovasculaires de compensation en cas de réaction allergique. Le traitement ne doit jamais être interrompu brusquement, en particulier chez les patients angineux (risque de troubles du rythme cardiaque graves). La posologie est diminuée progressivement sur 1 à 2 semaines.
Les effets indésirables locaux sont minimes par rapport aux prostaglandines (rougeur, sécheresse oculaire).
• Interactions. Association déconseillée avec l’amiodarone, les inhibiteurs calciques bradycardisants (diltiazem, vérapamil), les bêtabloquants par voie générale : risque de troubles de la conduction cardiaque ou de bradycardie excessive.
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
Molécules : brinzolamide, dorzolamide : ce sont des dérivés sulfamidés. La posologie est de une instillation 2 ou 3 fois par jour.
• Effets indésirables. Ils sont essentiellement locaux (vision trouble, irritations oculaires, kératites), sensation de goût amer après l’instillation. En cas de passage systémique, ils exposent au même risque d’effets indésirables que l’acétazolamide. Rarement : réactions d’hypersensibilité telles que le syndrome de Stevens-Johnson.
Agonistes alpha-2 adrénergiques
Molécules : apraclonidine, brimonidine.
• La brimonidine est une molécule hautement sélective des récepteurs alpha-2-adrénergiques, d’où peu d’effets secondaires liés à la stimulation des récepteurs alpha-1 (mydriase, vasoconstriction, rétraction de la paupière). Elle s’administre à raison de 2 instillations par jour.
• Du fait d’un échappement thérapeutique survenant rapidement, l’apraclonidine est utilisée en cures courtes, en association à un autre collyre antiglaucomateux, pour contrôler la pression intraoculaire avant un geste chirurgical.
• Effets indésirables. Les troubles oculaires sont très fréquents (hyperhémie, brûlures, picotements, sécheresse oculaire). Des réactions allergiques oculaires, survenant souvent plusieurs mois après le début du traitement, ont été rapportées. Les effets indésirables systémiques les plus fréquents sont une sécheresse buccale, une fatigue, une somnolence, des céphalées. La prudence s’impose en cas d’utilisation de la brimonidine chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire sévère ou instable (l’apraclonidine est contre-indiquée chez ces patients).
• Interactions. Risque d’addition d’effets hypotenseurs (avec les antihypertenseurs) ou sédatifs (alcool, opiacés, anxiolytiques, hypnotiques…)
Pilocarpine
La pilocarpine (Isopto-pilocarpine, Pilo 2 %) n’est plus utilisée que dans certaines situations : glaucome chronique à angle ouvert survenant chez le patient aphaque, crise aiguë de fermeture de l’angle (après réduction de la PIO), préparation avant réalisation d’une iridotomie. Les effets indésirables sont fréquents : myosis, troubles visuels, baisse de vision nocturne, larmoiement réflexe, spasme d’accommodation…
Des effets secondaires généraux sont possibles en cas de traitement au long cours : fatigue, faiblesse, sueurs, bronchospasme, hypotension artérielle…
Voie générale
L’acétazolamide (Diamox), dérivé sulfamidé, est un inhibiteur de l’anhydrase carbonique. Il est indiqué sur de courtes périodes uniquement en attente d’un geste chirurgical (1 à 2 voire 4 comprimés par jour). La voie intraveineuse est utilisée pour faire baisser rapidement une PIO très élevée (forme aiguë de glaucome par fermeture de l’angle…).
• Effets indésirables. Ce sont essentiellement des troubles neuropsychiques, digestifs, hydroélectrolytiques (notamment hypokaliémie à l’origine de paresthésies des extrémités et d’une faiblesse musculaire), rénaux (calculs voire insuffisance rénale), des perturbations du métabolisme glucidique (risque de déséquilibre d’un diabète). Des réactions graves d’hypersensibilité peuvent survenir (rashs cutanés, agranulocytose…).
• Interactions. La prudence s’impose en cas d’association à des traitements hypokaliémiants (corticoïdes…) ou pouvant induire des torsades de pointes.
Laser
• La trabéculoplastie au laser consiste à réaliser au niveau du trabéculum plusieurs points de photocoagulation pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse. L’intervention est réalisée en ambulatoire. Le traitement médical antiglaucomateux est maintenu – voire renforcé dans les jours suivant l’intervention – et n’est diminué que progressivement en fonction de la valeur pressionnelle obtenue. L’efficacité de cette technique reste limitée dans le temps.
• L’iridotomie au laser, indiquée notamment dans le glaucome par fermeture de l’angle, consiste à intervenir au niveau de l’iris pour faciliter la circulation de l’humeur aqueuse vers le trabéculum.
Chirurgie
La trabéculectomie et la sclérectomie profonde sont réalisées au bloc opératoire sous anesthésie locorégionale ou générale. La sclérectomie profonde est une technique plus récente qui limite les complications précoces de la chirurgie classique (saignements, hypotonie ou hypertonie…). Le taux de succès de ces opérations est de 90 % à deux ans. A distance du traitement chirurgical, l’apparition d’une cataracte doit être dépistée.
Perspectives thérapeutiques
• Un nouvel analogue de la prostaglandine F2 alpha, donneur d’oxyde nitrique, est en cours d’étude (programme de phase 3).
• La détection de nouvelles chimiokines et de récepteurs impliqués dans la régulation du fonctionnement du trabéculum ouvre de nouvelles perspectives de recherche.
ACCOMPAGNER LE PATIENT
Pascale, 41 ans, employée agricole
« Il y a six ans, à l’occasion d’un contrôle de ma vue, l’ophtalmologiste a détecté une tension limite dans mes yeux. Il a décidé de me prescrire un collyre car dans ma famille il y a de nombreux cas de glaucome. Mon frère est dans le même cas que moi mais, pour l’instant, il ne prend pas de traitement, on le surveille seulement. Je supporte bien le traitement prescrit et j’essaie de m’y tenir car je sais que c’est important pour préserver ma vue. Mais c’est vrai que mettre un collyre matin et soir, tous les jours, c’est contraignant. J’ai beau avoir posé le flacon sur ma table de nuit, j’oublie quelquefois… »
LE GLAUCOME VU PAR LE PATIENT
Impact psychologique
• Comme pour toutes les maladies chroniques, l’annonce d’un glaucome soulève des questions et des angoisses : modification de ses habitudes de vie, appréhension de la baisse de la vision, de la nécessité d’un traitement chirurgical, angoisse d’être considéré comme une personne handicapée
• Au long cours, les collyres peuvent entraîner une irritation locale importante (gonflement des paupières, rougeur…), parfois une gêne esthétique.
Impact sur le quotidien
• Le glaucome retentit essentiellement sur le champ visuel en gênant la vision sur le côté. La vision centrale est longtemps conservée mais, à un stade avancé, le handicap peut être important, rendant le patient très dépendant : conduite automobile, maladresses, chutes… Seules les formes évoluées contraignent à des adaptations de l’activité professionnelle.
• La prise du traitement, quotidiennement, à heures régulières, impose de la rigueur pour éviter les oublis.
À DIRE AU PATIENT
A propos de la pathologie
• Comme toute pathologie chronique, le glaucome implique un suivi et le plus souvent un traitement médicamenteux à vie. Une fois le glaucome stabilisé, la surveillance est au moins bisannuelle.
• Proscrire le tabac et une consommation excessive d’alcool car ils provoquent des atteintes du nerf optique. Modérer la consommation de café car il augmente de façon transitoire la PIO. L’activité physique tend à faire diminuer la PIO. Seuls les sports pouvant entraîner une élévation de la pression au niveau de l’œil sont contre-indiqués : plongée sous-marine, alpinisme à très haute altitude, certaines postures de yoga…
• Certains traitements augmentent la PIO chez les glaucomateux et les patients à risque de glaucome (ils sont à signaler à l’ophtalmologiste) : corticoïdes, quelle que soit la voie d’administration (collyres, per os, nasale, cutanée…), certains antidépresseurs (IRS type fluoxétine, venlafaxine, duloxétine, milnacipran…)…
• Demander au patient de quel type de glaucome il est atteint.
Tous les traitements susceptibles de dilater la pupille (atropiniques, sympathomimétiques alpha) sont contre-indiqués chez les sujets ayant une fermeture de l’angle (ou à risque d’en développer) : phényléphrine (néosynéphrine), éphédrine, anticholinergiques, anti-H1, phénothiazines, bronchodilatateurs…
A propos du traitement
• Instillation : se laver les mains, instiller une goutte en regardant vers le haut et en tirant la paupière inférieure vers le bas (sans toucher l’œil ni la paupière avec l’embout du collyre). Fermer l’œil et appuyer sur la racine du nez le plus longtemps possible pour limiter la dissémination systémique. Pour mieux sentir la goutte, le collyre peut être placé au réfrigérateur. Si besoin, l’administration peut être facilitée par un applicateur de collyres (gamme Opticare).
• Il est impératif de respecter un intervalle de 5 minutes entre l’instillation de deux collyres pour garantir l’efficacité des traitements. Si un collyre à libération prolongée est prescrit, il est logique de terminer par lui. De même en cas de prescription d’un gel ophtalmique ou d’un collyre visqueux.
• Rythmes d’administration et posologies : les analogues des prostaglandines sont plus efficaces instillés le soir, les bêtabloquants à libération prolongée, le matin. Toutefois, c’est l’observance qui prime et le moment de prise peut être modifié pour induire le moins de contraintes. Inutile d’instiller plus d’une goutte de collyre, l’œil ne pouvant pas « absorber » plus d’une goutte.
• Un oubli de quelques heures peut être rattrapé. Pour éviter tout surdosage, si le patient ne se souvient plus avoir mis le collyre, mieux vaut « sauter » la prise que de l’administrer deux fois.
• Effets indésirables : sous analogues des prostaglandines, essuyer l’excès de collyre pour éviter un assombrissement de la paupière. Avertir du risque d’allongement des cils, d’une augmentation de la pigmentation de l’iris. Avoir en mémoire les effets indésirables systémiques des bêtabloquants (fatigue, troubles du sommeil, hypotension…). Signaler au médecin les effets indésirables locaux (brûlures, picotements, gonflement des paupières…) ne cédant pas. Les conservateurs (notamment le chlorure de benzalkonium) finissent par altérer le film lacrymal et sont responsables d’irritations et de sécheresse oculaire (voir « Point de vue » p. 12). Lorsque c’est possible il faut préférer des unidoses ou des systèmes filtrants (Abak, Comod).
• Conservation : noter la date d’ouverture sur le flacon et respecter les dates limites d’utilisation. Certains collyres se conservent au réfrigérateur avant ouverture (voir tableau p. 13). Concernant les unidoses, une seule peut traiter les deux yeux, mais elle doit ensuite être jetée.
• Observance : pour vérifier la bonne adhésion au traitement, poser des questions ouvertes incitant le patient à parler des difficultés rencontrées (« N’est-ce pas un traitement trop contraignant ? ») plutôt que des questions fermées (« Mettez-vous bien votre collyre tous les jours ? »).
Recommander au patient de se simplifier la tâche au maximum en associant l’instillation du collyre à un geste quotidien (brossage des dents…).
• Le bon équilibre d’un diabète et de la tension artérielle est essentiel. Une pression artérielle diastolique trop faible peut nuire à la bonne perfusion du nerf optique.
• Port des lentilles : au long cours, les collyres induisent souvent une sécheresse oculaire pouvant rendre le port des lentilles inconfortable. Pour éviter d’endommager les lentilles souples, les retirer avant l’instillation et les remettre 15 minutes après. Les lentilles rigides ne posent pas de problème.
Prévention
Inciter les patients ayant des antécédents familiaux de glaucome à consulter un ophtalmologiste dès l’âge de 40 ans (voir même avant). Les patients ayant des facteurs de risque (diabète, HTA, myopie, traitement par corticoïde au long cours…) doivent également bénéficier d’un suivi.
Délivreriez-vous ces ordonnances ?
ORDONNANCE 1 : NON. Il ne faut pas délivrer Cartéol LP 1 % car les bêtabloquants peuvent induire un bronchospasme, ce qui les contre-indique chez les patients asthmatiques (même si ce risque est plus faible avec un collyre que lors d’une administration systémique). Il faut contacter le médecin pour réévaluer la prescription en fonction de ces données.
ORDONNANCE 2 : OUI. Le collyre et l’antidépresseur peuvent être délivrés mais la patiente doit alerter son ophtalmologiste de la mise en route du traitement par Effexor LP. En effet, les antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (dont la venlafaxine, Effexor LP), les antidépresseurs dits sélectifs de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, citalopram, paroxétine…) ainsi que les corticoïdes (quelle que soit la voie d’administration) exposent à une augmentation de la pression intraoculaire.
MÉMO-DÉLIVRANCE
CONCERNANT LA PATHOLOGIE
Le patient sait-il de quel type de glaucome il est atteint ?
Seul le glaucome par fermeture de l’angle et le risque de glaucome par fermeture de l’angle (angle iridocornéen étroit) contre-indiquent certains médicaments : anticholinergique, anti-H1, pseudo-éphédrine…
Consulte-t-il régulièrement son ophtalmologiste ?
• Le glaucome est une neuropathie chronique qui nécessite un suivi et le plus souvent un traitement à vie.
• Une fois la pathologie stabilisée, une surveillance tous les 6 mois est suffisante.
A-t-il une bonne hygiène de vie ?
• Eviter le tabac et la consommation excessive d’alcool compte tenu de leur toxicité pour le nerf optique.
• Le contrôle des facteurs vasculaires associés (diabète, HTA…), d’une migraine, d’un syndrome de Raynaud est important.
CONCERNANT LES COLLYRES
Le patient sait-il que certains effets indésirables peuvent survenir ?
• Analogues des prostaglandines : allongement des cils, augmentation de la pigmentation de l’iris, assombrissement des paupières, irritations à l’instillation. L’hyperhémie conjonctivale s’atténue souvent après quelques jours ou semaines.
• Bêtabloquants : les collyres exposent aux mêmes contre-indications et effets indésirables que les bêtabloquants par voie systémique (troubles du sommeil, hypotension, aggravation d’un asthme…).
• Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : rares réactions d’hypersensibilité (dérivés sulfamidés).
• Agonistes alpha-2-adrénergiques : irritations oculaires fréquentes.
• Liés au conservateur : sécheresse lacrymale et irritations.
Connaît-il les modalités d’administration ?
• Quand : de préférence le soir pour les analogues des prostaglandines, le matin pour les bêtabloquants à libération prolongée.
• Comment : après l’administration, fermer l’œil et appuyer sur la racine du nez le plus longtemps possible pour limiter la dissémination systémique. Essuyer l’excédent de collyre ayant coulé sur la paupière (analogues des prostaglandines). Respecter un intervalle de 5 minutes entre chaque collyre. Finir par celui à libération prolongée ou par le plus visqueux. Selon le cas, retirer les lentilles et les remettre 15 minutes après l’instillation.
• Astuces : mettre le flacon au réfrigérateur pour mieux sentir la goutte ou recourir à un applicateur de collyre (Opticare…). Associer l’instillation du collyre à un geste quotidien (brossage des dents…) car une bonne observance est capitale.
Quels autres traitements prend-il en parallèle ?
Le patient doit notamment signaler à son ophtalmologiste la prise de corticoïdes (quelle que soit la voie d’administration, mais surtout la voie ophtalmique) car ceux-ci peuvent augmenter la pression intraoculaire.
LE CAS : M. G., 60 ans, est suivi pour un diabète, une hypercholestérolémie et un glaucome à angle ouvert chronique. Son traitement habituel comporte Glucophage, Elisor et Xalatan. M. G. vous présente aujourd’hui une nouvelle prescription de l’ophtalmologiste.
Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?
Contactez-nous :
Qu’en pensez-vous
M. G. peut-il prendre Donormyl sans risque ?
1) Oui
2) Non
Dix jours plus tard, M. G. vous présente une ordonnance de son médecin généraliste mentionnant Tobradex et Sterdex.
Qu’en pensez-vous
L’ordonnance pose-t-elle problème ?
1) Non, pas particulièrement
2) Oui, il y a une interaction entre Sterdex et Xalacom
3) Le traitement peut être délivré mais il faut signaler la prise de Sterdex à l’ophtalmologiste
EN CHIFFRES
• Les glaucomes sont la deuxième cause de cécité dans les pays développés après la dégénérescence maculaire liée à l’âge.
• Prévalence : 2 % de la population caucasienne de plus de 40 ans, soit un peu moins de 1 million de personnes en France.
• La moitié des sujets atteints n’est pas diagnostiquée.
• Le glaucome à angle ouvert est la forme la plus fréquente de glaucome en Occident (65 à 90 % des cas).
SCOTOME
Lacune fixe dans une partie, au centre ou à la périphérie, du champ visuel.
SCLÈRE
Tunique protectrice externe de l’œil.
Physiopathologie des glaucomes
• A l’état normal, l’humeur aqueuse, produite par les corps ciliaires, passe à travers la pupille puis s’évacue via le trabéculum (qui joue le rôle de filtre) puis le canal de Schlemm vers la circulation veineuse. Une petite quantité d’humeur aqueuse s’évacue aussi via la sclère : c’est la voie uvéosclérale. Tout obstacle à l’évacuation de l’humeur aqueuse induit une augmentation de la pression intraoculaire.
• Tous les glaucomes ont en commun l’existence d’une neuropathie localisée au niveau de la papille optique, où se réunissent les fibres visuelles rétiniennes.
• Dans le glaucome chronique à angle ouvert, l’ouverture de l’angle entre l’iris et la cornée est normale. La neuropathie peut être d’origine mécanique ou vasculaire.
– Origine mécanique : la dégénérescence progressive du trabéculum empêche l’écoulement normal de l’humeur aqueuse, ce qui entraîne une hypertonie oculaire. Cette dernière, en comprimant la tête du nerf optique (papille), provoque la destruction progressive des fibres optiques.
– Origine vasculaire : il n’y a pas d’hypertonie oculaire mais une insuffisance circulatoire existe au niveau des capillaires sanguins de la tête du nerf optique conduisant à la destruction des fibres visuelles. Ceci explique l’existence de glaucome à pression normale.
• Dans le glaucome à angle fermé, la racine de l’iris vient s’appliquer contre le trabéculum et bloque l’évacuation de l’humeur aqueuse ce qui provoque l’élévation de la pression intraoculaire.
Autres types de glaucome
Le glaucome à angle fermé peut être primaire ou secondaire (traumatisme chirurgical, tumeur intraoculaire…). Les facteurs de risque sont l’âge supérieur à 50 ans, le sexe féminin, l’hypermétropie, la présence d’un gros cristallin, d’une cataracte, la prise de médicaments induisant une dilatation de la pupille : psychotropes, certains antidiarrhéiques, antihistaminiques (antitussifs, antiallergiques), anticholinergiques (antidépresseurs tricycliques, certains antispasmodiques et antiparkinsoniens…). Lorsque la fermeture de l’angle survient de façon aiguë, le sujet présente une baisse rapide de l’acuité visuelle, des douleurs oculaires violentes avec nausées, vomissements et une rougeur oculaire. C’est une urgence ophtalmologique.
Le glaucome congénital (rare) survient chez l’enfant avant trois ans. Les deux yeux sont souvent atteints, à des degrés variables. On observe une augmentation du volume de l’œil avec un larmoiement.
Le glaucome cortisonique fait partie des glaucomes secondaires d’origine iatrogène. Les corticoïdes agissent au niveau trabéculaire, entraînant un œdème obstructif. L’administration locale est la plus iatrogène. La corticothérapie générale est plus rarement et plus tardivement responsable d’une hyperpression intraoculaire (après plusieurs mois de traitement). Cette hyperpression intraoculaire est parfois irréversible (selon la durée de la corticothérapie).
CE QUI A CHANGÉ
APPARU
Saflutan (tafluprost) en 2012 : cet analogue des prostaglandines présenté en collyre unidose (sans conservateur) est non remboursé à ce jour.
DISPARU
• Propine (dipivéfrine, agoniste alpha-adrénergique non sélectif) en mai 2009 (AMM abrogée par l’Afssaps en août 2011).
• Carpilo (pilocarpine et cartéolol) et Pilobloq (pilocarpine et timolol) respectivement en 2010 et 2011, la pilocarpine étant de moins en moins utilisée dans le glaucome à angle ouvert du fait de ses effets indésirables. §
HYPERHÉMIE CONJONCTIVALE
Œil rouge.
VIGILANCE !!!
Certaines contre-indications des traitements antiglaucomateux sont à connaître.
Bêtabloquants : insuffisance cardiaque, bradycardie importante, choc cardiogénique, blocs auriculoventriculaires de haut degré non contrôlés, arythmie. Pour tous, sauf bétaxolol (cardiosélectif) : asthme, BPCO, maladie de Raynaud, hypotension artérielle, angor de Prinzmetal.
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique : insuffisance rénale sévère, acidose hyperchlorémique, hypersensibilité aux sulfamides.
Apraclonidine : antécédents de pathologie cardiovasculaire sévère ou instable et non contrôlée (incluant HTA sévère non contrôlée).
Pilocarpine : affections pour lesquels un myosis doit être évité (uvéite antérieure).
Acétazolamide : insuffisance hépatique, rénale ou surrénale sévère, hypersensibilité aux sulfamides, antécédents de colique néphrétique.
APHAQUE
Œil sans cristallin.
IRIDOTOMIE AU LASER
Incision au laser de l’iris.
Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle
Il s’agit d’une urgence thérapeutique car une cécité définitive peut survenir en quelques heures du fait de l’importance de l’hypertension oculaire. Le traitement repose sur l’acétazolamide par voie intraveineuse (Diamox). Si la PIO ne baisse pas suffisamment, des agents hyperosmotiques (mannitol, glycérol) sont utilisés en l’absence de contre-indications (insuffisance cardiaque, rénale…). Parallèlement, un traitement local est administré (bêtabloquant en collyre…). Une fois que la PIO a diminué, l’instillation de pilocarpine permet de rouvrir l’angle iridocornéen. Une iridotomie au laser ou un geste chirurgical est réalisé au plus vite pour prévenir les récidives. Le glaucome à angle ouvert n’occasionne pas de crise aiguë.
MYOSIS
Diminution du diamètre de la pupille par contraction de l’iris.
DISPERSION PIGMENTAIRE
Dépôts de pigments provenant de l’iris au niveau de l’angle iridocornéen.
PSEUDO-EXFOLIATION CAPSULAIRE
Syndrome caractérisé par une accumulation de dépôts fibrillaires.
POINT DE VUE Dr Jean Maalouf, service d’ophtalmologie, CHU de Nancy« L’idéal serait de pouvoir s’affranchir des conservateurs »
Quels sont les effets des conservateurs au long cours ?
Outre des réactions locales (sécheresse oculaire, irritation chronique du fait d’une modification du film lacrymal), les conservateurs, dont le chlorure de benzalkonium, sont aussi irritants pour la conjonctive qui finit par s’épaissir et devient inflammatoire, ce qui peut compromettre l’efficacité d’une chirurgie filtrante ultérieure (trabéculectomie ou sclérectomie). Malgré cela, l’efficacité des collyres (dont les prostaglandines) est telle que la Société européenne du glaucome recommande de les utiliser en première intention, en monothérapie. L’idéal serait de pouvoir s’affranchir des conservateurs, ce qui est le cas pour certains collyres bêtabloquants. Concernant les prostaglandines, certaines présentations ne contiennent plus désormais de chlorure de benzalkonium mais du polyquaternium (Polyquad)*, un autre conservateur qui serait moins nocif.
Faut-il prendre en charge systématiquement une hypertonie oculaire ?
On sait que traiter tôt une hypertonie oculaire est bénéfique et peut éviter l’évolution vers un glaucome. Le problème est que pour être efficace, le traitement antiglaucomateux doit être poursuivi à vie. Il est donc recommandé de traiter uniquement les patients ayant des facteurs de risque supplémentaire de glaucome : antécédents familiaux de premier degré (père ou mère), âge (plus de 50 ans), myopie, patients ayant des problèmes cardiaques importants (pouvant entraîner une hypoperfusion au niveau du nerf optique), patients à la peau noire, et certains tableaux particuliers (dispersion pigmentaire, pseudo-exfoliation capsulaire…).
* NdlR : Travatan et Duotrav (Alcon) ne renferment plus depuis 2011 de chlorure de benzalkonium mais du Polyquad. Saflutan en unidoses ne contient pas de conservateur.
QUESTION DE PATIENTS « Est ce que je n’aurai plus à mettre de gouttes si je me fais opérer ? »
L’intervention chirurgicale permet parfois de se passer des collyres mais il existe des cas où elle n’est pas suffisante pour faire baisser la pression intraoculaire : un traitement médicamenteux par collyre doit alors être poursuivi.
QUESTION DE PATIENTS « Certains compléments alimentaires peuvent-ils être utiles ? »
Des études suggèrent que les oméga-3 pourraient avoir un intérêt dans la protection neuronale (donc pourraient être utiles dans le glaucome, qui est une neuropathie). Des recherches sont en cours dans ce sens mais, actuellement, il est trop tôt pour recommander ce type de supplémentation dans le glaucome.
EN SAVOIR PLUS
Site de la Société française du glaucome
Des informations et des conseils à destination des patients sur la maladie, les traitements.
Société française d’ophtalmologie
Onglets « La SFO et vous », « Pathologies oculaires » et « Fiches infos patients ».
Des questions sur les tests de lecture et la validation de votre DPC ?
formation@lemoniteurdespharmacies.fr
Tél : 06 49 72 16 11
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