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Incontinences
EN PRATIQUE : L’INCONTINENCE FÉMININE
AU COMPTOIR : « Il m’arrive d’avoir des petites fuites urinaires »
« Il m’arrive de plus en plus souvent d’avoir des petites pertes d’urine, par exemple quand je pique un fou rire ou que j’éternue. Vous pensez que je devrais consulter ? »
Votre réponse
« Les fuites urinaires sont fréquentes. Ce n’est pas une maladie mais un symptôme pour lequel de nombreuses solutions existent. N’hésitez pas à aborder la question avec votre généraliste ou votre gynécologue. »
L’incontinence urinaire est définie par toute perte involontaire d’urine. Sa prévalence est importante : entre 10 et 53 % selon les études (près de 4 femmes sur 10, voire 1 femme sur 2 après 50 ans).
L’impossibilité de se retenir d’uriner ou l’existence de fuites mêmes minimes n’est jamais normale. Ce n’est pas non plus une fatalité à subir sans rien tenter.
Différents types d’incontinence
– L’incontinence d’effort
C’est une incontinence passive causée par le mauvais fonctionnement de l’urètre et des sphincters.
-#gt; Quand ? Perte diurne, lors d’une hyperpression intra-abdominale brutale (toux, rire, éternuement…).
-#gt; Combien ? Faible quantité en général.
-#gt; Comment ? Perte non précédée du besoin d’uriner.
-#gt; Pourquoi ? Carences oestrogènes de la ménopause, traumatismes obstétricaux…
– L’impériosité mictionnelle
Conséquence de contractions prématurées de la vessie involontaires et non maîtrisables, elle est aussi appelée instabilité vésicale.
-#gt; Quand ? De jour ou de nuit, la patiente présente un besoin urgent et irrépressible d’uriner. Elle n’a pas le temps d’arriver aux toilettes.
-#gt; Combien ? Grande quantité. La fréquence des mictions est normale ou augmentée.
-#gt; Circonstances ? L’envie précède toujours la fuite.
-#gt; Pourquoi ? Inflammation chronique (lithiase), obstacle des voies urinaires, contrôle neurologique altéré, réduction de la capacité vésicale (tumeur), lésions du système nerveux central (AVC, sclérose en plaques, maladie de Parkinson)…
– L’incontinence mixte
Fréquente, elle mêle des symptômes de l’incontinence d’effort et de l’impériosité mictionnelle.
Facteurs de risque
– L’âge, en particulier pour l’incontinence par impériosité ou mixte. L’incontinence d’effort semble, elle, plus fréquente chez les femmes plus jeunes. Elle augmente entre 40 et 55 ans pour diminuer ensuite.
– La grossesse, l’accouchement et les traumatismes gynéco-obstétricaux (épisiotomie, forceps, hystérectomie).
– L’activité physique intensive avec hyperpression intra-abdominale (sport, travailleuse de force, agricultrice, manutentionnaire…).
– Certaines pathologies comme les infections urinaires basses à répétition, la constipation, les diabètes, les toux chroniques, les maladies neurologiques, une mobilité réduite, l’obésité…
Inciter à consulter
Certains signes nécessitent une consultation médicale rapide : pollakiurie, dysurie, hématurie, brûlures urinaires (infection urinaire…), irritations locales, troubles sensitifs avec perte de sensation du passage des urines (troubles neurologiques).
– Qui consulter ?
Dans tous les cas, inciter la patiente à consulter son médecin généraliste ou son gynécologue. Au besoin, conseiller de contacter une association d’aide aux personnes incontinentes (lire page 15) pour obtenir des coordonnées de médecins spécialisés.
– Pour quel traitement ?
La balance bénéfice/risque n’est pas en faveur des traitements médicamenteux dans l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. La rééducation périnéale est instaurée en première intention (lire page 5). En cas d’échec ou de récidive, des traitements chirurgicaux sont envisagés.
Les solutions palliatives
– Les protections
Elles restent indiquées soit provisoirement, soit parce que les femmes acceptent quelques fuites pour éviter une intervention qu’elles redoutent.
– Les aides techniques
Elles sont destinées à faciliter la vie des personnes plus âgées ou handicapées.
-#gt; En cas de toilettes éloignées de la chambre, conseiller un urinal féminin avec système antireflux pour éviter les écoulements intempestifs et les odeurs. Le bassin de lit est une solution satisfaisante à condition de le retirer pour éviter les macérations. Un fauteuil garde-robe (inscrit sur la Liste des produits et prestations remboursables) muni d’un seau hygiénique évite un déplacement. Il existe des protections jetables pour le seau (Hartmann).
-#gt; En cas de toilettes non adaptées, un fauteuil à roulettes peut se placer au-dessus de la cuvette des toilettes. Celle-ci peut être rehaussée de 10 à 15 cm grâce à un surélévateur. Proposer des barres d’appui pour aider à se relever.
L’hygiène de vie
-#gt; Laver la peau et les muqueuses avec un savon doux et sécher sans frotter. Les laits pour bébés ou des lingettes sans rinçage (Tenaset) sont utiles en déplacement.
-#gt; Changer régulièrement les protections pour éviter toute macération.
-#gt; Boire à intervalles réguliers et pas trop à la fois : une grande quantité d’un seul trait peut surcharger la vessie et rendre le contrôle vésical plus difficile. En général, 30 ml/kg ou 1,5 à 2 litres par jour sont recommandés. Limiter les boissons à base de caféine – à moins de 400 mg/j (risque d’instabilité du détrusor, c’est-à-dire des fibres musculaires de la vessie) -; et l’alcool (polyurie, pollakiurie…).
La prévention
-#gt; Prendre conscience de son périnée et de sa musculature pour le préserver.
-#gt; Ne pas négliger la rééducation post-partum.
-#gt; Attention à certains sports à risque ! : athlétisme (saut), gymnastique (exercices au sol, trampoline), volley, basket et handball, body-building, fitness, équitation… Privilégier la pratique du vélo, de la natation, du golf.
-#gt; Lutter contre la constipation : les efforts fréquents de défécation imposent une pression aux muscles pelviens et peuvent les affaiblir.
-#gt; Conseiller aux femmes de ne pas uriner « par précaution » mais quand le besoin se fait sentir, pour éviter le dérèglement de la vessie.
-#gt; A l’inverse, apprendre aux petites filles à ne pas se retenir au cours de la journée. La vessie se distend peu à peu, atteignant une capacité fonctionnelle voisine de 1 litre. Avec l’âge, la tonicité du sphincter s’érode, et l’insuffisance urinaire s’installe vers la cinquantaine quand le sphincter se laisse déborder par une vessie trop pleine.
POUR APPROFONDIR : Continence urinaire et miction
Motricité vésicale
L’innervation de la vessie
La vessie et le sphincter strié de l’urètre sont innervés par différents types de fibres.
-#gt; Le système sympathique intervient pendant la phase de remplissage de la vessie. Il provoque le relâchement du muscle de la paroi de la vessie, le détrusor (récepteurs bêta) et la contraction du col vésical et du sphincter strié (récepteurs alpha) empêchant les fuites de liquide.
-#gt; Le système parasympathique intervient pendant la miction en provoquant la contraction du détrusor.
-#gt; La seule innervation volontaire est celle du nerf honteux interne, qui assure la contraction ou le relâchement du sphincter strié de l’urètre et des muscles du plancher pelvien.
L’origine de l’incontinence
-#gt; L’incontinence d’effort est liée à une augmentation soudaine de la pression abdominale. Deux phénomènes se conjuguent : un soutien urétral insuffisant qui provoque une trop grande mobilité du col vésical, et une déficience du sphincter urétral.
-#gt; L’incontinence par impériosité est due à des contractions involontaires et incontrôlables du détrusor.
EN PRATIQUE : LA RÉÉDUCATION PÉRINÉALE
AU COMPTOIR : « Mon médecin m’a prescrit de la rééducation »
« J’ai une ordonnance pour des séances de rééducation chez le kiné. Avec mes jumeaux, j’ai beaucoup de mal à m’organiser. Est-ce vraiment nécessaire de faire ces séances ? »
Votre réponse
« Oui, je vous le conseille vivement. Ces séances sont destinées à prévenir les problèmes d’incontinence urinaire que vous pourriez avoir par la suite. »
La rééducation périnéale est pratiquée par un kinésithérapeute. Elle peut se faire par rééducation manuelle ou au moyen d’une sonde, voire d’électrodes.
Sonde vaginale
Les techniques utilisent le plus souvent une sonde vaginale (de connexion DYN), prise en charge à la LPPR.
-#gt; Le biofeedback permet à la patiente d’objectiver la contraction des muscles du plancher pelvien et de l’aider à améliorer le recrutement musculaire. Il améliore le contrôle de la miction dans les incontinences d’effort et mixte.
-#gt; L’électrostimulation consiste à utiliser des courants électriques pour provoquer soit une contraction musculaire (fréquence de 50 Hz), soit une inhibition vésicale (fréquence de 5 à 25 Hz). Cette technique améliore les insuffisances urinaires d’effort et par impériosité.
Encourager les femmes en post-partum à finir les séances de rééducation prescrites (10 à 20 en moyenne). Les exercices de renforcement pelvien à faire en dehors des séances peuvent être utiles à la condition d’avoir bien compris le fonctionnement du périnée avec le kinésithérapeute.
Cônes vaginaux
Les cônes vaginaux sont de taille identique mais de poids différent. La patiente les introduits dans le vagin et essaye de les maintenir en place, en débutant par le plus léger. Cette méthode pourrait améliorer la force des muscles du plancher pelvien dans l’incontinence d’effort.
L’AVIS DU SPÉCIALISTE : « Ne pas faire systématiquement de test-stop »
Laurence Vareilles, kinésithérapeute, spécialisée en rééducation en pelvipérinéologie
Faut-il s’entraîner à arrêter son jet de miction régulièrement ?
Si pouvoir arrêter son jet mictionnel (ou test-stop) signe neuf fois sur dix une bonne contraction périnéale, il ne faut pas le faire systématiquement. C’est une prise de conscience et non une méthode de rééducation. Il ne faut jamais interrompre une miction plusieurs fois pour « s’entraîner ». La vessie, qui est un muscle se contractant automatiquement, risque à la longue de fonctionner de manière anarchique et de se fibroser. En revanche, une femme qui a pris conscience de son périnée peut faire toute seule des contractions et le serrer à chaque fois qu’elle tousse, éternue ou porte des charges lourdes.
POUR APPROFONDIR : Le pessaire s’utilise en cas de prolapsus
Le pessaire Dumontpallier est un dispositif vaginal utilisé dans les problèmes de statique pelvienne. Cet anneau souple en latex est essentiellement posé chez les femmes en postménopause dont l’atrophie musculaire et le vieillissement des tissus ont entraîné une déficience des systèmes de suspension et de soutènement physiologiques. Il permet de différer ou d’attendre une éventuelle opération chirurgicale, seule capable de réaliser une restauration définitive. Le pessaire existe en différentes tailles, estimées par le gynécologue au moyen d’un toucher vaginal, la taille moyenne se situant entre 65 et 76 mm (diamètre extérieur, 10 tailles en tout). Il se remplace tous les 3 à 12 mois.
Prise en charge à la LPPR : 10, 67 Euro(s).
En Allemagne, le pessaire est utilisé plus fréquemment, les femmes le mettant et l’ôtant seules quotidiennement.
Le pessaire ne doit ni gêner ni tomber. Il s’accompagne souvent d’un traitement local d’estrogènes (Trophigil, Polygynax…) en crèmes plutôt qu’en ovules (risque d’altération du latex). Les excipients à base de corps gras (vaseline, glycérine, huile de coprah…) sont à proscrire.
Un suivi gynécologique est indispensable. La fréquence des infections urinaires sans brûlures impose de pratiquer un ECBU deux à trois fois par an. La diurèse et le transit intestinal sont à surveiller. Une consultation s’impose en cas de brûlures urinaires ou vaginales, de saignements, de pertes vaginales, de gêne à l’évacuation rectale. Si un antiseptique est utilisé, choisir par exemple Cytéal (risque de coloration avec Septivon et Gyn-Hydralin).
EN PRATIQUE : L’INCONTINENCE MASCULINE
AU COMPTOIR : « Mon mari a des fuites urinaires depuis son opération de la prostate »
« Mon mari a été opéré de la prostate il y a un mois, et depuis il a des petites pertes d’urine de temps en temps. Juste quelques gouttes, mais c’est vraiment agaçant. Il ne veut bien sûr pas mettre de couches ! Que pourrait-il faire ? »
Votre réponse
« Il existe des protections en forme de coquille spécialement étudiées pour les hommes qui sont très discrètes et absorbent aussi les odeurs. Voilà des échantillons en différentes capacités d’absorption, à faire essayer à votre mari. »
L’incontinence urinaire masculine toucherait en France entre 700 000 et 1 million d’hommes. Le port de protection est vécu dramatiquement par les hommes. Dédramatisez en informant sur la prise en charge, et orientez si besoin rapidement vers un médecin.
LES SOLUTIONSDifférentes incontinences
– Les signes
-#gt; L’incontinence urinaire par regorgement est la forme la plus fréquente chez l’homme. Les fuites se produisent au goutte à goutte, sans envie d’uriner. Les signes sont une dysurie (difficultés à la miction) ou une pollakiurie (fréquence exagérée des mictions).
-#gt; Dans l’incontinence d’effort, plus rare chez l’homme, les fuites sont diurnes et surviennent à l’effort (éternuement, rire…), de manière inopinée ou en continu.
-#gt; Dans l’incontinence par impériosité, les envies d’uriner sont fréquentes et le patient est incapable d’atteindre les toilettes avant la survenue d’une fuite.
– Les principales causes
La principale cause d’incontinence est la prostate, qu’il s’agisse d’un adénome (gouttes retardataires), des suites de sa chirurgie (1 % d’incontinence quelle que soit la méthode) ou des conséquences d’un cancer (chirurgie, radiothérapie). Cependant certains troubles mictionnels sont transitoires et liés à :
-#gt; une prise médicamenteuse : anticholinergiques (hypoactivité vésicale entraînant une incontinence par regorgement), médicaments du SNC, analgésiques morphinomimétiques (sédation, syndrome confusionnel et diminution de la mobilité), diurétiques, dihydropyridines (polyurie), alphabloquants (hypotonie) ou alphasympathomimétiques (hypertonie sphinctérienne) ;
-#gt; une pathologie : maladie de Parkinson, diabète, suites d’un accident vasculaire cérébral…
-#gt; des troubles cognitifs, source d’incontinence fonctionnelle ;
-#gt; une infection : brûlures mictionnelles, fièvre et pollakiurie évoquent une prostatite qui nécessite un traitement antibiotique de 3 semaines.
– Préparer la visite chez le médecin (généraliste, urologue)
Inciter le patient à préparer la consultation en tenant un calendrier mictionnel sur une semaine (horaires et volumes de chaque miction, signes accompagnateurs : fuites, nombre de levers nocturnes, qualité du jet, présence de gouttes postmictionnelles, envies impérieuses…).
Les aides palliatives
Elles sont choisies en fonction du volume estimé des fuites.
– Les protections absorbantes : pour les « gouttes retardataires » ou les pertes peu abondantes, orienter vers une coquille absorbante ou une protection avec poche qui transforment l’urine en gel et absorbent l’odeur.
-#gt; Conseil : coller la protection dans le slip avant d’y glisser le pénis. Eviter les caleçons.
Lors de pertes abondantes, nocturnes et en cas de refus de l’étui pénien, orienter vers une protection de type culotte absorbante ou change complet.
– Les étuis péniens : inscrits à la LPPR, les étuis péniens sont des manchons raccordés à une tubulure et une poche de recueil des urines qui peut être fixée sur la jambe (0,5 à 1,5 l) ou au lit (poche de nuit de 2 l). Le diamètre de l’étui (22 à 40 mm), fonction du pénis, est mesuré par le médecin ou le patient grâce à une réglette (fournie par le laboratoire). Il existe des étuis péniens auto-adhésifs ou avec bandelette adhésive à part (à préférer pour les pénis rétractés).
-#gt; En cas de pilosité abondante, ne pas raser pour éviter les irritations lors de la repousse, mais couper les poils pubiens avec des ciseaux.
-#gt; Poser l’étui après une toilette et un séchage soigneux. Eviter les savons avec glycérine (antiadhésifs). Si la peau est irritée, conseiller un protecteur cutané (Conveen Prep…) qui forme un film écran entre la peau et l’étui pénien.
-#gt; Dérouler l’étui sur le pénis en laissant un espace d’environ 2 mm entre le gland et le fond de l’étui.
-#gt; Relier l’étui pénien à la tubulure et à une poche de jour ou de nuit. L’étui pénien et la poche de nuit se changent tous les jours. Seule la poche de jour peut se conserver 2 ou 3 jours si elle est vidangeable.
-#gt; A surveiller : l’étui ne doit pas serrer, ni glisser ; la tubulure ne doit pas être coudée.
– L’urinal anatomique permanent : inscrit à la LPPR, l’urinal anatomique permanent Burnet se compose d’un manchon collecteur en latex fixé à la taille par une ceinture élastique réglable, auquel est reliée une poche de 1 litre à fixer sur la jambe.
Ce système est lavable à l’eau savonneuse et réutilisable.
Les aides fonctionnelles
-#gt; Elles facilitent la miction et évitent les fuites liées aux obstacles de l’environnement.
-#gt; Si les toilettes sont éloignées de la chambre, conseiller un urinal avec système antireflux (Ursec…) voire une chaise garde-robe. Préférer un pantalon à braguette fermeture Eclair, plus facile à manipuler.
-#gt; En cas de levers nocturnes, veiller à l’éclairage pour éviter les chutes, notamment chez les plus âgés, et dégager l’espace entre le lit et les toilettes.
Conseils hygiénodiététiques
-#gt; Se laver soigneusement les mains à l’eau et au savon avant toute manipulation de protections. Les lingettes (Tenaset Wet Wipe, Conveen Lingettes…) peuvent être utiles en voyage.
-#gt; Malgré les fuites, le volume quotidien des boissons ne doit pas être inférieur à 1,5 l/j. Limiter les boissons à base de caféine et l’alcool. Eviter de boire avant le coucher et supprimer si possible la soupe au dîner, gage d’un lever nocturne.
-#gt; Maintenir une alimentation riche en fibres pour favoriser un bon transit et éviter une constipation.
POUR APPROFONDIR : Les thérapeutiques de l’incontinence masculine
Les médicaments
-#gt; Les anticholinergiques (type oxybutynine) inhibent les contractions vésicales. Ils sont indiqués dans l’urgence mictionnelle.
Contre-indications : troubles cognitifs, qu’ils peuvent déclencher ou aggraver, glaucome à angle fermé, obstruction cervicoprostatique patente ou latente (risque de rétention vésicale aiguë).
-#gt; Les antagonistes alpha-adrénergiques (type alfuzosine) inhibent le tonus sphinctérien alpha. Ils sont proposés dans l’hypertonie urétrale associée à un adénome prostatique. Ils sont source d’hypotension orthostatique et de chute, notamment en association avec des antihypertenseurs.
La rééducation
La rééducation périnéale est indiquée en cas d’hypotonie urétrale associée à une faiblesse musculaire périnéale. Elle est largement utilisée après une chirurgie de la prostate et peut être associée à l’électrostimulation. Le biofeedback est indiqué dans la prise en charge des vessies instables. Ces techniques se font avec une sonde anale chez un kinésithérapeute spécialisé.
La neuromodulation
La neuromodulation des racines sacrées ou « pacemaker de l’incontinence » consiste à délivrer de faibles impulsions électriques au système nerveux grâce à une électrode placée en percutanée à proximité du nerf sacré S3, reliée à un neuromodulateur sous-cutané (au niveau de la fesse). Elle permet de corriger les troubles liés à l’hyperactivité vésicale.
Le sphincter artificiel
En cas d’incontinence rebelle, le sphincter artificiel comprend une manchette remplie de liquide placée autour de l’urètre (comme une bague), reliée à une pompe implantée sous la peau du testicule et à un réservoir de liquide dans la cavité abdominale. Pour vider la vessie, le patient appuie sur la pompe qui chasse l’eau de la manchette. L’urètre, qui n’est plus comprimé, libère l’urine. Le liquide revient automatiquement dans la manchette au bout de quelques minutes et resserre l’urètre.
EN PRATIQUE : L’ÉNURÉSIE
AU COMPTOIR : « Sébastien mouille encore son lit à 4 ans ! »
LES SOLUTIONS« Mon fils Sébastien mouille encore son lit presque toutes les nuits alors qu’il vient d’avoir 4 ans ! On m’a parlé d’un appareil qui sonne pour rééduquer les enfants. Est-ce que ça marche ? »
Votre réponse
« Effectivement, le Pipi-stop est une aide pour acquérir le réflexe de se réveiller. Mais Sébastien n’a que 4 ans. Il n’y a rien d’exceptionnel à ce qu’il ne soit pas encore propre la nuit. Laissez-lui le temps ! »
Quand parler d’énurésie ?
L’énurésie est une miction normale et complète, involontaire et inconsciente, sans lésion de l’appareil urinaire, les troubles se produisant au-delà de l’âge de maturation physiologique normal (5 ans). Ce n’est pas une incontinence mais un trouble du contrôle de la miction.
– Enurésie primaire et secondaire
L’énurésie est dite primaire lorsque l’enfant n’a jamais été propre la nuit (trois quarts des cas), et secondaire lorsque l’énurésie survient après 1 ou 2 ans au moins de période de propreté.
– Prévalence
A 5 ans, environ 15 % des enfants sont énurétiques, avec 6 garçons pour 4 filles. L’évolution spontanée de l’énurésie se fait vers la guérison, dont le taux est d’environ 10 % par an. A 15 ans, 2 à 3 % des enfants continuent à mouiller leur lit.
– Facteurs de risque
Chaque enfant énurétique est un cas particulier. L’énurésie est habituellement plurifactorielle. Les facteurs de risque sont de cinq ordres.
-#gt; Facteur génétique
L’énurésie a un caractère familial incontestable puisque, lorsque les deux parents ont été énurétiques jusqu’à l’âge de 7 ans, il y a 80 % de risques que leur enfant le soit, et 40 % si un seul des parents l’a été.
-#gt; Facteur lié à la structure du sommeil
On constate une difficulté à l’éveil chez l’enfant énurétique. Ce n’est pas une question d’organisation de sommeil, mais plutôt de réaction d’éveil perturbée, notamment celle induite par la réplétion vésicale. Les parents confient souvent que leur enfant dort profondément.
-#gt; Facteur vésical
Une certaine instabilité vésicale nocturne peut exister, la vessie retrouvant en quelque sorte le comportement vésical du nourrisson (elle se contracte sans demander l’autorisation au cerveau).
-#gt; Facteur hormonal
Un décalage dans le rythme d’émission urinaire jour-nuit dû à un défaut de sécrétion nocturne de l’hormone antidiurétique (ADH). L’hyperdiurèse nocturne favorise les fuites.
-#gt; Facteur psychologique
Dans les énurésies secondaires, un facteur psychologique déclenchant est habituel.
Rassurer et expliquer
Il est capital de rassurer l’enfant en lui expliquant simplement ce qui se passe, au besoin en utilisant un schéma avec la vessie et les reins. Surtout, ne jamais le gronder, ni crier. Parfois, on constate que l’enfant n’a pas d’épisodes d’énurésie en dehors de la maison. Cela est dû l’appréhension qu’il éprouve à révéler son énurésie à l’entourage. Dans le cas contraire, si l’enfant est paniqué à l’idée de mouiller son lit, la desmopressine (Minirin) peut être une « béquille » intéressante (voir « Pour approfondir » page 9).
Les mesures d’ordre général
-#gt; Répartir régulièrement les boissons dans la journée afin de pouvoir les restreindre en fin d’après-midi.
-#gt; Si l’enfant lit dans son lit, il doit se relever avant d’éteindre la lumière et aller uriner.
-#gt; Supprimer les couches si possible, en mettant une alèse jetable.
-#gt; Pour l’enfant qui a une seule miction nocturne survenant à horaire fixe : le lever en début de nuit, deux heures environ après le début du sommeil, lequel ne sera pas perturbé pour autant.
-#gt; Faire préparer le soir à l’enfant un pyjama de rechange et des draps à utiliser la nuit si besoin. Le matin, il pourra mettre directement le linge mouillé dans la machine à laver. Il sera ainsi responsabilisé dans la gestion de son linge.
-#gt; Demander à l’enfant de remplir consciencieusement un calendrier des nuits qui recense les « nuits sèches » et les nuits « à accident » pour l’aider à mesurer les progrès réalisés.
Les alarmes anti-énurésie
– Principe
Les alarmes sont utilisées dans le but d’obtenir un réveil de l’enfant dès l’émission des premières gouttes d’urine afin que la miction soit terminée aux toilettes. Cela l’adhésion de l’enfant.
– Appareil Pipi-stop
L’appareil Pipi-stop se loue en pharmacie : l’achat de la couche et la location coûtent environ 35 Euro(s) le premier mois (non remboursable), puis la location mensuelle entre 15 et 20 Euro(s).
D’autres alarmes fonctionnent sans couche comme le Wetstop (Sega Electronique) ou Haltur (Nemara-Action SCAD), cette dernière ayant une sonnerie uniquement perceptible par l’enfant. Ces deux modèles existent uniquement à l’achat (environ 100 Euro(s)).
-#gt; S’assurer que l’enfant est volontaire pour ce traitement, qu’il a compris le fonctionnement et que les parents sont également concernés.
-#gt;Rappeler aux parents qu’il est probable que l’enfant ne se réveille pas la première semaine et qu’ils doivent alors intervenir pour le réveiller. Petit à petit, l’émission d’urines – donc la sonnerie – va se décaler jusqu’au matin.
-#gt; On peut arrêter l’utilisation dès 15 jours de propreté. Parfois, quelques accidents perdurent et il faut environ deux mois pour une efficacité complète chez environ trois quarts des enfants.
L’AVIS DU SPÉCIALISTE : « On ne s’occupe d’une énurésie qu’à partir de 7 ans »
François Bouissou, néphrologue pédiatrique, CHU de Toulouse
Comment s’acquiert le contrôle mictionnel ?
Le processus de myélinisation des voies de conduction motrices et sensitives, qui permet l’entrée en fonction des centres supramédullaires et l’intégration du réflexe mictionnel dans le tronc cérébral, est définitivement achevé vers l’âge de 4 ans. Il faut alors apprendre à le contrôler. Sa maîtrise demande un peu plus de temps. L’acquisition de contrôle volontaire est le fait de l’éducation à la propreté. Ce contrôle suppose la possibilité de reconnaître l’information spécifique sur l’état de réplétion de la vessie, il s’agit du besoin d’uriner. Cette sensation normale n’est acquise que vers l’âge de 5 ans.
L’éducation doit faire prendre conscience à l’enfant que la pression qu’il perçoit a quelque chose à voir avec la satisfaction qu’il donne à ses parents en remplissant le pot sur lequel on l’a assis. Cela permet d’acquérir un réflexe conditionné. Si vous le faites trop tôt, c’est une catastrophe ! Beaucoup d’enfant sont propres le jour à partir de la troisième année.
A partir de quand doit-on prendre en charge une énurésie ?
Les fuites occasionnelles sont banales jusqu’à 5 ans. Entre 5 et 7 ans, on ne s’en occupe pas spécialement, hormis en présence de troubles mictionnels lourds. Ce n’est qu’à partir de 7 ans qu’on s’en occupe vraiment.
POUR APPROFONDIR : Les traitements médicamenteux de l’énurésie
Desmopressine (Minirin)
C’est un analogue structural de l’ADH (hormone antidiurétique). L’effet antidiurétique résulte de l’augmentation de la réabsorption de l’eau par le rein, conduisant à une réduction du volume des urines qui parviennent plus concentrées dans la vessie. Son utilisation repose sur le fait que certains enfants énurétiques présenteraient des troubles du cycle nycthéméral de la sécrétion d’ADH. Minirin existe en spray nasal (traitement limité à 3 mois chez l’enfant dès 5 ans) et en comprimé à 0,1 et 0,2 mg (limité à 6 mois chez les plus de 6 ans).
– Posologie
Spray : 0,1 à 0,4 ml (10 à 40 µg) en 1 prise ; 0,2 ml en dose d’attaque 1 heure avant le coucher. Comprimé : 0,2 mg/j (augmenter progressivement jusqu’à 0,6 mg). Le traitement peut être continu ou intermittent au moment d’une rechute.
– Effets indésirables
Irritation nasale, épistaxis (forme spray), céphalées, sensation gastrique désagréable. Surveiller la survenue d’une intoxication à l’eau causée par un apport hydrique excessif. En cas de déshydratation (fièvre, gastroentérite…), interrompre l’administration.
Oxybutynine (Ditropan)
Antispasmodique anticholinergique, l’oxybutynine est prescrite dans l’énurésie isolée quand une instabilité vésicale nocturne est soupçonnée (plusieurs mictions nocturnes) et qu’elle ne réagit pas bien au Minirin ou à un système d’alarme. Ce n’est jamais un traitement au long cours chez l’enfant.
– Posologie
A partir de 5 ans, à la dose de 0,3 à 0,4 mg/kg/j en 2 ou 3 prises à jeun ou au cours d’un repas, avec du lait pour limiter les troubles digestifs.
– Effets indésirables
Sécheresse buccale, constipation, rougeur du visage.
EN PRATIQUE : L’INCONTINENCE ANALE
AU COMPTOIR : « J’ai des fuites de matières fécales »
« De temps en temps j’ai du mal à me retenir, j’ai des fuites de matières. D’habitude j’achète mes protections en grande surface, mais je n’en suis pas très contente car elles laissent passer les odeurs. Vous n’auriez pas quelque chose de plus efficace ? »
Votre réponse
« Les odeurs sont toujours difficiles à masquer mais je vais vous donner des échantillons. Parlez-en à votre médecin car il existe d’autres solutions. »
L’incontinence anale est une émission involontaire de gaz et/ou de selles plus ou moins sévère. Elle peut être active, le sujet ressentant le besoin exonérateur avant la fuite mais ne pouvant en différer la satisfaction, ou passive, le sujet ne ressentant aucun besoin avant la sortie des matières.
Les solutions palliatives
– Tampon obturateur
Peristeen Obtal (Coloplast) est un tampon obturateur anal en mousse de polyuréthanne comprimé par un film hydrosoluble. Il s’ouvre en corolle en moins d’une minute au contact de la muqueuse rectale.
-#gt; Insertion : identique à celle d’un suppositoire. Appliquer de la vaseline sur l’extrémité supérieure du tampon avant de l’introduire doucement dans l’anus en ne laissant dépasser que le cordon. Le dispositif assure à la fois sécurité (pendant 12 heures) et confort pour le patient puisqu’il laisse passer les gaz.
-#gt; Le tampon obturateur n’est pas indiqué en cas de selles liquides abondantes.
-#gt; Existe en deux tailles, pris en charge à la LPPR (76,50 euros).
– Les protections
Choisir des protections avec des barrières antifuites si les fuites sont importantes : protections anatomiques (Confiance Secure,ID Anaform…), sous-vêtements absorbants (ID Slipactiv), changes complets (Molicare Premium, gamme Plus, Tena Slip, Change Slip Polivex Pleniel, ID Slip…).
Règles hygiénodiététiques
-#gt; En présence d’une incontinence anale par regorgement, lutter contre la constipation en vidant le rectum avec des laxatifs osmotiques, éventuellement associés à des suppositoires et des lavements rectaux. Les laxatifs drastiques (séné…) sont utilisés en cas de constipation secondaire à une maladie ou un traitement chronique (sclérose en plaques, opiacés…). Enrichir l’alimentation en fibres et boire suffisamment. Prévoir une exonération à heures fixes.
-#gt; En présence d’une incontinence anale accompagnée d’une diarrhée, les ralentisseurs de transit sont associés à une réduction de la consommation de fibres qui seront réintroduites progressivement.
POUR APPROFONDIR : Les principales causes de l’incontinence anale
Une incontinence anale peut résulter d’une modification du transit intestinal et/ou des moyens de continence anorectaux. En cause :
– une consistance des selles anormales (états diarrhéiques) : syndrome de l’intestin irritable, maladies inflammatoires de l’intestin, abus de laxatifs…
– une réduction de la capacité ou de la compliance rectale : rectite inflammatoire, tumeurs du rectum…
– une perturbation de la perception rectale : affections neurologiques (démence, AVC, sclérose en plaques, traumatisme, tumeur, troubles sensitifs), incontinence par regorgement (fécalome, encoprésie au cours du sommeil), drogues psychotropes, opiacés, traitement antidiarrhéique…
– l’atteinte des mécanismes sphinctériens anaux et du plancher pelvien : lésion anatomique (traumatisme obstétrical et postchirurgical, tumeur anale…), malformation congénitale, lésion fonctionnelle (traumatisme des nerfs pelviens, des racines sacrées, neuropathie diabétique…), prolapsus rectal…
Au total, 10 % de la population générale souffre d’une incontinence anale, quels que soient son type (selles liquides ou solides, gaz) et sa gravité (fréquence, port de protection, retentissement sur la vie). L’altération des fonctions supérieures et de l’état général a un rôle plus important que l’âge dans la survenue chez le sujet âgé. En institution, l’incontinence anale est presque toujours associée à une incontinence urinaire.
COMMUNIQUEZ ! LES INCONTINENCES
RÉALISEZ VOTRE VITRINE : Osez ouvrir le dialogue sur les faiblesses urinaires !
Le concept
#gt; L’événement : opération spéciale incontinence
#gt; Le message : il faut en parler, ce n’est pas un tabou
#gt; Les produits : changes complets, protège-slips, couches, coupelles hommes
#gt; Les couleurs : vives
Les slogans
#gt; « Opération incontinence, un échantillon de protection garanti »
#gt; « Incontinence : n’attendez plus pour en parler »
#gt; « Fuites urinaires, parlons-en »
Les fournitures
– 3 plots transparents
– 3 sets de tissu colorés ou des feuilles A3 de couleur
– 3 feuilles A4 blanches
– Panneau de fond de couleur fluo
– Lettres adhésives pour le slogan
Plan de la vitrine
Cette vitrine événementielle met en avant une « opération incontinence » avec l’offre d’un échantillon d’essai (le panneau de fond très vif mais sobre comporte seulement l’inscription du message en lettres adhésives). Dans cette logique, chaque type de produit est présenté au pied du paquet correspondant.
Disposition des produits
Les trois grand types de produits sont présentés sur des plots, accompagnés d’une feuille A4 expliquant à quel type d’incontinence ils sont destinés et indiquant leur prix.
Pour plus de tenue, les protections sont remplies de papier de soie. Pour rehausser leur fadeur, elles sont disposées sur un support coloré (feuille ou set de tissu).
Le slogan
Pour une écriture alignée du slogan, tracez sur le panneau un léger trait à l’aide d’une règle ou d’un morceau de polystyrène afin d’y positionner les lettres adhésives puis de les coller.
DES CONSEILS POUR VOTRE RAYON : Exposez c’est gagné !
Conseil, prix et confidentialité sont les trois atouts de l’officine.
Pas une, des clientèles
Le marché de l’incontinence touche trois types de populations, nécessitent donc une offre, une communication et une présentation différentes.
– Les femmes entre 30 et 65-70 ans sont concernées par une incontinence légère à modérée. Jeunes mamans ou femmes de plus de 50 ans, elles sont actives et achètent l’ensemble des produits d’hygiène de la cellule familiale.
– Second segment : les hommes seniors. 10 % des plus de 50 ans ont des fuites urinaires, souvent secondaires à un problème prostatique.
– Le dernier groupe concerne des personnes plus âgées, avec un handicap important et une incontinence sévère.
Doubler le rayon
Une bonne exposition multiplie par deux les ventes. La largeur des gammes permet de répondre à toutes les demandes. Le gros point noir est l’encombrement. Idéalement, il faut un meuble large et profond (au moins 50 cm) pour ne pas présenter les produits sur la tranche. Pour l’attrait visuel, mieux vaut ne pas mélanger les marques. L’exposition des produits destinés aux femmes et jeunes seniors se fait dans le rayon hygiène corporelle et dans une partie « froide », à la fois accessible et visible de l’entrée (au moins grâce à la signalisation), mais aussi à l’abri des regards pour la confidentialité. Si l’officine dispose d’un espace « soin des hommes », rapprochez les références masculines de ce rayon. L’ensemble de la communication produit doit évoquer les problèmes de faiblesse urinaire plutôt que l’incontinence. Ce terme est plutôt réservé à l’incontinence lourde, avec des produits qui trouvent place dans le rayon MAD.
Montrer pour convaincre
Présentez un modèle de chaque référence hors de son étui. Installez un porte-documents en libre-service.
Donner pour vendre
L’échantillonnage fonctionne bien. Proposez par affichage au sein du rayon un échantillon sur demande.
Promotion et prix
Les prix des produits pour incontinence sont comparables dans les différents circuits de distribution. L’officine peut jouer à armes égales, l’échantillonnage en plus…
Vérifiez auprès de vos proches concurrents que vous vous situez dans une même fourchette de prix et proposez des promotions (une fois par an pour l’offre incontinence et une fois par an pour les fuites urinaires).
Lors de ces promotions, présentez les produits sur le mobilier destiné aux animations en rappelant combien de personnes sont concernées (les chiffres font tomber les tabous). Proposez également des rendez-vous à mener dans l’espace confidentialité pour présenter les différents produits et leur utilisation.
LES MOTS POUR CONVAINCRE : Un besoin d’information crucial
Sept femmes sur dix affirment que la pharmacie est le lieu où elles sont le mieux conseillées pour les protections spécifiques. Une belle carte à jouer si vous les aidez à vaincre leurs réticences à s’exprimer sur un sujet souvent vécu comme un handicap honteux.
Saisir l’occasion
Une prescription, une intervention gynécologique sur le petit bassin ou sur les hémorroïdes, une demande de protège-slip peuvent être des portes d’entrée pour aborder le sujet. Face à une maman venant d’accoucher, le dialogue peut débuter sur les soucis du quotidien, avant d’amorcer une discussion plus précise. Ouvrez le dialogue avec les sportives régulières, les constipées chroniques ou celles souffrant d’infections urinaires fréquentes.
Le choix des mots
Un maître mot : la délicatesse. Mieux vaut parler de « protection » plutôt que de « couche ». Evitez de trop répéter les termes « incontinence » et « fuites urinaires ». L’expression « faiblesse urinaire » est préférable. N’oubliez pas les hommes. Certains, plutôt que de parler, n’hésitent pas à recourir au « bricolage maison » : mouchoir en papier scotché sur le sexe… Si vous proposez des protections péniennes, faites-le savoir, d’autant qu’elles sont peu référencées en grandes surfaces.
Les dépliants
Les dépliants en libre accès ou à remettre en main propre peuvent servir de support à votre argumentaire. Cette aide à la vente permet à un client de se familiariser avec vos réponses avant de se décider.
Discrétion jusqu’au bout
Que l’officine soit ou non pleine de monde, ne ramenez pas à la vue de tous le si peu discret paquet de couches ou d’alèzes. Et pourtant, souvent, il n’y a jamais de sacs assez grands à l’officine. Débrouillez-vous pour en avoir quelques-uns suffisamment solides et opaques, sans le logo de la pharmacie.
En collaboration avec Christine Caminade, pharmacienne et formatrice responsable de l’organisme de formation Christine Caminade Conseil.
DOCUMENTEZ-VOUS
INTERNET
Association d’aide aux personnes incontinentes
95, avenue du Maréchal-Juin, 92100 Boulogne Billancourt –
Tél : 01.46.99.18.99 – Fax : 01.46.99.18.85 – aapi@9online.fr
L’AAPI a pour but de promouvoir l’aide aux personnes incontinentes et la prévention de l’incontinence, qu’elle soit urinaire ou anale. Elle édite un « Guide AAPI » annuel recensant, entre autres, les dispositifs médicaux et les adresses de fournisseurs de produits de l’incontinence, mais aussi près de 50 fiches (téléchargeables) fort utiles pour le dialogue au comptoir. L’AAPI, c’est aussi une écoute téléphonique et un accompagnement pour tous les adhérents (cotisation de 30 à 50 Euro(s)).
LIVRES
Recommandations de pratique professionnelle
Qu’il s’agisse des recommandations de pratiques professionnelles sur la prise en charge de l’incontinence urinaire féminine en médecine générale, de l’hypertrophie bénigne de la prostate, de la rééducation en post-partum ou encore de l’évaluation de la chirurgie dans l’incontinence urinaire féminine d’effort, le site de la Haute Autorité de santé est une mine d’informations validées.
Les travaux des différentes commissions sont téléchargeables, certains existant en version courte.
A rechercher dans la partie « Publications » du site, mot clé « Incontinence ».
Repérer l’incontinence fonctionnelle
L’incontinence est dite fonctionnelle lorsqu’elle est liée aux difficultés provenant de l’environnement. Le handicap physique (difficultés de déplacement, mauvaise vision, douleurs articulaires), responsable de difficultés pour se mouvoir, se déshabiller ou s’asseoir et se relever d’une cuvette de WC, peut décourager une personne âgée ou déficiente (post-AVC, sclérose en plaques…) et générer une incontinence. Des vêtements trop serrés ou juxtaposés, longs à ôter, sont une gêne en cas de mictions impérieuses. L’éloignement des toilettes, une difficulté à communiquer peuvent aussi générer une incontinence fonctionnelle.
Le calendrier mictionnel
Un calendrier mictionnel facilite le dialogue avec le médecin dès la première consultation. Noter chaque jour, durant 2 ou 3 jours consécutifs ou non, les horaires et quantités des mictions, éventuellement le nombre et le type de protections utilisées, les prises et la nature des boissons, ainsi que les horaires et circonstances des fuites. C’est aussi un outil d’accompagnement de la rééducation lors d’une incontinence par impériosité vésicale ou mixte.
Choisir la bonne protection
-#gt; Quel est le volume approximatif des pertes ? Quelques gouttes ? Un verre ou plus ? Donner des échantillons de différentes capacités d’absorption car il est difficile d’objectiver une perte. On peut proposer de « peser » avant et après utilisation la protection pour estimer les fuites. Dans chaque gamme, il existe souvent de 2 à 5 capacités d’absorption différentes.
-#gt; Les pertes sont-elles occasionnelles ou continues ? Pour les fuites continues (4 à 6 protections/jour), le coût de la protection à l’unité peut être un facteur important. Les protections anatomiques sont moins onéreuses que les changes complets.
-#gt; Quelle est la corpulence de la patiente ? Poids et taille ou tour de hanche conditionnent la taille de la protection.
-#gt; Quel est le style de vie de la patiente ? Est-elle active (elle préférera peut-être des protections moins absorbantes mais changées plus souvent) ? Est-elle alitée ? Est-ce la patiente elle-même qui changera les protections ? Les changes complets sont plus faciles à manier par les aidants.
Une urgence : la rétention aiguë d’urine
La rétention aiguë est une incapacité soudaine à uriner, le plus souvent inattendue et douloureuse. 10 % des 70-79 ans souffriront d’un épisode de rétention urinaire dans les 5 ans ; ce risque est de 1 sur 3 chez l’octogénaire.
Différentes situations peuvent en être à l’origine :
-#gt; un obstacle à l’écoulement des urines, mécanique (rétrécissement de l’urètre) ou dynamique (hypertonie du sphincter) ;
-#gt; une interruption de l’innervation vésicale, sensitive ou motrice (cas des effets indésirables de médicaments parasympatholytiques : oxybutynine, antidépresseurs, antiparkinsoniens cholinergiques, neuroleptiques, alphamimétiques…) ;
-#gt; une distension vésicale, liée à un volume exagéré d’urine (lorsqu’on se retient d’uriner).
Chez la personne âgée, ce globe vésical aigu peut générer un épisode confusionnel soudain avec désorientation, anxiété, agressivité, agitation. Il faut y penser devant de tels symptômes soudains chez le sujet âgé.
Le traitement immédiat est le drainage vésical par sondage transurétral ou cathétérisme sus-pubien.
Administrer Minirin en spray
Pour la forme spray, se moucher avant l’administration en cas de rhinite. Amorcer la pompe par 4 ou 5 pressions avant de pulvériser le produit dans une seule narine. La desmopressine se prend 1 heure avant le coucher, sans boire après l’administration et en ayant restreint ses boissons une heure avant la prise. En cas de déshydratation (fièvre, gastroentérite…), interrompre l’administration.
En parler au comptoir
Souffrance honteuse et non dite la plupart du temps, l’incontinence anale compromet fortement la vie privée et sociale. Il faut en parler à l’officine pour la dépister et orienter le patient. Cibler en particulier les femmes (grossesse et post-partum), les quinquagénaires (en même temps que l’incontinence urinaire), les patients après une chirurgie proctologique, une colectomie ou une chirurgie carcinologique. Certains médicaments, l’hygiène de vie et la rééducation par biofeedback (avec une sonde endoanale inscrite à la LPPR) traitent une grande partie des incontinences anales.
Le coût, un frein potentiel
Il est incontestable que l’achat de protections représente un coût non négligeable. Logique que les clients fassent souvent des observations sur les prix. Rebondissez en mettant en avant d’autres critères plus qualitatifs : un pouvoir absorbant évitant des changes trop fréquents, la forme, la tenue ou une texture confortable. Autant de détails qui peuvent creuser la différence face à des marques moins chères à première vue. Pour les clients socialement démunis ou handicapés, évoquez l’allocation personnalisée d’autonomie qui peut, dans certains cas, participer à la prise en charge des articles d’incontinence. Incitez-les à consulter les services sociaux concernés. Et, surtout, proposez des échantillons d’essai.
Des questions sur les tests de lecture et la validation de votre DPC ?
formation@lemoniteurdespharmacies.fr
Tél : 06 49 72 16 11
Dénutrition des séniors à l’officine
Roger, l’ancien titulaire, passe régulièrement vous voir. Vous remarquez qu’il maigrit et marche difficilement. Comment aborder ce sujet délicat et dépister une dénutrition chez votre patient âgé ?
Anxiété et dépression à l’officine
Anita, jeune maman, pleure sans raison depuis l’accouchement. Son médecin diagnostique une dépression et prescrit citalopram et zolpidem. Elle pensait au baby blues et hésite à prendre ces médicaments…
Tabac : Engagez-vous en prévention santé
Lucie, 25 ans, veut un bébé, mais fume 12 cigarettes/jour. Patchs, gommes, acupuncture… elle est perdue. Quels conseils lui donner pour un sevrage réussi ? Accompagnez-la efficacement.
Cancer de la prostate
Maurice, 65 ans, sous hormonothérapie pour un cancer de la prostate, reçoit son bon vaccin grippe. Mais peut-il se faire vacciner avec son traitement ? Saurez-vous le rassurer et le conseiller ?