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LE MATÉRIEL D’AUTOSURVEILLANCE
LECTEURS DE GLYCÉMIE
« Mon père voudrait un nouvel appareil »
Madame L. vient à l’officine pour son père âgé de 71 ans, insulinotraité depuis 20 ans :
– Mon père voudrait un nouveau lecteur de glycémie car son appareil affiche des valeurs incohérentes.
– Avez-vous fait un test avec une solution de contrôle ?
– Oui, et je me demande si ce n’est pas plutôt qu’il lit mal les chiffres, effectivement très petits. Comme il a cet appareil depuis 4 ans, serait-il possible de le changer ?
– Nous allons chercher ensemble un appareil mieux adapté, où les résultats sont plus facilement lisibles.
GLYCÉMIE
La mesure de la glycémie en laboratoire se fait chez un sujet à jeun depuis au moins 8 heures et à partir de sang veineux.
Elle est considérée comme normale chez un adulte pour des valeurs comprises entre 0,7 g/l et 1,10 g/l. Entre 1,10 g/l et 1,26 g/l, le sujet, sans être diabétique, a un risque potentiel de développer un diabète de type II. Selon l’OMS, le diabète est reconnu par un taux de glucose plasmatique supérieur à 1,26 g/l soit 7 mmol/l, après un jeûne de 8 heures et mesuré à deux reprises en laboratoire.
La glycémie postprandiale (2 heures après un repas) normale se situe entre 1 et 1,4 g/l.
AUTOSURVEILLANCE GLYCÉMIQUE
Définitions
• L’autosurveillance glycémique (ASG) désigne la mesure du taux de glucose dans le sang capillaire. L’ASG aide le patient à adapter son alimentation, son activité physique et ses injections d’insuline.
• Les modalités d’utilisation de l’ASG (fréquence des mesures, horaires, sites) sont fixées par le médecin prescripteur en fonction des objectifs glycémiques visés.
Principe
L’ASG est basée sur le prélèvement d’une goutte de sang capillaire grâce à un autopiqueur armé d’une lancette. Cette goutte est analysée par le lecteur de glycémie grâce à une bandelette réactive ou à une électrode. Les mesures sont rassemblées dans un carnet de surveillance, disponible auprès des laboratoires ou via un logiciel adapté. Tout événement susceptible de modifier la glycémie (activité physique, oublis de prise, repas exceptionnel) est également noté dans ce carnet. Son utilisation a un double objectif : une plus grande implication dans la maladie pour le patient et une meilleure gestion du traitement pour le médecin.
Indications
La HAS recommande une ASG systématique :
– au moins 4 fois par jour dans le diabète de type I, dans le diabète gestationnel ainsi que dans le diabète de type 2 traité par une insulinothérapie similaire à celle d’un diabète de type 1 ;
– 2 à 4 fois par jour chez le diabétique de type 2 sous insulinothérapie « allégée » par rapport au diabétique de type 1 et quand une insulinothérapie est prévue ;
– 2 fois par semaine à 2 fois par jour pour les diabétiques de type II dont l’objectif glycémique n’est pas atteint et pour ceux traités par insulinosécréteurs.
L’ASG peut également s’inscrire dans une démarche éducative du patient.
LECTEURS DE GLYCÉMIE
Mode de fonctionnement
Les appareils à bandelette réactive utilisent un procédé identique à la cellule photoélectrique d’un appareil photo. Les appareils à électrode convertissent l’intensité d’électrons produits en valeur glycémique.
• Initialiser l’appareil en réglant l’heure, la date et l’unité de mesure pour les appareils proposant les deux unités (mg/dl ou mmol/l).
• Le calibrage, quand il est nécessaire, est fait à l’ouverture de chaque nouvelle boîte de bandelettes ou d’électrodes et consiste uniquement à vérifier que le code figurant sur la boîte de bandelettes correspond au code affiché sur le lecteur. Les modèles les plus récents permettent de s’affranchir de cette étape.
• L’utilisation d’une solution de contrôle sert à vérifier le bon fonctionnement du couple lecteur/bandelette. La solution étalon, non remboursée, est vendue la plupart du temps séparément. La vérification doit être réalisée au moins à chaque doute sur un résultat.
Critères de choix
Le lecteur doit avant tout être adapté au patient en fonction de son mode de vie, son âge et ses exigences. Certains critères sont plus ou moins recherchés :
– la quantité de sang nécessaire à la mesure,
– l’utilisation possible de sites alternatifs (voir page 5),
– la possibilité de dosage des corps cétoniques,
– la taille de l’écran et la lisibilité des caractères, la déficience visuelle étant l’une des complications du diabète,
– l’existence d’un mode audio,
– la taille des bandelettes ou des électrodes si problèmes de préhension,
– la durée de la mesure (argument important pour les populations jeunes notamment),
– l’absence totale de calibrage,
– l’utilisation du lecteur à des altitudes ou températures extrêmes,
– le nombre de valeurs mises en mémoire et la possibilité de calculer leurs moyennes,
– la possibilité de transférer les résultats sur ordinateur,
– la présence d’alertes si les bandelettes sont périmées.
Erreur de résultats
Causes
En dehors des interférences médicamenteuses (concentrations élevées de paracétamol, d’acide ascorbique, de salicylés, de xylose), les principales sources d’erreur sont d’origine technique : volume de sang insuffisant, non-respect de la chronologie de la procédure, fenêtre de lecture salie, mauvaise calibration, charge des piles insuffisante et date de péremption des bandelettes dépassée.
Limites des appareils
L’Afssaps estime qu’une variation de 20 % peut exister entre 2 mesures réalisées l’une à la suite de l’autre sur un même appareil.
En cas de doute : réagir
Erreur de manipulation
Des incidents sont parfois associés à un changement involontaire de l’unité de mesure utilisée, certains appareils étant réglables pour une lecture de la glycémie en mmol/l ou en mg/dl, d’autres étant bloqués sur une seule unité, le plus souvent en mg/dl. S’il apparaît un doute sur la fiabilité des résultats affichés par le lecteur, il faut dans un premier temps éliminer ces causes d’erreur. L’étape essentielle consiste ensuite à vérifier le fonctionnement du lecteur grâce à la solution d’étalonnage.
Réparation ou changement d’appareil
Il est aussi possible d’aller dans un laboratoire d’analyses biologiques pour pratiquer simultanément une mesure par l’appareil à vérifier et une mesure effectuée pas le laboratoire. Il faut toutefois tenir compte du fait qu’en situation normale (hors anémie et déshydratation) la glycémie capillaire est inférieure d’environ 15 % par rapport à la glycémie plasmatique. Si le problème persiste, il faut envisager une réparation ou un changement de l’appareil, les lecteurs inscrits sur la LPPR étant généralement garantis 4 ans.
AUTOPIQUEURS
« Je dois toujours me piquer 2 ou 3 fois ! »
Karine F. 19 ans débute une insulinothérapie depuis six mois :
– Il m’arrive de devoir me piquer 2 ou 3 fois de suite pour faire ma glycémie.
– Votre lecteur de glycémie vous indique-t-il un message d’erreur ?
– Oui, il m’indique que le prélèvement sanguin est insuffisant.
– Il est important de bien préparer votre prélèvement, la qualité de votre contrôle en dépend. Voulez-vous que nous reprenions ensemble cette manipulation ?
MATÉRIEL
L’autopiqueur
Le prélèvement de la goutte de sang est une étape importante de l’autosurveillance glycémique : le respect de la procédure, la quantité de sang prélevée et les sites d’injection ont une influence sur la fiabilité du résultat affiché par le lecteur de glycémie.
Il existe sur le marché deux types d’autopiqueurs :
• Les autopiqueurs rechargeables
• Principe et réglages
Sous forme de mince boîtier ou de stylo, les autopiqueurs rechargeables sont munis d’un ressort qui déclenche la pénétration de la lancette. Leur embase permet de régler la profondeur de pénétration de la lancette (généralement entre 0,5 mm et 2,5 mm) selon l’épaisseur de la peau et le site de prélèvement. La lancette est à usage unique et s’éjecte au moyen d’un bouton-poussoir. Une peau épaisse nécessite une plus grande profondeur, mais au prix d’une sensation plus douloureuse. Commencer par la profondeur la plus faible pour trouver le meilleur compromis.
Il est possible pour certains appareils de modifier la force de propulsion de la lancette, facilitant la formation de la goutte de sang. Certains autopiqueurs (Glucoject dual AST, Autolet Impression…) possèdent aussi une zone de picots de massage à leur extrémité qui masque la sensation douloureuse. Un confort supplémentaire est parfois apporté grâce à un système antirebond (Microlet 2 de Bayer, BD Microfine+ de Becton Dickinson…) ou à une élimination des vibrations parasites (GD500 VibeLess de Dinno santé…).
• Sites alternatifs
Une embase supplémentaire est souvent proposée afin de permettre de prélever le sang sur des sites alternatifs : base du pouce, bras, avant-bras, cuisse, mollet (OneTouch Ultra de Lifescan, Vox d’Oscare, Freestyle Papillon d’Abbott, Accu-Chek Multiclix de Roche). Ces sites sont moins vascularisés que l’extrémité du doigt, mais ils sont aussi moins douloureux : l’avant-bras est dix fois moins sensible que le bout des doigts. Cependant, leur utilisation se fait sur avis du diabétologue et pour des patients dont la glycémie est stable. En effet, dans les situations où elle varie rapidement, il peut exister des différences avec la mesure faite sur le doigt.
• Les autopiqueurs à usage unique
Ces autopiqueurs jetables comportent une lancette incorporée, généralement autorétractable après utilisation. Certains ont une bague pour régler la profondeur de pénétration de la lancette (Solofix Safety Fine de B. Braun, Safe-T-Pro + de Roche). D’autres sont référencés pour une seule profondeur (Unistick 2 pour 2,4 mm, Unistick 3 pour 1,8 mm de Owen Mumford). Parce qu’ils évitent tout risque de contamination croisée, ils sont souvent utilisés par les professionnels en milieu hospitalier lors d’usage partagé de lecteur de glycémie et lors des actions de dépistage en pharmacie.
Les lancettes
A usage unique, les lancettes ont un diamètre variant de 0,2 mm (One Touch Comfort) à 1,5 mm (autopiqueur jetable Solofix Safety Fine).
Leur pointe se présente généralement en triple biseau. Certaines sont siliconées afin de diminuer la sensibilité à la piqûre (Microlet 2) et certaines sont recapuchonnables après usage (BD Microfine+), mais le fait de recapuchonner expose à un risque accru de piqûre.
Il est possible d’utiliser certaines lancettes avec des stylos de marque différente, mais il faut alors bien s’assurer de la compatibilité stylo/lancette.
Les lancettes Accu-Chek Multiclix se présentent sous forme de barillet distributeur de six lancettes, limitant ainsi les manipulations.
EN PRATIQUE
Le prélèvement sanguin
• Obtention d’une goutte de sang
– Préparer la peau en se savonnant les mains à l’eau chaude, ce qui active la circulation sanguine tout en éliminant les résidus susceptibles d’interférer sur le dosage. Rincer et sécher.
– Se masser de la paume de la main vers le bout du doigt tout en dirigeant la main vers le bas, toujours dans le but de favoriser l’afflux sanguin.
– Appliquer l’autopiqueur sur le côté de la dernière phalange d’un des 3 doigts parmi le majeur, l’annulaire ou l’auriculaire. Le côté de la dernière phalange est la zone la plus irriguée, la moins innervée et la plus appropriée à l’ASG.
• Dépôt de la goutte de sang
Il se fait par dépôt ou aspiration par simple contact avant ou après insertion de la bandelette ou de l’électrode.
• Conseils
– Ne pas réutiliser une lancette car, émoussée après une première utilisation, elle risque d’entraîner une douleur en plus de l’augmentation des risques d’infection.
– Ne pas désinfecter la zone de piqûre à l’alcool ou à l’éther, ce qui pourrait interférer dans le dosage.
– Eviter de piquer au niveau de la pulpe, qui est plus innervée que la partie latérale du doigt.
– Ne pas presser fortement le doigt piqué pour faire sortir plus de sang car une dilution par le liquide interstitiel pourrait fausser le dosage. De même, ne pas faire ressaigner le bout du doigt, les processus de coagulation pouvant modifier le résultat.
LA GESTION DES DÉCHETS DE SOINS
Définition
Parmi les DASRI (déchets d’activité de soins à risques infectieux) figure tout déchet piquant, coupant ou tranchant. Dans le cas de l’autosurveillance glycémique, les DASRI regroupent les lancettes, les autopiqueurs jetables mais aussi les bandelettes pour glycémie dans le sang, comme dans les urines.
Réglementation
Selon le Code de la santé publique, ces DASRI doivent être récupérés dans des collecteurs spécifiques (boîtes jaunes, étanches, non polluantes à l’incinération et de contenances variées) agréés NF et portant le pictogramme « Déchet médical ». Tout patient produisant ce type de déchets est contraint par la législation de les stocker dans ces collecteurs.
Le décret qui doit entrer en vigueur en novembre 2011 précise que le pharmacien est tenu de remettre gratuitement aux patients concernés des collecteurs de déchets d’un volume correspondant à celui des produits délivrés. De même, les fabricants de produits piquants, coupants ou tranchants doivent fournir gratuitement les pharmacies en collecteurs.
LECTEURS D’INR
« Faut-il que j’annule mon voyage ? »
Monsieur M., 45 ans, sous AVK depuis un an :
– Je viens renouveler Préviscan et mon dentiste m’a prescrit également un antibiotique.
– Attention, l’antibiotique risque de perturber votre INR. Il faut le contrôler plus souvent.
– Dois-je annuler mon voyage en Asie ? Dommage qu’il n’existe pas le même type d’appareil que celui des diabétiques pour lire les valeurs d’INR !
– Cela existe. Ce sont des lecteurs d’INR mais ils ne peuvent pas être utilisés sans formation spécifique.
MESURE DE L’INR
L’INR (International Normalized Ratio) est l’unité internationale recommandée par l’OMS pour mesurer la coagulation. L’INR donne une valeur du temps de coagulation du patient corrigé d’un indice de sensibilité international (ISI). C’est l’élément de surveillance des traitements anticoagulants par AVK. La valeur cible de l’INR est le plus souvent comprise entre 2 et 3.
APPAREILS D’AUTOMESURE
Depuis 2008, il existe en France deux dispositifs d’automesure d’INR. La mesure s’effectue sur une goutte de sang prélevée sur le côté du bout d’un doigt.
Les deux lecteurs actuellement commercialisés sont inscrits sur la LPPR au tarif de 1 136 euros. Ils sont garantis deux ans et disponibles en pharmacie.
• Le Coaguchek XS (Roche Diagnostics) et sa version Coaguchek XS Plus System réservée aux hôpitaux : détermination de l’INR à partir d’un échantillon de 10 µl de sang. Il faut choisir parmi 3 unités de mesure : en INR, en secondes (temps de Quick) ou en % de taux de prothrombine. Le lecteur est délivré avec l’autopiqueur Coaguchek Softclix, les lancettes associées et les bandelettes Coaguchek XS. Lors de l’ouverture d’une nouvelle boîte de bandelettes, il faut insérer la puce de calibration fournie dans chaque boîte de bandelettes et vérifier le code correspondant à chaque insertion de bandelette dans le lecteur.
• Le lecteur INRatio2 (AAZ-LMB) est conçu pour un usage professionnel ou pour un autocontrôle par le patient : détermination de l’INR à partir d’un échantillon de 10 µl de sang. Il faut choisir parmi 2 unités de mesure : en INR ou en seconde (temps de Quick), avec l’affichage de la fourchette cible déterminée par le médecin. Le lecteur est délivré avec l’autopiqueur Autolet, les lancettes (ou avec des lancettes stériles jetables Unilet en usage professionnel) et les bandelettes INRatio. A l’insertion de toute nouvelle bandelette, il faut entrer le code de calibrage correspondant au numéro de lot inscrit sur la pochette individuelle de la bandelette.
PRISE EN CHARGE
Après évaluation de ces dispositifs d’automesure, la Haute Autorité de santé (HAS) n’a recommandé leur prise en charge, intégrale, que pour les enfants de moins de 18 ans sous traitement AVK au long cours. C’est une population restreinte pour laquelle les prélèvements sont difficiles à réaliser. Cette prise en charge est assurée jusqu’au 15 avril 2011 ; une demande de renouvellement a été déposée le 15 octobre 2010 auprès de la HAS.
EN PRATIQUE
Les lecteurs d’INR nécessitant une quantité de sang plus importante que pour une automesure glycémique, les autopiqueurs associés aux lecteurs d’INR sont donc spécifiques.
En ce qui concerne l’obtention de la goutte de sang, les conseils sont les mêmes que pour l’autopiqueur glycémique :
– préparer la peau en se savonnant les mains à l’eau chaude, rincer et sécher ;
– se masser de la paume de la main vers le bout du doigt ;
– piquer le côté de la dernière phalange d’un des 3 doigts parmi le majeur, l’annulaire ou l’auriculaire.
Il est nécessaire de contrôler les résultats de l’automesure par des mesures en laboratoire selon un protocole défini par la HAS.
Prescription de l’appareil, formation et suivi des patients doivent être assurés par un service de cardiopédiatrie. Parents et enfants reçoivent une éducation au traitement par AVK et une formation à l’automesure.
TESTS DE GROSSESSE ET D’OVULATION
« Je voudrais un test de grossesse »
Une jeune femme se présente à la pharmacie :
– Je voudrais un test de grossesse. Cela fait un moment que l’on essaie d’avoir un enfant, mais pour l’instant tous les tests sont négatifs.
– Vous pourriez essayer un test d’ovulation qui présente l’avantage de déterminer les périodes du cycle où la fertilité est maximale. Je vais vous en expliquer le fonctionnement.
TESTS DE GROSSESSE
Principe des tests
Ils sont basés sur la détection de l’hormone chorionique gonadotrope (hCG), dont la concentration sérique et urinaire augmente rapidement après la fécondation. Les tests n’ont pas tous la même sensibilité, qui varie de 10 à 50 UI par litre d’urine. Selon les cas, les tests peuvent être réalisés à partir du jour présumé des règles et parfois jusqu’à 4 jours avant. En revanche, plus le test détecte un taux bas d’hCG, plus le risque d’obtenir un résultat faussement positif augmente. Certains tests permettent d’évaluer la date de début de grossesse en fonction du taux d’hCG détecté.
En pratique
Le test peut être effectué à tout moment de la journée, mais de préférence sur les urines du matin, surtout si le test est réalisé avant le jour présumé des règles (les urines sont plus concentrées). Il faut soit mettre le test sous le jet d’urine, soit le tremper dans un gobelet ayant servi au recueil et attendre le temps indiqué par le fabricant. Le résultat apparaît en regard d’une fenêtre témoin, soit directement, soit suite à l’apparition d’un symbole d’attente.
TESTS D’OVULATION
Principe des tests
Les tests d’ovulation reposent sur la détection de la LH dans les urines. Le pic permet de déterminer les 2 jours de fertilité maximale dans le but d’éviter ou au contraire de favoriser une grossesse. Les dispositifs électroniques permettent de détecter, outre l’augmentation de la LH, une augmentation du taux d’œstrogènes qui correspond au début de la période de fertilité. La fenêtre de fertilité propice à la conception est ainsi allongée de quelques jours par rapport à la détection de la LH seule.
En pratique
Quelques recommandations s’imposent : ne pas trop boire avant le test pour ne pas diluer les urines, et ne pas uriner pendant les 4 heures précédant le test. Les tests sont déconseillés en cas de cycle trop long ou trop court.
• Les tests d’ovulation
Ils doivent être pratiqués au minimum 5 jours de suite. La date du premier test dépend de la longueur habituelle du cycle. Les tests sont à réaliser au même moment chaque jour. Certains laboratoires déconseillent de tester les premières urines du matin (risque de faux positif).
• Les dispositifs électroniques
Ce sont des appareils qui enregistrent, tout au long des cycles, les résultats des dosages de LH et d’œstrogènes (Clearblue Fertility Monitor, Persona…). Il est recommandé de faire le test tous les jours dans la même plage horaire. Les tests sont réalisés durant 16 à 20 jours lors du premier cycle pour déterminer la date présumée de l’ovulation, et seulement durant 8 à 10 jours les cycles suivants. Les urines prélevées sont les premières urines du matin.
AUTOTENSIOMÈTRES
« Un appareil pour nous deux ! »
Madame M., 64 ans, entre dans la pharmacie :
– Bonjour. Je viens vous voir car le médecin a conseillé à mon mari de s’acheter un autotensiomètre.
– Sa tension n’est toujours pas équilibrée malgré son nouveau traitement ?
– Non. Qu’auriez-vous à me proposer ?
– Nous avons plusieurs modèles. Je vais vous expliquer comment ils s’utilisent.
– Parfait ! Et comme ça, je pourrais aussi contrôler ma tension.
– Dans ce cas, nous allons chercher ensemble un appareil qui vous convienne à tous les deux.
AUTOMESURE TENSIONNELLE
Le suivi de certaines pathologies cardiovasculaires, dont l’hypertension artérielle, nécessite dans certains cas la mesure de la pression artérielle par le patient lui-même.
Indications de l’automesure
Aide diagnostique
La pression artérielle variant constamment, seules des mesures répétées permettent d’affirmer l’existence d’une hypertension artérielle. C’est pourquoi, depuis 2005, la HAS recommande la mise en place systématique de l’automesure tensionnelle, notamment avant l’instauration d’un traitement antihypertenseur et chez les personnes âgées. Ces dernières sont en effet particulièrement sujettes à l’hypertension artérielle. La mesure hors du cabinet médical permet également de détecter un effet « blouse blanche », quand la pression artérielle est plus élevée au cabinet qu’à la maison. A l’inverse, une hypertension masquée, plus rare, est parfois dévoilée ; elle correspond à une tension plus haute au domicile qu’au cabinet du médecin.
Evaluation du traitement
L’automesure tensionnelle est un outil d’évaluation de l’efficacité du traitement antihypertenseur : une série de mesures est conseillée avant chaque consultation. L’automesure s’intègre parfaitement dans l’éducation thérapeutique du patient, qui ne ressent pas les effets de l’hypertension. En le rendant acteur de son traitement, elle contribue souvent à améliorer l’observance des traitements.
Limites à l’automesure
Contre-indications
– Les arythmies (fibrillations auriculaires, extrasystoles) sont parfois à l’origine de mesures erronées.
– Les bras de circonférence supérieure à 33 cm ou très musclés nécessitent un brassard large, mais il n’existe pas d’appareil validé actuellement par l’Afssaps.
– Les enfants ne peuvent pas utiliser ces appareils car leur évaluation chez eux est insuffisante.
– Ne pas prendre la tension sur un bras atteint d’un lymphœdème.
Précautions
Une attention particulière est portée aux patients souffrant d’anxiété marquée, qui peuvent ne pas supporter cette méthode. Lors de troubles cognitifs, l’entourage du patient doit être formé sur l’utilisation de l’appareil pour réaliser lui-même les mesures.
Chez la femme enceinte, l’automesure peut être pratiquée, en plus du suivi médical et du contrôle de l’albuminurie, en cas de détection d’hypertension au cabinet, d’antécédent d’hypertension lors d’une précédente grossesse ou de pré-éclampsie.
Objectifs tensionnels
Pour que les patients aient conscience des objectifs à atteindre, il est important de leur rappeler les valeurs attendues. Au cabinet médical, la pression artérielle normale est inférieure à 140/90 mmHg. Avec un appareil d’automesure, elle est un peu plus basse : la moyenne des mesures doit être inférieure à 135/85 mmHg (130/80 en cas d’insuffisance rénale ou de diabète). Ces chiffres étant des moyennes, le patient doit être conscient que les valeurs ponctuelles sont souvent variables et que plusieurs mesures sont donc indispensables.
CHOIX DE L’APPAREIL
De nombreux appareils d’automesure étant commercialisés, il est important de s’assurer qu’ils soient correctement évalués.
Validation AFSSAPS
Pour être fiable, l’appareil doit être validé par l’Afssaps. Une liste actualisée régulièrement est disponible sur son site Internet. Elle comporte une centaine de modèles adaptés au bras et autant au poignet. Malheureusement, les appareils sont classés par leur nom de marque fabricant alors qu’ils peuvent être connus sous le nom du distributeur. Par ailleurs, ils ne sont pas tous disponibles chez les répartiteurs et certains ne sont plus fabriqués.
Modèle huméral
Appareil automatique (brassard gonflé par l’appareil) ou semi-automatique (brassard gonflé par le patient à l’aide d’une poire), il est équipé d’un brassard qui doit être positionné au niveau du bras. Le coude légèrement plié est posé sur la table, paume ouverte dirigée vers le haut.
Recommandé par la HAS, ce modèle nécessite un positionnement moins précis sur le bras, peut s’équiper d’un brassard plus large et rappelle la méthode standard de mesure (comme chez le médecin). Ses inconvénients (le brassard ne doit pas être plié lors du rangement pour rester intact ; la mise en place du brassard est plus difficile seul ; nécessité de dénuder le bras) sont souvent un frein à l’achat.
Modèle radial
Ce modèle se place à deux doigts du poignet cadran vers l’intérieur pour éviter que l’articulation ne gêne la mesure. Première solution : le coude est posé sur une table, le poignet à hauteur du cœur. Autre solution, placer la main sur l’épaule opposée (voir ci-dessus). Dans ce cas, on peut conseiller au patient de replier également le second bras de façon symétrique : cela permet de s’assurer que l’appareil est bien à la hauteur du cœur.
Le modèle radial présente un risque de mésusage par le patient (mauvais positionnement du bras au niveau du cœur), source d’erreur. Pourtant, sa large diffusion s’explique par ses avantages :
– encombrement limité (facilement transportable) ;
– mise en place par une personne seule aisée ;
– utilisation simple et ludique.
Education du patient
Le maniement d’un autotensiomètre est facile, mais la simplicité technique ne doit pas faire négliger les bonnes conditions de mesure. C’est pourquoi la délivrance doit toujours s’accompagner d’une information pédagogique complète et d’une documentation (disponible auprès du Cespharm ou sur le site www.automesure.com).
Valeurs attendues
La tension artérielle est la pression qui s’exerce sur la paroi des artères pendant la circulation du sang. Elle se mesure à l’aide de deux chiffres.
• La pression artérielle systolique (PAS) est la valeur maximale, lorsque le cœur se contracte et éjecte le sang dans les artères.
• La pression artérielle diastolique (PAD) est la valeur minimale car le cœur se relâche pour se remplir de sang.
Les autotensiomètres indiquent ces deux pressions sous forme d’abréviation : Sys et Dia. Elles s’expriment en millimètres de mercure (mmHg) mais le médecin parle plus souvent en centimètre de mercure.
Pratique
• Délivrance de l’appareil
Lors de la vente d’un autotensiomètre, le pharmacien doit en expliquer le fonctionnement au patient, notamment si l’appareil dispose d’une double mémoire, (pour deux patients). Après avoir installé les piles, le principal réglage concerne la date et l’heure.
• Quand prendre la mesure ?
Il suffit d’appliquer la « règle des 3 » :
• 3 mesures le matin, à une minute d’intervalle, entre le lever et le petit déjeuner, avant de prendre le traitement antihypertenseur ;
• 3 mesures le soir, entre le dîner et le coucher ;
• pendant 3 jours de suite. Il n’est pas justifié de mesurer la pression artérielle tous les jours.
Il est préférable de respecter des horaires réguliers et d’éviter les mesures après une émotion forte, une activité sportive ou un malaise (sauf demande particulière du prescripteur).
• Comment prendre la mesure ?
Quelques règles sont à respecter ?:
– s’asseoir confortablement et poser l’appareil sur une table ;
– se reposer 5 minutes au calme ;
– choisir toujours le même bras : bras opposé à celui le plus habile ;
– bien positionner l’appareil selon le modèle (voir encadré page 11) ;
– pendant la mesure : ne pas parler, ne pas bouger et rester détendu, sans serrer le poing ;
– noter la mesure et recommencer.
• A quelle fréquence ?
Le médecin détermine la fréquence adaptée à chaque situation personnelle.
En général, la campagne de mesures s’effectue quelques jours avant la consultation médicale.
Restitution des résultats
Le patient peut présenter ses résultats au pharmacien afin de s’assurer que les mesures sont correctement prises. Le patient ne doit jamais modifier son traitement de lui-même.
Si l’appareil ne possède pas de mémoire électronique, le patient note tous les chiffres en précisant la date, l’heure et le traitement en cours, et peut calculer la moyenne systolique et diastolique. Pour cela, il est intéressant de lui fournir une fiche de relevé de mesures disponible sur le site du Cespharm.
Si l’appareil possède une mémoire électronique, le patient doit apporter son autotensiomètre au médecin afin que celui-ci consulte les résultats, ou recopier les données fournies par la mémoire. Dans ce cas, l’appareil ne doit pas être prêté afin de ne pas fausser l’exploitation des chiffres.
BANDELETTES URINAIRES
« Je dois faire un test urinaire »
Madame M. vient renouveler son traitement antidiabétique :
– Bonjour, mon médecin m’a dit d’acheter des bandelettes urinaires.
– Oui, bien sûr. Mais quel type de bandelettes voulez-vous ?
– C’est à cause de mes mesures de glycémie qui sont trop élevées.
– Dans ce cas, il faut que vous preniez des bandelettes détectant le glucose et les corps cétoniques.
Les bandelettes urinaires recherchent la présence de composés tous théoriquement absents des urines.
PARAMÈTRES
Glucose/corps cétoniques
• Glucose
Le glucose ne devient présent dans les urines que si le taux sanguin est trop élevé. Un test par bandelette urinaire est le reflet de la glycémie des 8 dernières heures environ.
• Corps cétoniques
Ils sont retrouvés dans les urines dans deux situations : le jeûne, auquel cas la glycosurie est négative, et une production ou un apport d’insuline insuffisant, qui est alors associé à une glycosurie positive.
Leucocytes/nitrites
Une suspicion d’infection urinaire sans signe systémique peut être confirmée par une bandelette urinaire. Un ECBU est nécessaire devant des signes généraux, en cas de persistance des symptômes ou de récidive.
• Leucocytes
Les leucocytes sont présents en cas de réaction inflammatoire de l’appareil urinaire.
• Nitrites
Les nitrites sont positifs en cas d’infection à entérobactérie, germe le plus souvent rencontré dans les infections urinaires.
Protéines
La présence de protéines, même à l’état de traces, doit toujours être confirmée par un dosage quantitatif. Elle peut être le signe d’une infection urinaire basse ou haute, d’une pathologie rénale… Leur présence chez la femme enceinte est souvent le signe d’une pré-éclampsie, complication assez fréquente et grave de la grossesse.
Hématies
Une hématurie nécessite la réalisation d’examens complémentaires. Associée à la présence de bactéries, elle signe une infection urinaire ; isolée, elle peut être liée à une tumeur, un calcul rénal…
Autres paramètres
• pH
Des variations du pH urinaire peuvent être observées en cas de lithiases, d’acidose, d’alcalose ou d’infection urinaire.
• Bilirubine
Sa présence peut révéler une maladie hépatique ou une obstruction biliaire.
• Urobilinogène
Une pathologie hépatique, intestinale ou un catabolisme accru de l’hémoglobine est alors recherchée.
EN PRATIQUE
Il faut uriner sur la bandelette ou dans un récipient propre et sec (gobelet en plastique…) dans lequel on trempe la bandelette. Le résultat est lu après égouttage et un temps de contact variable. Une lecture trop rapide entraîne de faux négatifs. Pour chaque paramètre, le résultat obtenu est comparé à une échelle de lecture, donnant un intervalle de concentration de la substance.
Hémoglobine glyquée
• L’hémoglobine présente dans les érythrocytes fixe le glucose par glycation irréversible, se transformant en hémoglobine glyquée (HbA1c). Le taux d’HbA1c est donc proportionnel au taux de glucose dans le sang.
• La durée de vie de l’hémoglobine étant de 100 jours environ, l’HbA1c est le reflet de la glycémie des 3 derniers mois et doit donc être dosée tous les 3 mois.
• Chez un sujet non diabétique, la valeur de l’HbA1c normale est comprise entre 4 et 6 %, 6 % correspondant à une glycémie moyenne de 1,20 g/l au cours des 3 derniers mois.
INFOS CLÉS
• Le choix du lecteur de glycémie doit être personnalisé en fonction du patient (jeune, âgé, mauvaise vue, adepte des technologies…).
• Le réglage du lecteur de glycémie conditionne la réussite de l’automesure.
• En cas de résultat erroné, il faut d’abord éliminer un certain nombre de sources d’erreur : interférence médicamenteuse ou problème technique.
Remboursement
• Les kits comprenant un lecteur, dix bandelettes, un stylo autopiqueur et dix lancettes sont inscrits sur la LPPR et remboursés sur la base de 73,22 euros.
• Depuis le 1er mars, le remboursement est limité à 200 bandelettes par an pour les diabétiques de type 2 traités par insulinosécréteurs et pour les patients non insulinorequérants et dont l’objectif glycémique n’est pas atteint.
Testez-vous
Vrai ou faux
a) une valeur de 108 mg/dl est une valeur normale de la glycémie
b) il faut être à jeun pour faire un dosage de HbAc1
c) La garantie d’un lecteur de glycémie à l’achat est de 1 an
Réponses : a) vrai ; b) faux ; c) faux (4 ans)
Prise en charge
Le matériel utilisé dans l’autosurveillance glycémique est inscrit sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).
• Les autopiqueurs sont pris en charge dans la limite d’un appareil par an pour les adultes et de deux pour les enfants et adolescents de moins de 18 ans. Leur garantie est d’un an.
• Pas de limite de délivrance pour les lancettes.
INFOS CLÉS
• La préparation au prélèvement sanguin est une étape essentielle pour la fiabilité de la lecture.
• Le prélèvement se fait sur le bord d’un doigt en évitant pouce et index.
• Les sites alternatifs ne sont utilisés que sur recommandation du diabétologue.
Testez-vous
Vrai ou faux
a) plus la lancette est longue, plus la piqûre est douloureuse
b) il faut bien désinfecter le point de piqûre à l’alcool avant le prélèvement
c) si la goutte de sang recueillie est trop petite, on peut faire ressaigner au même endroit
Réponses : a) vrai ; b) faux ; c) faux.
Testez-vous
Vrai ou faux
a) la quantité de sang est plus importante pour la mesure de l’INR que pour la mesure de la glycémie
b) la valeur cible de l’INR est généralement comprise entre 3 et 4
c) les lecteurs d’INR sont pris en charge pour les enfants de moins de 18 ans
Réponses : 1) vrai ; 2) faux ; 3) vrai.
EXPERT : DR BRIGITTE LETOMBE, GYNÉCOLOGUE, FÉDÉRATION NATIONALE DES COLLÈGES DE GYNÉCOLOGIE MÉDICALE.
TESTEZ-VOUS
Vrai ou faux ?
a) un test de grossesse peut être pratiqué 6 jours avant la date présumée des règles
b) la période de fertilité débute quelques jours avant l’ovulation
Réponses : a) faux ; b) vrai.
EXPERT : DR NICOLAS POSTEL-VINAY, UNITÉ D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE DE L’HÔPITAL EUROPÉEN GEORGES POMPIDOU ET VICE-PRÉSIDENT DU COMITÉ FRANÇAIS DE LUTTE CONTRE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
INFOS CLÉS
• Utiliser un autotensiomètre validé par l’Afssaps, de préférence huméral.
• Prendre les mesures, généralement avant chaque consultation médicale, en appliquant la « règle des 3 » : 3 mesures le matin, 3 mesures le soir pendant 3 jours de suite.
• Pendant la mesure, le patient doit être au calme : il ne doit ni parler ni bouger. Il faut également vérifier le bon positionnement de l’appareil.
Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
• Mesurant l’évolution de la pression artérielle sur 12 à 24 heures, l’appareil est équipé d’un brassard huméral placé sur le bras non dominant du patient. Il se déclenche toutes les 15 minutes le jour, 20 à 30 minutes la nuit. Le patient porte l’appareil à la ceinture et conserve ses activités en veillant à ne pas bouger le bras pendant la mesure (dégonflage du brassard).
• Cette méthode est utilisée en cas d’automesure impossible, de suspicion d’hypertension nocturne ou chez des patients souffrant d’apnée du sommeil. Elle présente toutefois quelques inconvénients : gêne occasionnée au patient, réactions cutanées locales (pétéchies, hématome), difficulté d’interprétation des résultats.
Les erreurs à éviter
• Absence de repos suffisant (au moins 5 minutes) avant la prise de mesure.
• Utilisation d’un appareil non validé par l’Afssaps.
• Utilisation d’un brassard de taille inadaptée.
• Automesure inutilement fréquente.
• Etre debout, bouger ou parler pendant l’automesure.
• Ne pas noter les résultats.
• Modifier soi-même son traitement.
QU’AURIEZ-VOUS RÉPONDU ?
Monsieur J. vous présente ses derniers résultats d’automesure tensionnelle.
– Je contrôle ma tension depuis deux jours et j’ai obtenu des valeurs plus élevées que d’habitude, 162-107, 168-103… Je ne vois mon médecin que la semaine prochaine. En attendant, puis-je prendre deux comprimés de bisoprolol 5 mg le matin au lieu de un ?
– Non, vous ne devez pas modifier votre traitement. L’hypertension est modérée, votre médecin analysera ces résultats et décidera de la marche à suivre. Faites votre troisième jour de relevé, comme d’habitude.
Qu’en pensez-vous ?
Le pharmacien a raison. En cas d’hypertension modérée, la consultation doit avoir lieu dans le mois, et le plus tôt possible pour une hypertension sévère (≥ 180-110). En revanche, le pharmacien aurait pu lui rappeler les mesures hygiénodiététiques d’accompagnement de l’hypertension : manger moins salé, réduire la consommation d’alcool et de tabac, limiter les apports lipidiques, pratiquer une activité physique régulière…
EXPERT : DR CATHERINE GAUDRY, SERVICE DE NEPHROLOGIE, CENTRE HOSPITALIER SUD FRANCILIEN.
TESTEZ-VOUS
Vrai ou faux
a) les nitrites sont présents en cas d’infection urinaire à entérobactéries
b) un test par bandelettes urinaires est le reflet de la glycémie de la veille
Réponses : a) vrai ; b) faux.
L’INTERVIEW Dominique Devismes Pharmacien titulaire à Ecquevilly (yvelines)« Le dépistage à l’officine est bien accueilli »
Le Moniteur : Vous vous êtes investi dans le dépistage à l’officine depuis déjà plusieurs années. Comment avez-vous procédé ?
Dominique Devismes : Nous nous sommes rapprochés d’une entreprise spécialisée dans les programmes de prévention destinés aux professionnels de santé. Dans notre officine, cette entreprise a installé tout le matériel nécessaire et formé tous les membres de l’équipe. Nous participons ainsi au dépistage du diabète, de l’hypertension artérielle, du cholestérol ainsi qu’au suivi tabagique. C’est un acte pharmaceutique qui devrait être intégré dans les missions du pharmacien dans le cadre de la loi HPST car c’est un véritable outil d’aide au suivi thérapeutique.
Qui est concerné par ce programme ?
Le dépistage s’adresse surtout aux patients n’ayant pas réalisé d’analyse depuis un certain temps. Quant au suivi, il concerne les patients diagnostiqués et traités souhaitant surveiller l’efficacité de leur traitement. C’est également utile à l’occasion d’un changement de traitement. Dans le cadre du suivi thérapeutique, cela aide les patients à prendre conscience de l’effet de leur traitement mais aussi de l’effet de l’alimentation et de l’activité sportive sur leur pathologie. Certains patients se rendent compte à cette occasion que « le comprimé ne peut pas tout soigner ».
Les patients acceptent-ils bien que le dépistage soit réalisé à la pharmacie plutôt qu’au cabinet médical ?
Ce type de programme est bien accueilli par la patientèle, d’une part car cela ne lui coûte rien, et d’autre part car le pharmacien lui accorde du temps. Le pharmacien réalise lui-même le test afin de s’assurer du respect du protocole. S’il détecte un résultat anormal, il demande au patient de revenir, généralement le lendemain, pour effectuer un nouveau test. Si le résultat est confirmé, le patient est alors orienté vers son médecin afin de réaliser le diagnostic et de mettre en place un traitement. Il faut bien sûr veiller à ne pas établir un diagnostic : il s’agit bel et bien d’un dépistage et le diagnostic relève du médecin. Par ailleurs, le dosage du cholestérol ne donne qu’une idée puisqu’il ne dose que le cholestérol total.
A retenir
Autosurveillance glycémique
Automesure tensionnelle
Choix de l’appareil
• L’appareil doit être validé par l’Afssaps.
• Conseiller préférentiellement un modèle huméral.
Fréquence des mesures
• Respecter la « règle des 3 » : 3 mesures le matin, 3 mesures le soir, 3 jours de suite.
• La série de mesures s’effectue généralement avant chaque consultation médicale.
Conditions de mesure
• S’asseoir confortablement, après un repos de 5 minutes, et poser l’appareil sur une table (prise humérale).
• Bien positionner l’appareil selon le modèle en choisissant toujours le même bras.
• Pendant la mesure : ne pas parler, ne pas bouger et rester détendu, sans serrer le poing.
Objectifs tensionnels (sauf cas particuliers)
• Au cabinet médical, la tension doit être inférieure à 140/90.
• En automesure, la tension doit être inférieure à 135/85 mmHg.
Des questions sur les tests de lecture et la validation de votre DPC ?
formation@lemoniteurdespharmacies.fr
Tél : 06 49 72 16 11
Dénutrition des séniors à l’officine
Roger, l’ancien titulaire, passe régulièrement vous voir. Vous remarquez qu’il maigrit et marche difficilement. Comment aborder ce sujet délicat et dépister une dénutrition chez votre patient âgé ?
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