« Les expérimentations article 51 entrent rarement en l’état dans le droit commun »

Où en sont les expérimentations « article 51 » ?

Une cohorte importante d’expérimentations a été lancée en 2019 et 2020 dans le cadre du dispositif créé par la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018, afin de tester de nouvelles organisations qui contribuent à améliorer le parcours des patients et l’efficience du système de santé. Étant menés pendant cinq ans au maximum, la plupart de ces projets arrivent actuellement à échéance et entrent dans une phase d’évaluation finale. Mais selon un processus continu, d’autres projets sont sélectionnés et lancés au fur et à mesure.

Combien d’expérimentations sont-elles d’ores et déjà entrées dans le droit commun ?

Sur 77 expérimentations qui ont été lancées, 5 sont déjà pérennisées et 34 sont en cours de généralisation, c’est-à-dire qu’elles sont entrées en phase transitoire avec un avis favorable du Conseil stratégique de l’innovation en santé (CSIS). Ce temps est mis à profit pour préparer leur entrée dans le droit commun. Les expérimentations qui n’ont pas reçu un avis favorable sont arrêtées. Mais nous capitalisons aussi sur les échecs, soit par de nouvelles tentatives, soit par l’ajustement des processus.

Comment ces expérimentations sont-elles évaluées ?

Tout d’abord, des données sont transmises en cours d’expérimentation à des évaluateurs externes et indépendants en vue d’établir un rapport intermédiaire. Des échanges ont lieu entre les porteurs de projet et les « référents article 51 » dans les agences régionales de santé, au ministère de la Santé et à la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam). L’objectif est de réajuster le projet si besoin. Puis les échanges se poursuivent au moment de la rédaction du rapport final qui intervient au cours de la dernière année d’expérimentation. L’évaluation est copilotée par la Cnam et la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), qui relève du ministère de la Santé. Les résultats viennent nourrir les réflexions du CSIS sur les suites à donner aux expérimentations. Cette entité est composée des administrations de la santé, mais aussi des parties prenantes représentant de nombreux acteurs de l’offre de soins, tels que des syndicats professionnels des libéraux, des fédérations hospitalières, des usagers, etc.

Quelles sont les méthodes d’évaluation ?

Les critères examinés sont la faisabilité, l’efficacité et l’efficience du projet, ainsi que sa reproductibilité. L’évaluation peut être quantitative, fondée sur des informations remontées par les expérimentateurs ou issues du système national des données de santé (SNDS). Elle peut aussi être qualitative, réalisée sur la base d’entretiens individuels et collectifs, d’observations directes ou d’études de cas. Ainsi, pour l’expérimentation Orientation dans le système de soins (Osys), qui a été menée dans des officines, nous n’avons pas seulement regardé le nombre total de prises en charge et de situations qui ont pu être directement traitées par les pharmaciens, nous leur avons aussi demandé des indications sur le temps nécessaire pour effectuer celles-ci et dans quelle mesure les problématiques qui étaient restées sans réponse avant ont pu être résolues.

Comment la décision de généraliser ou non une expérimentation est-elle prise ?

Un processus de concertation est mené au sein du CSIS. Comme rapporteure générale, je me positionne en signant un avis sur l’expérimentation en question et, le cas échéant, en expliquant pourquoi il serait bénéfique de la généraliser. Les avis sont publiés sur le site du ministère de la Santé. Une fois la décision finale rendue, l’une des administrations reprend la main pour mener à bien la généralisation, ce qui suppose notamment la préparation des textes juridiques requis et des éléments budgétaires.

Les modèles généralisés sont-ils très éloignés de leur concept d’origine ?

Les expérimentations entrent rarement en l’état dans le droit commun. Elles subissent la plupart du temps de nombreux remaniements. Cependant, nous faisons en sorte de limiter l’écart entre la version finale et le projet d’origine, avec le souci de restituer autant que possible de ce qui a été étudié.

L’expérimentation Osys, que vous avez évoquée, est sur le point d’être déployée à grande échelle…

Le rapport d’évaluation d’Osys doit être finalisé en juillet. Le travail que nous avons commencé sera mené jusqu’au bout afin qu’il nourrisse des études d’impact pour la généralisation. Certains projets ont fait l’objet de décisions politiques de généralisation avant même que les expérimentations et les évaluations soient achevées. C’est ce qui s’est passé avec le programme de prévention de la dépendance Icope qui a été étendu en 2024 dans le cadre de la loi sur le « bien vieillir ». Certaines expérimentations peuvent aussi être dépassées car elles sont reprises avant leur terme dans une convention professionnelle. Dans le cas d’Osys, la généralisation s’est effectuée par étapes. À la suite de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2024, les parcours sur l’angine et la cystite, soit deux des six parcours d’Osys, ont été transposés dans le droit commun. Fin avril, le gouvernement a annoncé l’extension d’Osys en des termes qui laissaient encore des marges d’interprétation. Cela a été précisé dans la proposition de loi du sénateur Philippe Mouiller.

Qu’en est-il d’autres expérimentations menées en officine ?

Une seconde version d’Iatroprev sera lancée en juillet. C’est une tentative de tirer les enseignements des premières expérimentations pour élaborer un modèle de synthèse avec Octave et Medisis. En ce qui concerne les antennes de pharmacie, de nouveaux sites vont prochainement rejoindre le projet, pour un maximum de 12 sites participants, en fonction des dynamiques territoriales.

Est-il pertinent que des expérimentations se recoupent ?

Il arrive en effet que des projets portent sur le même champ d’expérimentation. Peut-être qu’il y a quelques années ils ont été acceptés tels quels, avec des thématiques et des objectifs très proches parce que nous n’avions pas de recul sur le taux de réussite des porteurs de projet. Actuellement, cela ne serait plus tout à fait possible. Nous essayons de renforcer la cohérence et de regrouper les expérimentations similaires, de les examiner ensemble et de reprendre certaines formes dans chacun des modèles.

Des modèles sont-ils finalement écartés du fait de leur coût pour le système de santé ?

Les expérimentations qui sont généralisées ont montré leur efficacité sur le plan économique. Investir dans la prévention primaire, secondaire ou tertiaire entraîne une baisse des dépenses visible 3, 5 ou 10 ans plus tard. Nous observons déjà des résultats avec de nouveaux parcours de prise en charge de l’insuffisance cardiaque ou de l’obésité. Dans ce cadre, il est intéressant de mentionner que ce qui coûte en ville peut permettre d’économiser à l’hôpital. Au global, nous ne généralisons que des expérimentations qui ont montré un rapport coût/bénéfice plus important que les organisations actuelles.