3/5 – Analyse d’ordonnance : substituer dans la DMLA

Simone K., 69 ans, est une patiente connue de la pharmacie. Elle vient chaque mois renouveler son traitement hypocholestérolémiant. Aujourd’hui, elle présente une ordonnance de son ophtalmologue et explique, visiblement inquiète, qu’une DMLA exsudative vient de lui être diagnostiquée. Outre l’implication de cette maladie sur sa vue, elle est anxieuse et semble un peu paniquée à l’idée de recevoir un traitement par injection intravitréenne.

Quel est le contexte de l’ordonnance ?

Quel était le motif de la consultation ?

Après avoir lu un article sur la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) dans un magazine, Mme K. a testé sa vision en téléchargeant sur son mobile la grille d’Amsler. Elle s’est rendu compte qu’en cachant son œil gauche les lignes verticales de la grille se déformaient. À la suite de ce test, elle a contacté le secrétariat de son ophtalmologue, comme recommandé dans l’article, qui lui a proposé un rendez-vous dans les 48 heures.

Mme K. n’a pas de soucis de santé particulier en dehors d’une légère hypercholestérolémie traitée par simvastatine 10 mg. Elle porte des lunettes en raison d’une presbytie stabilisée depuis plusieurs années. Mme K. a fumé « un peu » pendant plusieurs années mais a arrêté il y a 3 ans à la naissance de ses petits-enfants.

Que lui a dit l’ophtalmologue ?

Les examens réalisés ont confirmé la baisse d’acuité visuelle de l’œil droit et révélé la présence de néovaisseaux choroïdiens au niveau de cet œil, permettant d’établir le diagnostic d’une DMLA exsudative.

L’ophtalmologue a expliqué à Mme K. qu’un traitement consistant en des injections intravitréennes, c’est-à-dire dans l’œil, était indiqué pour stabiliser la maladie et éviter un risque d’altération rapide de la vision. Il a précisé que ce traitement était instauré par 3 injections à 1 mois d’intervalle, fréquence par la suite adaptée à la réponse au traitement et à l’évolution de la maladie.

Les prescriptions sont-elles cohérentes ?

Que comportent-elles ?

Le ranibizumab est un inhibiteur de facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (anti-VEGF). Il inhibe la prolifération des cellules endothéliales, la néovascularisation et l’hyperperméabilité vasculaire.

L’acide hyaluronique (Hylovis) est un polymère naturel qui forme un film stable à la surface de l’œil permettant d’hydrater et de soulager les symptômes liés à une sécheresse oculaire modérée à sévère.

Les compléments alimentaires riches en acides gras oméga 3 à longue chaîne, caroténoïdes (lutéine et zéaxanthine) et antioxydants (zinc, vitamine C et E) sont notamment recommandés en prévision d’une atteinte du deuxième œil.

Oui. Les inhibiteurs de facteur de croissance de l’endothélium vasculaire (anti-VEGF), comme Lucentis, sont bien des médicaments d’exception dont la prescription est réservée aux spécialistes en ophtalmologie. L’acide hyaluronique en collyre est un dispositif médical pris en charge sur prescription d’un ophtalmologue.

Sont-elles conformes à la stratégie thérapeutique de référence ?

Oui, les anti-VEGF constituent le traitement de première intention de la DMLA exsudative. Le traitement doit être débuté le plus rapidement possible après le diagnostic, idéalement dans un délai inférieur à 8 jours. Le substitut lacrymal est prescrit pour diminuer la sécheresse oculaire et l’irritation, fréquentes dans les suites d’une injection intravitréenne et liées à l’usage de la povidone iodée utilisée pour l’antisepsie de la peau et des paupières.

Non, M^me K. ne souffre ni d’infection de l’œil ni d’inflammation intraoculaire sévère.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

Oui, le traitement doit être commencé par une injection d’anti-VEGF tous les mois pendant 3 mois consécutifs. Une évaluation de la réponse thérapeutique par examen de l’acuité visuelle, fond d’œil et tomographie par cohérence optique, 4 semaines après la troisième injection détermine la nécessité d’injections ultérieures.

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Une surveillance est nécessaire au cours de la semaine qui suit l’injection afin de détecter notamment tout signe infectieux.

Proposition de substitution

Depuis novembre 2024, la substitution du ranibizumab (Lucentis) par l’un de ses médicaments biosimilaires est autorisée sous réserve que le médecin ne s’y soit pas opposé par une mention expresse et justifiée tenant à la situation médicale du patient et portée sur l’ordonnance. La prescription ne comportant pas de mention de ce type, le pharmacien propose à Mme K. le biosimilaire Ranivisio qu’il a en stock.

Cette substitution appelle des explications, a fortiori devant l’attitude inquiète de la patiente qui n’a jamais entendu parler de « biosimilaires », mais « uniquement de génériques ». Le pharmacien explique que le principe est le même : il s’agit d’élargir les possibilités de recours à un traitement pour pallier les ruptures de stock et réaliser des économies conséquentes. La nuance réside dans le fait que le terme « biosimilaire » s’applique aux médicaments produits à partir d’organismes biologiques (protéines, cellules notamment). En raison de la variabilité naturelle de ces organismes biologiques et de la complexité des processus de fabrication, les biosimilaires peuvent présenter de minimes variations par rapport au médicament biologique de référence. Ces variations n’ont toutefois aucune incidence sur leur activité et leur efficacité. Il n’y aura donc pas de différence pour la prise en charge thérapeutique de Mme K. D’ailleurs, si tel avait été le cas, le médecin se serait opposé à cette substitution en l’indiquant sur l’ordonnance. Le pharmacien précise également qu’il va prévenir le médecin par téléphone ou messagerie électronique sécurisée de cette substitution et que le même biosimilaire sera délivré à chaque nouvelle injection.

Mme K. acceptant la substitution, le pharmacien mentionne la substitution de Lucentis par Ranivisio sur l’ordonnance.

Quels conseils donner ?

Utilisation de Ranivisio

Contrairement à Lucentis présenté en seringue préremplie, la boîte de Ranivisio ne contient que le flacon de la solution injectable. Elle doit être complétée par un kit de prélèvement (renfermant une aiguille de prélèvement et une seringue stérile) fourni gratuitement par le laboratoire et remis par le grossiste. Le pharmacien précise à Mme K. qu’elle devra apporter le kit en plus de la boîte de Ranivisio au médecin.

Ranivisio doit être conservé au réfrigérateur, entre + 2 et + 8 °C. Sa durée de conservation à température ambiante ne doit pas excéder 24 heures.

Effets indésirables

Les principaux sont locaux : hyperhémie oculaire, troubles visuels, douleur, petites particules ou taches dans le champ visuel, irritation oculaire, sensation de corps étranger dans l’œil, augmentation de la production de larmes. Des arthralgies et des céphalées, qui peuvent être soulagées par la prise de paracétamol, et des augmentations transitoires de la pression intraoculaire, justifiant une surveillance dans les minutes suivant l’injection, sont également possibles. Moins fréquents mais potentiellement graves, des infections de l’œil ou des décollements de la rétine sont rapportés.

Signes nécessitant d’appeler le médecin

Tout signe faisant suspecter une endophtalmie doit être signalé sans attendre au médecin : douleur, inconfort ou rougeur croissants, augmentation des corps flottants, œdème de l’œil, photophobie ou sécrétions purulentes. Il en est de même en cas de vision diminuée (suspicion de décollement de la rétine).

Qu’en pensez-vous ?

Mme K. appréhende la douleur et a besoin d’être rassurée par rapport aux injections intravitréennes. Quelles explications lui donnez-vous ?

A – L’injection se fait sous anesthésie générale.

B – Un anesthésique local permet d’insensibiliser l’œil.

C – L’œil n’est pas innervé, l’injection n’est donc pas douloureuse.

Réponse : peu avant l’injection intravitréenne, un anesthésique local est instillé dans l’œil afin de limiter la douleur. L’œil et son contour sont ensuite nettoyés et désinfectés pour éviter tout risque d’infection. Il est important de rappeler à Mme K de ne pas se maquiller les yeux et le visage le jour de l’injection afin de limiter le risque infectieux. La bonne réponse était la B.

Concernant Hylovis

Les instillations peuvent être réalisées aussi souvent que nécessaire. Insister sur la nécessité de bien se laver les mains à l’eau et au savon avant de toucher la zone périphérique de l’œil et de tirer sur la paupière inférieure pour faciliter l’instillation. L’embout du flacon ne doit pas toucher l’œil ou la peau afin de limiter tout risque de contamination.

Avec l’aimable relecture du Pr Éric Souied, chef du service d’ophtalmologie de l’Hôpital intercommunal et de l’hôpital Henri-Mondor à Créteil (Val-de-Marne), président de la Fédération France Macula (FFM).

Article issu du Cahier Formation du n°3559 du 26 avril 2025​​​​