Covid-19 : trois interventions pharmaceutiques pour un antiviral

Le contexte

À la pharmacie du Pont, personne ne s’étonne cet après-midi de voir Monique R. avec un masque. Bien connue de la pharmacie, cette patiente de 71 ans est fiévreuse depuis 2 jours et présente une toux avec une perte du goût. L’autotest Covid-19 qu’elle a pratiqué ce matin s’est révélé positif. Orientée vers son médecin, Monique revient avec une ordonnance d’antiviral Paxlovid, à débuter dès que possible.

L’ORDONNANCE

D^r Michèle T.,

Médecin généraliste

Le 22/03/2025

Monique R.
Née le 03/11/1953
1,59 m, 76 kg
Nirmatrelvir 150 mg + ritonavir 100 mg (Paxlovid) : 2 comprimés roses et 1 comprimé blanc pris ensembles toutes les 12 heures (matin et soir) pendant 5 jours.

La problématique

Vous : Le médecin a donc prescrit un traitement pour réduire les risques du Covid-19.
M^me R. : Oui, il dit qu’avec mon cœur, mes reins et mon âge, je suis bonne candidate pour les complications ! La dernière fois que j’ai eu le Covid-19, j’ai quand même frôlé l’hospitalisation…

Dès ce matin, suspectant un Covid-19 chez M^me R., vous avez pris soin de consulter la procédure de validation de l’ordonnance mise en place à l’officine (voir encadré) pour Paxlovid et les délivrances antérieures archivées sur la plateforme Act-IP pour vous remémorer les interventions pharmaceutiques sur ce produit.

Vous savez notamment que l’insuffisance rénale est un point de vigilance avec ce produit et que M^me R. est concernée. Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) indique en effet que les patients présentant une insuffisance rénale modérée doivent prendre un seul comprimé de nirmatrelvir 150 mg (rose) et un comprimé́ de ritonavir 100 mg (blanc).

La prise en charge

Une posologie à adapter

Vous : Avez-vous les derniers résultats de surveillance de votre fonction rénale ?

M^me R. : Pas en tête, mais tout est dans mon dossier médical, je crois.
En consultant le dossier médical partagé (DMP) de M^me R., vous trouvez un débit de filtration glomérulaire (DFG) à 37 ml/min, correspondant à une insuffisance rénale modérée.

Des interactions à prendre en compte

Vous savez également que M^me R. prend de nombreux médicaments pour divers problèmes de santé.

Vous : Asseyez-vous Monique, je vais prendre quelques minutes pour vérifier s’il n’y a pas de problèmes avec vos traitements habituels.
M^me R. [elle sort son portable] : Faites donc, je dois envoyer un message à ma voisine…

Une procédure de validation en amont

Dès la mise à disposition de Paxlovid à l’officine, un pharmacien de l’équipe a rédigé une procédure de validation de l’ordonnance avec les points de vigilance à vérifier, les bases de données à consulter si besoin et la conduite à tenir. Archivée à l’officine, elle doit être consultée à chaque délivrance, complétée de la consultation des bases de données et des interventions pharmaceutiques antérieures enregistrées dans Act-IP.

La procédure de validation de l’ordonnance mentionne les interactions médicamenteuses à vérifier. La patiente est notamment sous clopidogrel 75 mg et l’association amlodipine 5 mg/valsartan 160 mg.

La monographie de Paxlovid indique que l’antiviral peut diminuer les concentrations du métabolite actif du clopidogrel, l’utilisation concomitante étant à éviter. Vous consultez aussi les recommandations de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique (SFPT), sur son site sfpt-fr.org. Elle rapporte une vraisemblable conservation de l’effet clinique du clopidogrel et conseille le maintien de la posologie.
Par ailleurs, le RCP de l’antiviral confirme une interaction avec l’amlodipine : sa concentration plasmatique devrait augmenter sous l’effet du ritonavir (présent dans Paxlovid) qui est un inhibiteur du cytochrome P450 3A4. Une surveillance attentive est recommandée. Le site de la SFPT considère cependant que le traitement par l’amlodipine peut être maintenu. Avant de contacter le médecin et pour guider sa décision, vous consultez aussi la base DDI-Predictor (ddi-predictor.org), consacrée à la prédiction des interactions médicamenteuses : l’aire sous la courbe de l’amlodipine associée au ritonavir 100 mg est possiblement augmentée d’un facteur 2, car l’inhibition enzymatique du ritonavir diminue graduellement après son arrêt avec un retour à la normale en 8 jours.

L’appel au prescripteur

Vous prévenez la patiente que vous devez appeler le médecin prescripteur (inconnu de l’officine).

Vous : Bonjour D^r T, c’est le pharmacien de la pharmacie du Pont. J’ai à mes côtés M^me R. avec son ordonnance de Paxlovid. Il est prescrit à dose habituelle, or une adaptation de posologie est recommandée en cas d’insuffisance rénale modérée, ce qui est le cas chez M^me R. Ma source est le RCP. Il lui faudrait prendre un seul comprimé de nirmatrelvir au lieu de deux à chaque prise.
D^r T. : Oui, c’est exact. Modifions la prescription en ce sens et expliquez ce changement à M^me R. pour qu’elle ne se trompe pas, s’il vous plaît.

Vous : Concernant son traitement habituel… En raison de l’effet inhibiteur enzymatique de Paxlovid, j’ai quelques « warnings » à vous soumettre ! Le traitement antihypertenseur de M^me R. contient de l’amlodipine 10 mg dont les concentrations peuvent augmenter d’un facteur 2 en association avec Paxlovid. Mes sources sont le RCP et la base de données DDI-Predictor. Une surveillance clinique est a minima recommandée, il est aussi possible de prescrire de l’amlodipine 5 mg durant le traitement ou de ne prendre l’amlodipine 10 mg que 1 jour sur 2.
D^r T. : Laissez-moi consulter mes ressources… On va partir sur une prise 1 jour sur 2 durant le traitement et pendant 3 jours après son arrêt. Dites-lui que je lui fais parvenir une ordonnance pour surveillance de sa tension à domicile pendant 10 jours par une infirmière, c’est plus sûr. Je vous remercie de votre vigilance ! [D’un ton amusé] Je peux retourner à ma consultation ?
Vous : eh bien, encore un point : Paxlovid peut diminuer l’activité antiagrégante du clopidogrel, l’activité clinique devrait néanmoins être conservée…
D^r T. : On va maintenir la même posologie mais surveiller attentivement les signes thromboemboliques. Je la revois dans 10 jours, de toute façon. N’hésitez pas à lui rappeler, sans l’angoisser, les symptômes qui doivent l’alerter et dites-lui qu’elle peut m’appeler au moindre doute.

Après avoir raccroché, vous finalisez la délivrance. Le rythme étant soutenu, vous attendez une accalmie pour renseigner les interventions pharmaceutiques sur la plateforme Act-IP officine* : type de problème côté 2 – Problème de posologie (pour Paxlovid en cas d’insuffisance rénale) ; type de problème côté 3 – Interaction médicamenteuse (amlodipine/Paxlovid) ; type de problème côté 3 – Interaction médicamenteuse (clopidogrel/Paxlovid). Vous rédigez un message récapitulatif au médecin des décisions prises et notez de créer une fiche des différentes ressources à consulter en fonction de la problématique pour proposer une alternative aux prescripteurs : un bon point de départ pour la réunion avec votre stagiaire demain !

Ce cas s’appuie sur une situation réelle rapportée par la SFPC.

* Les fiches de cotation des interventions pharmaceutiques ainsi qu’une note explicative sont accessibles, après inscription, sur la plateforme Act-IP.

En savoir plus

La Société française de pharmacie clinique (SFPC) a développé un outil de codification et de documentation des IP, accessible gratuitement sur actip-officine.sfpc.eu.

Pour plus d’informations, consultez le site de la SFPC, sfpc.eu, ainsi que le cahier Formation « L’intervention pharmaceutique » paru dans Le Moniteur des pharmacies n° 3441 du 26 novembre 2022, rédigé en collaboration à la SFPC.