Une intervention pharmaceutique sur une posologie d’antibiotique non conforme

Le contexte

Il est tard ce jeudi soir quand la maman de Manon arrive à la pharmacie. Elle vient de consulter un médecin généraliste qui a pu prendre sa fille en consultation en toute fin de journée, son médecin traitant n’étant pas disponible avant lundi. Depuis 2 jours, Manon est enrhumée. Ce matin, elle était grincheuse lorsque sa maman l’a déposée à l’école avant d’entamer une journée professionnelle chargée. Dans l’après-midi, l’institutrice a laissé un message sur son portable pour indiquer que Manon se plaignait d’une douleur à l’oreille et avait + 38,5 °C de fièvre.

L’ORDONNANCE

Dr Francis G.

Médecin généraliste

Manon S.

Née le 10 août 2019 (5 ans et demi)

108 cm, 20 kg

Amoxicilline 250 mg/5 ml poudre pour susp. buv. : 250 mg matin, midi et soir pendant 5 jours

Tixocortol 1 % susp. nasale : 1 pulvérisation dans chaque narine matin, midi et soir

Paracétamol 300 mg sachet-dose : 1 sachet 3 fois par jour si fièvre ou douleur

La problématique

En quelques clics, la pharmacienne visionne les recommandations relatives à l’otite moyenne aiguë (OMA) purulente chez un enfant de plus de 2 ans et soulève un problème.

Quels est le problème ?

A – L’antibiotique prescrit n’est pas adapté.

B – La posologie de l’antibiotique n’est pas correcte.

C – Le rythme de prise recommandé est de 2 prises par jour d’amoxicilline et non 3.

Réponse : Si l’antibiotique de première intention est bien l’amoxicilline durant 5 jours, la posologie recommandée de 80 mg/kg/jour correspond à plus du double de celle prescrite par le médecin, soit 1 600 mg par jour. De plus, 2 prises par jour au lieu de 3 sont préconisées dans le but d’améliorer l’observance. Les monographies du médicament indiquent, quant à eux, une posologie pouvant aller jusqu’à 100 mg/kg par jour chez un enfant de moins de 40 kg selon l’indication.

La prescription, qui comporte un antibiotique à large spectre, du paracétamol (à la posologie optimale de 15 mg/kg/j) et un corticoïde par voie nasale, évoque bien un contexte de pathologie otorhinolaryngologique (ORL).

Vous : Oh, ça n’a pas l’air d’être la grande forme pour Manon ! Elle a une otite, une sinusite… ?

M^me S. : C’est une otite moyenne aiguë a dit le médecin. Manon a du pus dans l’oreille. Je suis contente d’avoir trouvé un rendez-vous médical ce soir et aussi une pharmacie ouverte !

La prise en charge

Connaissant le type d’infection de Manon, la posologie de l’antibiotique indiquée vous semble faible pour traiter une pathologie ORL au regard du poids de l’enfant. Vous réalisez une rapide recherche sur le site antibioclic.com. Outil d’aide à la prescription d’une antibiothérapie, ce dernier se réfère notamment aux recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) ou à celles de sociétés savantes pour guider le choix et la posologie d’un antibiotique. Vous informez M^me S. que vous contactez le prescripteur pour en discuter.

En attendant de joindre le médecin

Le médecin n’étant plus joignable par téléphone, décision est prise de ne pas retarder la mise en route du traitement.

Vous : La dose d’antibiotique indiquée sur l’ordonnance est bien inférieure à celle recommandée dans le cas de Manon et, malheureusement, le médecin n’est plus joignable ce soir.

M^me S. : Ah, donc elle ne peut pas prendre l’antibiotique ce soir ?

Vous : Si, mais je vais vous donner le dosage à 500 mg afin qu’elle ait une dose d’antibiotique en adéquation avec sa pathologie et son poids : un dosage trop faible risque d’être inefficace et de compliquer la prise en charge de l’otite en entraînant une résistance à l’antibiotique. La dose recommandée pour Manon est de 1600 mg par jour, à prendre en 2 prises d’ailleurs plutôt que 3, ce qui simplifie l’administration et limite les oublis. Rassurez-vous, il s’agit d’une posologie habituelle dans certaines affections ORL de l’enfant et ce n’est d’ailleurs pas la posologie maximale recommandée.

M^me S. : Je vous prie de m’excuser, quelle quantité dois-je lui donner donc ?

Vous : Ce dosage à 500 mg/5 ml contient 1 cuillère-mesure de 5 ml avec 1 graduation interne de 2,5 ml. Ainsi, vous pouvez lui donner 1 mesure de 5 ml et 1 de 2,5 ml, soit 750 mg ce soir. Et nous essaierons d’avoir le médecin au plus tôt demain matin.

M^me S. : Ah très bien, merci.

Mail au prescripteur

Avant de fermer l’officine, vous vérifiez que vous avez des seringues de 5 ml graduées tous les 1 ml qui permettraient d’adapter précisément la dose de l’antibiotique. D’ailleurs, certains génériqueurs en fournissent dans le conditionnement de la spécialité, facilitant l’administration de l’amoxicilline en fonction du poids. Vous écrivez alors un e-mail au prescripteur.

MESSAGE DESTINÉ AU D^r G.

Bonsoir docteur,

Vous avez prescrit pour l’enfant Manon S., 20 kg, de l’amoxicilline, 250 mg 3 fois par jour pendant 5 jours. La maman nous a indiqué qu’elle avait une otite purulente. Les dernières recommandations (antibioclic.com ; HAS, fiches mémo) proposent pour cette indication une posologie de 80 mg/kg par jour pendant 5 jours, mais également une prise 2 fois par jour au lieu de 3. Si l’indication recueillie auprès de la maman est correcte, nous vous proposons donc d’adapter la posologie de la manière suivante : 750 mg matin et soir (à l’aide des cuillères-mesures) ou 800 mg matin et soir (à l’aide d’une seringue graduée en ml) durant 5 jours.

En vous remerciant de votre retour.

Bien confraternellement.

Le lendemain

Dès l’ouverture de la pharmacie, vous joignez le médecin de Manon, qui valide le changement de posologie proposé et vous remercie pour votre vigilance.

Vous appelez la maman pour lui confirmer le changement de posologie et lui indiquer de passer à la pharmacie récupérer un deuxième flacon d’amoxicilline 500 mg/5 ml, nécessaire à la suite du traitement.

À son arrivée, vous lui proposez également une seringue de 5 ml avec une incrémentation de 1 ml en 1 ml qui permet d’atteindre plus précisément la dose préconisée à Manon :

Vous : Après reconstitution de la suspension buvable à 500 mg/5 ml, il vous suffit de prélever 5 ml puis 3 ml, soit 800 mg, à donner matin et soir durant 5 jours.

M^me S. : C’est parfait, merci beaucoup d’avoir contacté le médecin !

Le début d’après-midi étant calme, vous en profitez pour catégoriser cette intervention pharmaceutique* en vous rendant sur la plateforme Act-IP officine : type de problème côté 2 « Problème de posologie » (prescription 37 mg/kg/j pour une otite chez l’enfant et 3 prises par jour au lieu de 2), type d’intervention côté 1 « Adaptation de posologie » (adaptation à 80 mg/kg/jour et 2 prises par jour conformément aux recommandations en vigueur). 

Retour d’expérience

Dans la foulée, un petit « débrief » avec toute l’équipe s’avère bienvenu pour sensibiliser chacun à la nécessité de s’enquérir de l’indication d’une antibiothérapie et de vérifier si elle est conforme aux recommandations en vigueur : le sous-dosage de l’antibiotique expose, entre autres, à un risque d’échec thérapeutique, d’antibiorésistance et in fine de coût si un autre antibiotique s’avère nécessaire pour guérir l’infection.

Ce cas qui s’appuie sur une situation réelle rapportée par la Société française de pharmacie clinique (SFPC).

* Les fiches de cotation des interventions pharmaceutiques, ainsi qu’une note explicative sont accessibles, après inscription, sur la plateforme Act-IP.

Source : « Choix et durées d’antibiothérapies préconisées dans les infections bactériennes courantes – Recommandation de bonne pratique », HAS, mis à jour juillet 2024.

Plus d’infos

La Société française de pharmacie clinique (SFPC) a développé un outil de codification et de documentation des IP, accessible gratuitement sur actip-officine.sfpc.eu.

Pour plus d’informations, consultez le site de la SFPC, sfpc.eu, ainsi que le cahier Formation « L’intervention pharmaceutique » paru dans Le Moniteur des pharmacies n° 3441 du 26 novembre 2022, rédigé en collaboration à la SFPC.