Fraudes médicales : l’Assurance maladie en confie la traque aux assurés

Un nouveau téléservice permet aux assurés de jouer les vigies du système. Objectif : détecter les fraudes à la facturation, notamment les actes médicaux jamais réalisés mais pourtant facturés et donc remboursés. Le principe est simple : en quelques clics sur leur compte Ameli, les patients peuvent signaler toute anomalie repérée sur leur relevé de soins. Un chatbot les guide vers un formulaire, où ils cochent la case « Signaler un acte médical ou un soin non réalisé » avant d’envoyer leur alerte à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), qui peut les recontacter.

Une logique de responsabilisation… ou de transfert de charge ?

L’Assurance maladie présente cette évolution comme un levier de transparence et de réactivité. En 2024, les contrôles ont permis de détecter 628 millions d’euros de fraudes, dont une part croissante repose sur des pratiques de surfacturation ou de soins fictifs, parfois organisées à grande échelle. Le recours aux assurés comme acteurs du contrôle vise à élargir le maillage, en s’appuyant sur leur vigilance individuelle.

Des dérives bien identifiées

La fraude au remboursement d’actes médicaux non réalisés est loin d’être marginale. Parmi les dérives recensées figurent :

– les facturations d’actes fictifs, parfois systématisées (consultations jamais effectuées, soins prescrits mais non délivrés, actes de kinésithérapie ou d’orthophonie surévalués).

– les remboursements induits via des cartes Vitale usurpées ou des télétransmissions erronées.

– les manipulations de codage médical, pour transformer un acte simple en acte complexe mieux remboursé.

Certaines officines ou cabinets spécialisés dans les soins de ville ont ainsi pu, selon les enquêtes, détourner plusieurs centaines de milliers d’euros. La Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam) a multiplié les contrôles ciblés, notamment sur les prescriptions hors nomenclature, les arrêts de travail jugés abusifs ou encore les soins de kinésithérapie aux volumes atypiques.

Vers un système d’alerte automatisé

Le dispositif évoluera encore en 2025. À partir du second semestre, chaque assuré recevra un courriel l’informant d’un remboursement effectué – qu’il soit destiné à lui-même ou à un professionnel tiers. Objectif : inciter à vérifier systématiquement chaque ligne de remboursement.

En 2026, un raccourci de signalement sera directement intégré à la rubrique « Mes paiements » du compte Ameli. Une fonctionnalité pensée pour éliminer les zones d’ombre et détecter plus rapidement les anomalies.