Système de santé : l’ancien ministre Xavier Bertrand veut marier décentralisation et déconcentration

« Trop de décisions sont prises à Paris ». Face aux limites du pilotage centralisé de la santé, Xavier Bertrand, président de la région Hauts-de-France, appelle à un « mariage » entre déconcentration des services de l’État et décentralisation vers les collectivités territoriales. Invité à s’exprimer sur l’attribution de nouvelles compétences sanitaires aux régions, il a défendu une ligne d’équilibre : « La France ne peut fonctionner sans l’État dans les territoires, ni sans les territoires dans l’État. Mais l’État doit agir autrement. »

L’ancien ministre déplore que les régions financent des équipements relevant de l’Assurance maladie « sans aucune coordination ». Il dit souhaiter expérimenter, dans le cadre de la loi 3DS, des projets régionaux de prévention ou d’accès aux soins.

ARS : vers une départementalisation ?

Au cœur de sa proposition : une révision en profondeur du rôle et du format des ARS, dont l’échelon départemental serait à renforcer. « Les ARS manquent d’autonomie, notamment vis-à-vis de Bercy », a-t-il critiqué, soulignant que la centralisation budgétaire empêche une adaptation aux réalités territoriales. Il évoque un pilotage en « pluie fine », où les contraintes financières se reportent sur les directeurs d’établissement.

Tout en refusant un transfert unilatéral de compétences à l’échelon local, Xavier Bertrand défend une approche différenciée par territoire, sur la base d’objectifs régionaux des dépenses d’Assurance maladie (Ordam). Selon lui, ces Ordam permettraient d’introduire du « sur-mesure » dans la gestion de l’offre, à condition d’engager les collectivités dans une logique de coresponsabilité.

Deux leviers : régions et intercommunalités

À la clef, Xavier Bertrand souhaiterait voir confier aux régions des missions élargies sur le logement et la santé publique. Il se dit également favorable à une fusion des mandats départementaux et régionaux, ainsi qu’à une montée en puissance des élus intercommunaux dans la définition des politiques de santé locales. Objectif : mieux répondre aux inégalités territoriales, à commencer par celles des Hauts-de-France, où l’espérance de vie est inférieure de deux ans à la moyenne nationale et la mortalité cardiovasculaire majorée de 40 %.

Fédérations prudentes, égalité de traitement en ligne de mire

Face à ces propositions, les représentants des fédérations hospitalières et médicosociales présents lors du colloque ont opposé une certaine réserve.

Marie-Sophie Desaulle, présidente de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (Fehap), a rappelé que le pilotage départemental dans le médicosocial se traduit déjà par une forte disparité des politiques publiques, source d’instabilité pour les établissements. « Si c’est pour reproduire dans le champ sanitaire ce que nous subissons dans le médicosocial, très peu pour nous », a-t-elle prévenu.

Même prudence du côté d’Unicancer. Sa déléguée générale, Sophie Beaupère, appelle plutôt à « plus d’équité dans l’allocation des ressources » de la part des ARS, et à une meilleure transparence sur les critères de répartition du FIR.

ARS : entre régulation et tutelle

Lamine Gharbi, président de la FHP, a dit « bien travailler avec les ARS », tout en demandant « qu’elles cessent d’être la tutelle de l’hôpital public ». Claude Evin, ancien ministre et ex-directeur général de l’ARS Île-de-France, a rappelé que les ARS avaient permis une vision globale de l’offre sanitaire et médicosociale, mais reconnu qu’elles devaient aller plus loin dans la contractualisation avec les libéraux.

Favorable à une réflexion sur l’extension des compétences régionales, Claude Evin s’est néanmoins dit sensible aux critiques formulées par la Fehap, pointant le risque d’inégalités de comportement entre établissements selon les territoires.

Une réforme structurelle en suspens

Si Xavier Bertrand a jeté les bases d’un débat de fond sur la gouvernance du système de santé, l’accueil réservé à ses propositions confirme la difficulté à trouver un équilibre entre autonomie locale, équité nationale et efficacité opérationnelle. La réforme du pilotage territorial reste donc en suspens, faute de consensus.