La dure vie des pharmaciens ouzbeks

En Ouzbékistan, les pharmacies privées sont des dorixona (« maison du médicament » en ouzbek) qui sont aussi appelées apteka (en russe). Il a fallu le démantèlement de l’ex-Union soviétique pour que cette république d’Asie centrale reprenne son indépendance. L’organisation médicale a, de fait, connu une petite révolution dans les années 1990, même si depuis quelques années elle semble s’être arrêtée dans sa lancée. « La médecine privée et individuelle n’a été légalisée par le Conseil des ministres qu’en juin 1994 de même que l’activité pharmaceutique privée, rappelle Sophie Hohmann, docteur en sciences sociales, associée au centre russe de l’EHESS (école des hautes études en sciences sociales). Le système sanitaire ouzbek hérité du passé soviétique était supposé être gratuit, mais la première loi sur la médecine privée adoptée le 29 août 1996 et l’arrêté pris en 1999 ont profondément remanié la profession ainsi que le système d’accès aux soins. » Les pharmaciens du privé exercent, en outre, dans un pays où sévit encore le déni de certains problèmes et où se concentrent de nombreuses maladies prévalentes : cancer du col de l’utérus dans la vallée du Ferghana, tuberculose à Khiva et dans l’ouest du pays, cancer du poumon dû aux pollutions industrielles à Navoï, cancer de l’œsophage et problèmes respiratoires à Moynak, l’ancien port de la mer d’Aral, diabète de type 2, maladies lipidiques et cardiaques dues au plov, le plat traditionnel à base de riz cuit à l’huile de coton, ou à la vodka frelatée dont les Ouzbeks font une grosse consommation. Les pharmaciens exercent aussi « dans un pays où les gens ne peuvent pas acheter la plupart des médicaments, notamment pour des affections chroniques », note Sophie Hohmann. Quant à la médecine privée, « elle se développe ici depuis six ans à peine », note le docteur Marc Bonnel, médecin français qui mène des missions dans le pays depuis treize ans.

Les pharmacies privées, qui ont été autorisées il y a quinze ans, ouvrent sous licence d’Etat. Le ministère de tutelle donne son autorisation selon des critères basés sur le nombre d’habitants d’un quartier et selon la demande réelle. « Nos officines sont en relation avec la demande effective de la population. Elles peuvent se développer en fonction du chiffre d’affaires mais avec deux ou trois rayons grand maximum, ou ne pas se développer car les gens n’ont pas le réflexe “privé” », annonce Muyassar, pharmacienne d’un quartier du secteur de Tchilonzar, au sud de Tachkent, capitale du pays où vivent 3 millions d’habitants. La chercheuse de l’EHESS rappelle, pour sa part, que « pendant longtemps, vu le remboursement quasi inexistant des médicaments, les patients préféraient aller à l’hôpital où ils recevaient gratuitement leurs traitements… si les médicaments étaient disponibles. C’est resté dans les mentalités ».

Les pharmaciens sont amenés à donner beaucoup de conseils

Ces officines, et encore plus celles qui se sont ouvertes en province – 60 % de la population habitant dans des villages – sont le plus souvent désertes, et leurs rayons à moitié vides dans la plupart des cas. Elles sont aussi généralement très petites, 20 m² serait une bonne moyenne – toujours impeccables – et vendent plutôt des OTC. « Les prix élevés des médicaments de bonne qualité sont inaccessibles à une grande partie de la population », note Sophie Hohmann. Les pharmacies sont sollicitées en premier lieu pour les produits sans ordonnance. Des sirops pour la toux à 3 400 soums (1,60 €), de l’ampicilline à 0,40 € les 10 comprimés, de l’aspirine à 0,50 € la boîte de 10, de la prednisolone à 500 soums (0,20 €) les 100 tablettes. « Les gens ne peuvent pas aller chez un médecin comme ils l’entendent, car les consultations coûtent cher. Il n’y a pas de sécurité sociale et les patients doivent payer pour se soigner. Seuls les militaires et certains appareils d’Etat ont le droit d’être pris en charge et remboursés », poursuit Muyassar. L’Ouzbékistan ne connaît donc pas le système de sécurité sociale, les médicaments coûtent cher, dans un pays où, officieusement, le taux de chômage avoisine les 50 %. « Il y a dans notre pays des villages où il n’y a plus d’hommes. Trois millions d’Ouzbeks sont partis travailler au Kazakhstan ou en Russie faute de pouvoir trouver un emploi ici », remarque cette pharmacienne qui, après 6 années d’études suivies à l’époque soviétique, trente ans de métier et 36 heures de travail par semaine, gagne à peine 62 € par mois. Une officine plus riche peut tout aussi bien rémunérer un pharmacien 165 à 210 €. Les officines privées n’ont évidemment aucune aide de l’Etat. Pour s’en sortir, certaines s’arrangent en ne possédant pas de terminal pour carte bleue et en préférant les paiements en espèces. Le liquide permettant aussi à l’officine de revoir à la baisse sa déclaration d’impôt…

Les consultations, lorsque les malades peuvent les assumer, se font chez les médecins mais encore beaucoup dans les hôpitaux publics. Faute de moyens, ils se replient sur les officines où les pharmaciens sont amenés, par la force des choses, à donner beaucoup de conseils – aux jeunes mamans aussi bien qu’aux personnes âgées. Hors de question de parler de sida, sujet encore tabou ici, ni de contraception. Le sujet est difficile à aborder dans une société de tradition communautaire et dont chaque ville est quadrillée par des mahallas (organisations sociales de quartier, à la fois circonscriptions politico-administratives autonomes et lieux privilégiés d’échanges sociaux construits autour des liens familiaux et des traditions islamiques). « Il faut que ces maladies restent très confidentielles, or dans un même quartier, du fait même de cette organisation, tout le monde se connaît. Les gens ont peur d’être montrés du doigt », confie une autre pharmacienne. L’histoire récente du pays fait qu’il y est encore très difficile d’intégrer la notion d’anonymat. Les pharmaciens assurent, pour leur part, tous les conseils concernant les pathologies courantes ou des maladies bien plus graves comme la tuberculose, très présente.

Des médicaments réservés aux pharmacies d’Etat

« Si un patient amène une ordonnance et si j’ai le médicament, je le lui délivre », confie Muyassar. La pharmacienne en prend l’initiative, mais en règle générale, en Ouzbékistan, certaines classes de médicaments ne sont vendues que dans les dori darmon (markazyi dorixona ou « pharmacies d’Etat »). C’est le cas pour certains antibiotiques ou pour les anticancéreux que l’on ne trouve que dans les bureaux de dori darmon spécifiquement réservés à ces produits. De même pour les neuroleptiques et médicaments utilisés en psychiatrie. Là encore, un bureau réservé les délivre.

Même s’il arrive aux pharmacies privées de vendre des antibiotiques ou des médicaments ciblés, elles écoulent beaucoup plus fréquemment des OTC, certains antibiotiques, rarement des médicaments très spécialisés. « Pendant longtemps, les prescriptions médicales n’ont pas eu de caractère obligatoire dès lors que les gens payaient. Par exemple, pour l’achat de pénicilline injectable contre la syphilis, cela permettait de ne pas avoir à déclarer sa maladie », note Sophie Hohmann.

La dermocosmétique, très en vogue dans des pays comme la Russie ou l’Iran, tout proches, est très peu développée dans les officines privées d’Ouzbékistan, pour ne pas dire inexistante. Le conseil est fait par les médecins spécialisés. « C’est le travail des salons d’esthétiques », justifie une pharmacienne. Problème du secteur privé : la difficulté à monter des rayons. Une frilosité qui se matérialise par un tout petit peu de parapharmacie, voire un rayon d’eau de source en bouteille plastique, de l’eau iodée ou, fin du fin, des eaux minérales prometteuses : « Fitness lady » ou « Sport Men » par exemple. Les pharmacies publiques quant à elles, toujours modernes et rutilantes, ont beaucoup plus à proposer, en produits, comme en rayons : pédiatrie, hygiène, para… Elles drainent aussi beaucoup plus de clients.

Il est possible d’acheter une pharmacie sans rien y connaître

L’officine dans laquelle travaille Muyassar, salarie deux personnes. Le propriétaire est, dans ce cas, un spécialiste de la pharmacie. Officiellement, l’Etat ne donne l’autorisation d’ouvrir une officine que si le propriétaire est du métier. « Ou alors il ouvre avec un prête-nom », ose Muyassar. Il peut alors salarier des pharmaciens qui ont terminé leurs cinq années d’études. Chodlik, jeune étudiant ouzbek lâche toutefois : « Le business est parfois plus important que la santé. » Dans une république où les diplômes peuvent s’acheter, il est en effet possible d’acquérir une pharmacie sans rien y connaître. Comme on le voit souvent dans le pays, dans certains quartiers de la capitale, et encore plus dans les villages et les villes éloignées, le propriétaire d’une officine indépendante peut aussi employer son frère, un membre de la famille, une connaissance… dépourvus de tout diplôme.

On peut également trouver des officines dont les propriétaires, qui n’ont rien de pharmaciens, salarient des étudiantes de troisième année en guise de titulaires.

La fabrication des médicaments, elle-même, n’est pas encore bien organisée ici. Il y a souvent pénurie. « Le pouvoir en place ne facilite pas vraiment la tâche des officines privées », constate Sophie Hohmann. « Les approvisionnements sont irréguliers, bien que des filiales de certains laboratoires occidentaux soient implantées ici, comme Pfizer, Servier ou Berlin Chimie », note Marc Bonnel. Les produits les plus utilisés sont fabriqués en Ukraine, en Russie, en Corée, ou en Ouzbékistan mais de fabrication russe… Ils ne sont pas tous de la meilleure qualité. Lorsqu’ils viennent de l’étranger, les médicaments sont testés en laboratoire par le Pharm Komitat, organisme d’Etat. « Nous avons de gros besoins auxquels nous ne pouvons pas répondre. Les laboratoires ne peuvent même pas assurer la fourniture de médicaments aux hôpitaux pour soigner des maladies comme les cancers ou les pathologies cardiaques, et beaucoup de médicaments sont encore achetés à l’étranger », explique le responsable de la pharmacie hospitalière, à l’Institut d’hématologie de Tachkent. La Suisse, avec qui l’Ouzbékistan a établi des partenariats, est un de ses fournisseurs principaux. Mais des médicaments sont aussi importés d’Europe et d’Angleterre (très chers) et d’autres, de plus ou moins bonne qualité, entrent par les filières pakistanaise, indienne, ou chinoise. On retrouve des contrefaçons dans tout le pays, vendues illégalement sur les marchés par des Ouzbeks, des femmes le plus souvent, dépourvues de toute formation.

Quant à l’approvisionnement des officines privées, les laboratoires disposent de distributeurs qui viennent présenter leur catalogue, puis les commandes sont passées en direct avec, à la clé, des remises jusqu’à 25 % en fonction de la quantité achetée.

Ce pays de 28 millions d’habitants, le plus peuplé de l’Asie centrale (qui regroupe aussi Kazakhstan, Turkménistan, Kirghizistan et Tadjikistan), possède une seule faculté de pharmacie, l’Institut de pharmacie de Tachkent qui compte au total 2000 étudiants. « En 1985, quand j’ai obtenu mon diplôme nous étions 350 », explique Saïda, chef de département d’une pharmacie hospitalière. La pharmacienne évoque la période soviétique pendant laquelle l’université de Tachkent formait aussi des étudiants venus des autres pays d’Asie centrale. « C’était aussi le cas pour devenir pilote ou pour travailler dans les chemins de fer », précise-t-elle. Aujourd’hui encore, quelques étudiants Kazakhs sont inscrits à Tachkent, dont le diplôme reste valable pour toute l’Asie centrale. L’institut de pharmacie de Tachkent regroupe quatre facultés – pharmacie, biotechnologies, pharmacie agricole, cosmétologie. Les étudiants s’engagent dans un cursus d’études considéré comme « très difficile », étalé sur 5 ans (plus deux ans de master pour une spécialisation comme la pharmacie hospitalière). Y sont étudiés la pharmacologie, la chimie, la biochimie, la physiologie, l’anatomie, la galénique… et aussi le latin. « L’accès à l’Institut se fait sur concours et les futurs étudiants sont sélectionnés à partir de QCM », explique Muyassar. Ceux qui en ont les moyens se paieront une classe préparatoire privée. Chaque année, l’Institut de pharmacie accueille ainsi 200 nouveaux inscrits dont une partie bénéficie d’une bourse d’Etat. D’autres font leurs études en contractant un crédit bancaire. C’est le cas de Shakhniza et de Mounira, deux étudiantes qui viennent d’obtenir leur diplôme du collège de pharmacie (3^e année) et font un stage rémunéré de six mois dans une officine du quartier de Tchilonzar. Elles ne savent pas si leur patron est pharmacien, mais elles, en tout cas, travaillent comme des pharmaciennes. Pour 42 € les 6 mois !

Après la petite révolution entamée durant la décennie 90, l’organisation du système de santé n’a pas beaucoup bougé. On achète toujours des diplômes de médecins ou de pharmacien – à partir de 300 € a pu constater Sophie Hohmann –, on s’installe même parfois sans avoir terminé ses études. Les contrôles sanitaires des officines n’ont généralement lieu que dans le public, quand ils ont lieu… L’OMS a établi un agenda stratégique 2004-2010. Sa mission en Ouzbekistan veut « appuyer le gouvernement dans le développement d’un système de santé moderne qui aborde les besoins fondamentaux du pays dans ce domaine, et l’aider à adopter une approche plus large de la santé, qui mettrait l’accent sur les liens entre santé et accès inéquitable aux services, réduction de la pauvreté, inégalités sociales »… Mais pour l’instant, malgré les réglementations en place, dans ce pays où règne un haut degré de corruption, où se court-circuitent données officielles et officieuses, tout reste contournable.

Médecine traditionnelle, la troisième voie

La médecine d’Etat et la médecine privée ne parvenant pas encore à garantir les meilleurs soins aux malades ouzbeks, la médecine traditionnelle – interdite par le pouvoir soviétique – reprend du galon… avec un aspect mercantile qui se greffe sur une demande aiguisée par l’accroissement de la pauvreté. « Malgré la répression stalinienne, la tradition coexiste avec la médecine officielle », note Sophie Hohmann, docteur en sciences sociales, associée au centre russe de l’EHESS (école des hautes études en sciences sociales). Toutes les pharmacies vendent des plantes médicinales sous forme de comprimés, d’huiles essentielles, de tisanes, de plantes sèches, ou en extraits liquides. « Le gouvernement ouzbek a lui-même choisi d’institutionnaliser certains types de guérisseurs. Les tabibs, médecins qui se réclament d’un don divin et se disent guérisseurs, travaillent aussi en santé publique », explique Sophie Hohmann. Les herboristes, présents sur tous les marchés du pays sont eux aussi considérés comme des médecins. Ils font leurs préparations, mélanges de plantes ou d’onguents, et conseillent. « Même le chamanisme est en recrudescence du fait de la pauvreté ambiante, et des médecins “rationnels” confient leurs patients à des guérisseurs irrationnels », indique la chercheuse. Ibn Sina dit Avicenne est né dix siècles plus tôt dans ce pays. Le deuxième volume de son illustre Canon de la médecinetraite de l’élaboration des médicaments et de pharmacologie, le cinquième établit la liste de 760 médicaments et préparations. D’où, sans doute, l’intérêt qu’accorde le pouvoir en place à ces alternatives. Qu’elles soient celles du pauvre ou non.

Repères

28 millions d’habitants (3 millions vivent à Tachkent, la capitale, 60 % dans les villages)

1 faculté de pharmacie

2 000 étudiants

5 ans de cursus

20 m² de surface moyenne pour les pharmacies privées

Pharmacie d’Etat

Dans la Dori Darmon, près de Chorsu Bazar au nord de la capitale, un bureau d’information est installé dans l’entrée. Ici il n’y a pas un comptoir avec des pharmaciens attendant derrière, mais des guichets à l’activité spécifique : un accueil pour les ordonnances de psychiatrie, un comptoir pour l’aromathérapie et les plantes médicinales, une réception privilégiée pour les personnes qui ont été hospitalisées et sont enregistrées ici, ou qui viennent chercher des médicaments pour des patients hospitalisés. On y trouve aussi un guichet médical pour les enfants et pour les produits d’hygiène, un bureau pour les médicaments prêts et bien sûr le guichet « Caisse ».

Un Ordre ouzbek

Les pharmaciens d’Ouzbékistan posséderaient un Ordre national des pharmaciens – l’Uz Gapo – qui contrôle les autorisations de médicaments achetés à l’étranger ou produits par les entreprises locales. Il s’occupe de la rémunération des jeunes diplômés et de la formation professionnelle : les pharmaciens sont en effet tenus de se former, si ce n’est pas chaque année, en tout cas un mois tous les cinq ans. Leur formation porte notamment sur les médicaments sortis au cours des dernières années ou sur des thèmes choisis par les pharmaciens eux-mêmes. Elle serait susceptible de justifier une augmentation de salaire.

Musée Avicenne

Sur un campus de médecine, à 30 km de Boukhara, la petite ville d’Afchana abrite un musée consacré à Avicenne, dont le Qanûn (« Canon de la médecine ») a été enseigné jusqu’au xvii^e siècle dans les universités de Montpellier et de Louvain. L’association Avicenne-France que préside le docteur Marc Bonnel, a proposé en 2003 de rénover entièrement le musée. La France a ainsi mis, gracieusement, à la disposition du gouvernement ouzbek un spécialiste en muséographie qui a proposé de le réorganiser. On y découvre les différentes facettes du médecin philosophe qui était aussi mathématicien et musicologue : son enfance, la vie boukhariote à son époque (ix-x^e siècle), l’œuvre de ce génie universel qui a influencé le monde et la médecine. L’association française s’est chargée de rechercher tous les documents en français et en latin se rapportant à l’œuvre du savant pour en offrir des fac-similés au musée. On y découvre notamment la pharmacopée que le médecin avait soigneusement listée par ordre alphabétique (près de 600 formules) ainsi que son précis de pharmacologie (près de 800 monographies). Tous les panneaux explicatifs y sont traduits en anglais mais aussi en français. Ce musée est une des étapes incontournables des circuits que Marc Bonnel propose aux professions médicales qui viennent découvrir le pays.