La coqueluche

ANALYSE D’ORDONNANCE 

Le cas : M. V., 42 ans, a consulté son médecin traitant pour une toux traînante. Celui-ci suspectant une coqueluche a prescrit une antibiothérapie. Le médecin a également prescrit un traitement antibiotique aux beaux-parents de M. V., qu’il connait, et qui se rendent très souvent au domicile de la famille V. pour garder les enfants.

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

POUR QUI ?

M. V., 42 ans et ses beaux-parents, M. et M^me F., respectivement 68 et 65 ans.

PAR QUEL MÉDECIN ?

Le médecin de M. V., qui est également le médecin traitant de M. et M^me F.

LES ORDONNANCES SONT-ELLES CONFORMES À LA RÉGLEMENTATION ?

Oui.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

QUE SAVEZ-VOUS DES PATIENTS ?

M. V. a deux enfants de 3 et 8 ans. Il est rarement malade et ne vient que de temps en temps à la pharmacie. C’est plutôt sa femme, M^me V., enceinte de 7 mois, qui s’occupe habituellement de récupérer les médicaments de la famille, le plus souvent des prescriptions courantes pour des pathologies infantiles.
Les beaux-parents de M. V. sont déjà venus à la pharmacie pour leurs petits-enfants mais vont chercher leurs propres médicaments dans une pharmacie plus proche de chez eux.

QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?

M. V. tousse depuis 10 jours. Il n’a pas de fièvre mais est gêné par des quintes de toux, notamment la nuit, qui l’empêchent de dormir. Il vient d’apprendre que son collègue de travail a la coqueluche.

QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?

Le contexte et les signes cliniques font fortement suspecter une coqueluche d’autant que M. V. n’a jamais eu de rappel anticoquelucheux. Le médecin a réalisé un prélèvement nasopharyngé pour confirmer le diagnostic et a prescrit une antibiothérapie. Il a vérifié le statut vaccinal de M^me V. et a retrouvé une vaccination de rappel par BoostrixTetra (incluant diphtérie, tétanos, coqueluche et poliomyélite) il y a 4 ans. Les deux enfants sont à jour de leur vaccination.
S’occupant également des beaux-parents de M. V. et sachant qu’ils rendent régulièrement visite à leurs petits-enfants, le D^r R. a recherché leurs antécédents de vaccination et constaté qu’aucun rappel coquelucheux n’a été réalisé ces 10 dernières années mais seulement un rappel diphtérie, tétanos, poliomyélite à 60 ans. Il a donc proposé une antibioprophylaxie et un rappel vaccinal contre la coqueluche pour palier tout risque compte tenu de l’arrivée prochaine d’un bébé dans la famille.
Enfin, le médecin a demandé à M. V. d’alerter son entourage et ses collègues de travail : en cas de toux, ils doivent consulter rapidement un médecin. Il a prescrit à M. V. un arrêt de travail de 3 jours.

VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT

Il n’y a aucune délivrance récente de médicaments pour M. V.
Par ailleurs, les beaux-parents de M. V. ne sont pas des patients habituels de la pharmacie et n’ont pas activé leur dossier pharmaceutique. Le pharmacien demande donc à M. V. si ses beaux-parents prennent des traitements particuliers. M. V. sait que son beau-père prend des médicaments pour la tension mais il ne connaît pas leurs noms.

LES PRESCRIPTIONS SONT-ELLES COHÉRENTES ?

QUE COMPORTENT LES PRESCRIPTIONS ?

Azithromycine : antibiotique de la famille des macrolides notamment indiqué dans le traitement de la coqueluche.
Oxomémazine : antitussif anti-H₁ de la famille des phénothiazines caractérisé par un effet sédatif, anticholinergique et adrénolytique périphérique (pouvant favoriser une hypotension orthostatique).
Repevax : vaccin contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche destiné aux injections de rappel (doses réduites d’anatoxine diphtérique et d’antigènes pertussiques) après primovaccination.

SONT-ELLES CONFORMES À LA STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE DE RÉFÉRENCE ?

Oui, un traitement antibiotique reposant en première intention sur l’azithromycine ou la clarithromycine est indiqué en cas de suspicion de coqueluche. Un arrêt de travail est recommandé pour éviter la contamination d’autres personnes.
Dans le cadre de la stratégie du cocooning, la vaccination des adultes de plus de 25 ans susceptibles d’être en contact avec des nourrissons de moins de 6 mois est recommandée si le dernier rappel contre la coqueluche remonte à 10 ans ou plus. M. et M^me F. sont dans cette situation. De plus, en cas de contact fréquent avec un malade, une antibioprophylaxie identique au traitement curatif est justifiée pour les personnes non vaccinées ou dont la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans (du fait de la baisse de l’efficacité vaccinale) : c’est le cas de M. et M^me F.
L’antitussif vise à soulager le patient. Cependant tout comme les fluidifiants et les corticoïdes inhalés, les antitussifs n’ont pas prouvé leur intérêt pour soulager la toux liée à la coqueluche.

Y A-T-IL DES MÉDICAMENTS À MARGE THÉRAPEUTIQUE ÉTROITE ?

Non.

Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS ?

Non. Ni M. V. ni ses beaux-parents ne souffrent d’insuffisance hépatique sévère qui contre-indiquerait l’azithromycine. M. V. ne présente pas non plus de contre-indication à la prise d’oxomémazine (risque de rétention urinaire ou de glaucome par fermeture de l’angle).
Repevax est contre-indiqué en cas de maladie fébrile aiguë sévère.

LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?

Oui. En traitement curatif comme en prophylaxie de la coqueluche, la posologie recommandée de l’azithromycine est de 500 mg par jour en une prise pendant 3 jours.
La posologie de l’oxomémazine est correcte.

Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?

Pas pour M. V.
Le pharmacien doit en revanche vérifier que les traitements pris par le beau-père de M. V sont compatibles avec la prescription d’azithromycine. Cette dernière est un inhibiteur enzymatique et est susceptible d’allonger l’intervalle QT. Si le risque d’interactions est moins important qu’avec la clarithromycine, il est néanmoins indispensable de s’informer des médicaments pris par M. F. Après un appel rapide à ses beaux-parents, M. V. indique que son beau-père est sous hydrochlorothiazide/énalapril et pravastatine. Ces médicaments ne posent pas de problème avec la clarithromycine.

LE TRAITEMENT NÉCESSITE-IL UNE SURVEILLANCE PARTICULIÈRE ?

Non.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

UTILISATION DES MÉDICAMENTS

Azithromycine : à prendre pendant ou en dehors des repas en une prise journalière.
Oxomémazine : un godet doseur permet de mesurer la dose de 10 ml à administrer.
Repevax : les vaccins devront être conservés au réfrigérateur.

QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT ?

Azithromycine : dès que possible pour M. V. ainsi que ses beaux-parents.
Oxomémazine : le sirop peut être pris sans attendre pour calmer les quintes de toux.
Vaccination de M. et M^me F. : elle peut avoir lieu sans délai du moment qu’ils ne présentent pas d’infection aiguë.

QUE FAIRE EN CAS D’OUBLI DE L’ANTIBIOTIQUE ?

L’azithromycine a une demi-vie longue de l’ordre de 2 à 4 jours. En cas d’oubli d’une prise, le patient peut la rattraper plus tard dans la journée.

LE PATIENT POURRA-T-IL JUGER DE L’EFFICACITÉ DU TRAITEMENT ?

Non. L’antibiotique réduit la contagiosité mais a peu d’efficacité sur l’évolution de la maladie et notamment de la toux.

QUELS SONT LES PRINCIPAUX EFFETS INDÉSIRABLES ?

Sous azithromycine, il s’agit surtout de troubles digestifs (diarrhées, vomissements, douleurs abdominales, nausées…).
L’oxomémazine peut entraîner une somnolence, des effets anticholinergiques (sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l’accommodation, risque de rétention urinaire…), une hypotension orthostatique et des troubles de l’équilibre (surtout chez les personnes âgées). Elle expose aussi à un risque de photosensibilisation.
Concernant la vaccination, les effets indésirables sont surtout locaux, plus rarement généraux (fièvre, fatigue, céphalées le plus souvent). Ils s’estompent généralement en 48 heures.

QUELS SONT CEUX GÉRABLES À L’OFFICINE ?

Des probiotiques (Lactéol, Ultralevure, Physionorm Plus…) peuvent aider à limiter les troubles digestifs. Si l’oxomémazine le rend somnolent, M. V. doit privilégier des prises en fin de journée, notamment lors de la reprise de son travail.

QUELS SIGNES NÉCESSITERAIENT D’APPELER LE MÉDECIN ?

Une diarrhée importante (plus de trois selles molles ou liquides par jour) dans les semaines suivant la prise de l’antibiotique nécessite un avis médical (suspicion d’une colite pseudomembraneuse).

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

Recommander à M. V. d’éviter toute prise d’alcool durant le traitement par oxomémazine au risque de majorer fortement l’effet sédatif. Lui conseiller de limiter la température de la chambre et d’humidifier l’air s’il est trop sec (ce qui favorise la toux).
M. V. doit éviter d’approcher de jeunes nourrissons (notamment avant 3 mois) ou des adultes non vaccinés récemment contre la coqueluche (moins de 5 ans) tant qu’il est contagieux, notamment ses beaux-parents. Si celà s’avère nécessaire, il doit adopter des mesures d’hygiène stricte : ne pas embrasser la personne mais se tenir à au moins un mètre de distance, tousser dans le pli du coude ou encore porter un masque chirurgical. 
   Par Delphine Guilloux , pharmacienne d’officine, avec la collaboration du D r Nicole Guisot ex-directrice du Centre national de référence Coqueluche et autres bordetelloses, Institut Pasteur (Paris), et du D r Jacques Gaillat , service des maladies infectieuses, Centre hospitalier Annecy-Genevois (Haute-Savoie)

PATHOLOGIE 

Infection bactérienne des voies respiratoires très contagieuse, la coqueluche peut avoir des complications particulièrement graves voire létales, chez le nourrisson et les sujets fragiles.

1 DE QUOI S’AGIT-IL ?

La coqueluche est une maladie infectieuse bactérienne des voies respiratoires due à un bacille Gram négatif, Bordetella pertussis ou bacille de Bordet-Gengou, dont l’homme est l’hôte exclusif. Moins de 5 % des cas sont dus à B. parapertussis qui donne un tableau clinique moins grave. La transmission se fait par voie aérienne (projection de gouttelettes lors de la toux).
La coqueluche se développe par petites épidémies au sein de collectivités ou d’une même famille. L’immunité acquise par la vaccination ou le fait d’avoir contracté la maladie n’est que temporaire. Il est ainsi possible de contracter plusieurs fois la coqueluche dans sa vie. Une protection optimale par la vaccination nécessite plusieurs rappels.
Dans les pays développés, le nombre de cas a très fortement diminué depuis l’introduction de la vaccination. Ainsi, dans les pays ayant une vaccination généralisée depuis plus de cinquante ans, on a observé un changement de transmission de la maladie : ce sont désormais les adultes (pas ou plus immunisés par le vaccin) qui contaminent des nourrissons non suffisamment protégés par la vaccination.
B. pertussis ne passe pas la barrière fœtoplacentaire : il n’y a pas de risque de transmission de la maladie in utero. En revanche, les anticorps maternels ne protègent pas le nourrisson à sa naissance. Ainsi, un nourrisson peut notamment être contaminé à sa naissance par sa mère, ou toute autre personne de son entourage infectée.
La coqueluche n’est pas une maladie à déclaration obligatoire. En revanche, la survenue de cas groupés doit être notifiée à l’Agence régionale de santé (ARS).

2 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

L’expression clinique est variable suivant le patient, son âge et son statut vaccinal.

FORME TYPIQUE

Après une incubation asymptomatique de 7 à 21 jours (10 jours en moyenne), la maladie évolue en 3 phases.
Phase d’invasion : appelée également période catarrhale, elle dure 7 à 15 jours durant lesquels la contagiosité est maximale. Le tableau clinique associe rhinite, éternuements, catarrhe et toux sèche nocturne spasmodique.
Phase d’état : durant 4 à 6 semaines, elle se manifeste par des quintes de toux caractéristiques constituées de séries de secousses expiratoires sans inspiration efficace, provoquant une congestion du visage et une cyanose, et suivies d’une reprise inspiratoire bruyante ou « chant du coq ». Il peut survenir jusqu’à trente quintes de toux par jour. A la fin de la quinte, il y a émission d’une expectoration mucoglaireuse épaisse, associée souvent à des vomissements. La fièvre est absente dans la majorité des cas, ou discrète. Entre les accès de toux, le patient est asymptomatique.
Phase de convalescence : elle se traduit par une diminution de la fréquence et de la sévérité des quintes de toux. Cette phase est marquée par une hyperréactivité bronchique avec toux survenant à l’effort ou au froid, fatigue et très souvent amaigrissement du patient.

Publicité

FORMES FRUSTES OU ATYPIQUES

Le « chant du coq » peut être absent notamment chez le nourrisson et les sujets anciennement vaccinés. Chez ces derniers, la perte d’immunité progressive explique par ailleurs une grande variabilité des tableaux cliniques.

3 COMMENT LE DIAGNOSTIC EST-IL POSÉ ?

Il est évoqué devant toute toux sans cause évidente, persistant au-delà d’une semaine, et ce d’autant qu’elle est à prédominance nocturne, insomniante et peu ou pas fébrile. L’interrogatoire recherche une notion de contage avec durée d’incubation compatible et le statut vaccinal du patient (date de la dernière injection).

BIOLOGIE

Toute suspicion clinique de coqueluche doit amener à confirmer le diagnostic biologiquement si le malade tousse depuis moins de 21 jours. La bactérie est mise en évidence soit par culture sur des milieux spécifiques, soit par détection de son matériel génétique par PCR à partir d’un prélèvement nasopharyngé.
Si le malade tousse depuis plus de 21 jours, le diagnostic biologique n’est plus possible. Cependant, il peut être confirmé par des cas secondaires (diagnostic épidémiologique), c’est-à-dire des personnes avec qui le patient a été en contact et qu’il a contaminées.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Une numération formule sanguine met en évidence une hyperlymphocytose.
La radiographie thoracique peut être utile pour exclure d’autres pathologies.

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Il s’agit des autres pathologies infectieuses respiratoires : grippe, tuberculose, infections à Mycoplasma pneumoniæ ou Chlamydophila pneumoniæ… En l’attente des résultats biologiques, il faut aussi exclure une toux psychogène, allergique, asthmatique, mécanique (RGO, tumeur…) ou iatrogène (IEC).

4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

Les principales complications, en particulier chez les jeunes enfants et les personnes âgées, sont les pneumopathies de surinfection.
Chez le nourrisson de moins de 6 mois, non immunisé, la coqueluche peut s’avérer létale. Avant 3 mois notamment, les quintes de toux sont mal tolérées et peuvent s’accompagner d’apnée et de bradycardie profonde. A cet âge, la coqueluche peut par ailleurs revêtir une forme dite « maligne », se traduisant par une insuffisance respiratoire décompensée pouvant s’accompagner d’une défaillance multiviscérale (rénale, cardiaque, neurologique) et d’une hyperlymphocytose majeure. Celle-ci impose une prise en charge précoce en réanimation.
L’encéphalopathie coquelucheuse (état de mal convulsif, troubles moteurs et sensoriels) est exceptionnelle mais très sévère, voire létale.
Des complications mécaniques liées à la toux peuvent s’observer : ulcération du frein de la langue, épistaxis, hémorragies sous-conjonctivales, pétéchies faciales, prolapsus rectal, hernies, fractures costales… Les vomissements peuvent être à l’origine d’une déshydratation, de dénutrition et d’infléchissement de la courbe de poids, en particulier dans les populations pédiatriques et gériatriques.
Enfin, la coqueluche est susceptible d’être plus grave chez les personnes immunodéprimées. Elle peut aussi être à l’origine de décompensation de pathologies sous-jacentes telles qu’une insuffisance cardiaque ou respiratoire. 
Nourrissons non ou peu protégés par la vaccination
Nourrissons de moins de 11 mois n’ayant pas reçu 2 doses de vaccins et nourrissons de plus de 11 mois n’ayant pas reçu 3 doses de vaccin.
Catarrhe
Inflammation des muqueuses s’accompagnant de secrétions importantes.
Contage
Contact avec un sujet susceptible d’être porteur de la maladie.
PCR
Polymerase Chain Reaction ou réaction de polymérase en chaîne. Méthode in vitro d’amplification d’ADN.
Pétéchies
Petites taches violacées visibles sur la peau, non douloureuses ni prurigineuses, ne blanchissant pas à la pression, et consécutives à une microhémorragie.

   Par Maïtena Teknetzian , pharmacienne enseignante en IFSI, en collaboration avec le D r Gaxuxa Berlemont , médecin de PMI à Versailles (Yvelines)

THÉRAPEUTIQUE 

Le traitement repose sur une antibiothérapie instaurée au plus vite après le début des symptômes afin de réduire rapidement la contagiosité. Une antibioprophylaxie peut être prescrite aux personnes de l’entourage selon leur statut vaccinal.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Le principal objectif de la prise en charge est de réduire le risque de transmission de la maladie à l’entourage familial ou professionnel et de protéger ainsi les nourrissons non immunisés. Pour ce faire, l’antibiothérapie doit être débutée dès confirmation du cas. Elle n’a plus d’intérêt si la toux dure depuis plus de 3 semaines, le malade n’étant plus contagieux.
Une antibioprophylaxie peut être indiquée pour les personnes ayant été en contact avec le malade.
Le respect des recommandations vaccinales à l’échelle de la population générale et la mise en place de la stratégie du cocooning complètent la protection des nourrissons.

PRISE EN CHARGE DU PATIENT COQUELUCHEUX

ANTIBIOTHÉRAPIE

Les macrolides, clarithromycine ou azithromycine, sont recommandés en première intention, les bêtalactamines étant inefficaces sur B. pertussis. La durée de traitement est de 3 jours sous azithromycine, 7 jours sous clarithromycine.
En cas de contre-indication aux macrolides ou si ces derniers ne sont pas recommandés (notamment en raison d’un risque de troubles du rythme), un traitement par cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) pendant 14 jours est recommandé.
Les macrolides peuvent être utilisés au cours de la grossesse ou de l’allaitement. Le cotrimoxazole doit être évité avant 10 semaines d’aménorrhée (risque d’anomalie de fermeture du tube neural et dans une moindre mesure de cardiopathies), ou sinon, sa prescription doit s’accompagner d’une supplémentation en acide folique (5 mg/jour).

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Le salbutamol, les corticoïdes, les antitussifs et les fluidifiants n’ont pas fait la preuve de leur efficacité et ne sont pas recommandés. Il sont dans tous les cas contre-indiqués chez les nourrissons.

HOSPITALISATION

Elle est systématique pour les nourrissons de moins de 3 mois (risque de défaillance cardiorespiratoire). Au-delà de cet âge, elle se fait en fonction de la gravité des symptômes.

PRÉVENTION DE LA CONTAGION DE L’ENTOURAGE

MESURES D’ÉVICTION

L’éviction de la collectivité est de mise durant 3 jours sous azithromycine, 5 jours sous clarithromycine ou cotrimoxazole. En l’absence de traitement antibiotique, elle s’étend jusqu’à 3 semaines après le début de la toux.
Par ailleurs, tant qu’il est contagieux, le patient doit en particulier éviter tout contact avec des personnes à risque, non vaccinées ou insuffisamment protégées par la vaccination.
Les personnes à risque sont celles susceptibles de développer des formes graves de coqueluche ou de présenter une décompensation d’une pathologie sous-jacente : nourrissons, personnes immunodéprimées, patients atteints de pathologies respiratoires chroniques. Il s’agit aussi des personnes susceptibles d’être en contact avec ces sujets fragiles : femmes enceintes, parents de nourrissons non vaccinés, personnels de santé…
Les personnes dont le statut vaccinal ne permet pas une protection suffisante contre la coqueluche sont les nourrissons de moins de 11 mois n’ayant pas reçu 2 doses de vaccin ou les nourrissons de plus de 11 mois n’ayant pas reçu 3 doses de vaccin, les enfants n’ayant pas reçu le rappel à 6 ans, les adolescents n’ayant pas reçu leur rappel à 11-13 ans et les adultes dont la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans (diminution de l’efficacité de la vaccination).

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Reposant sur les mêmes modalités que l’antibiothérapie curative, elle vise à éviter des « cas secondaires » de coqueluche chez des personnes non vaccinées ou dont la protection vaccinale est insuffisante. Dans ce contexte, elle est systématique pour l’entourage proche du patient. Pour les contacts occasionnels, elle n’est mise en place que chez les sujets à risques (femmes enceintes, nourrissons, sujets atteints de pathologies respiratoires…).
Elle n’a d’intérêt que si le contact avec la personne malade remonte à moins de 3 semaines (durée maximale d’incubation de la maladie). Passé ce délai, le risque de faire une coqueluche suite à ce contact est considéré comme nul.

VACCINATION

La vaccination contre la coqueluche fait désormais partie des 11 vaccins obligatoires chez les nourrissons de moins de 2 ans. La vaccination des nourrissons comporte 2 injections à 2 mois (8 semaines) et 4 mois, suivies d’un rappel à 11 mois. Les rappels ultérieurs se font à 6 ans, puis entre 11 et 13 ans et à 25 ans.
De plus, dans le cadre de la stratégie du cocooning, la vaccination contre la coqueluche s’adresse :
– à tout adulte ayant un projet parental ;
– au cours de la grossesse, au conjoint et à toutes les personnes susceptibles d’être en contact avec le futur bébé ;
– en post-partum immédiat, à la mère (vaccination non recommandée au cours de la grossesse en France ; elle est en revanche possible au cours de l’allaitement).
Pour ces personnes, une injection de rappel est recommandée en l’absence de vaccination antérieure contre la coqueluche ou si celle-ci remonte à plus de 5 ou 10 ans selon l’âge.
La vaccination contre la coqueluche est également recommandée en milieu professionnel (soignants incluant les étudiants, professionnels de la petite enfance, personnes effectuant du baby-sitting).

TRAITEMENTS

ANTIBIOTHÉRAPIE

MACROLIDES

Le caractère lipophile des macrolides leur assure une large diffusion au niveau de l’arbre respiratoire. La clarithromycine et l’azithromycine sont indiquées chez l’adulte, l’enfant et le nourrisson, malgré le risque possible (sous azithromycine notamment) d’émergence de souches résistantes de B. pertussis. Ces deux antibiotiques autorisent moins de prises journalières et des durées de traitement beaucoup plus courtes que l’érythromycine ou la josamycine dans ce contexte (qui doivent être prescrites pendant 14 jours), ce qui facilite l’observance. Ainsi, l’azithromycine dont la demi-vie est d’environ 60 heures (contre 3 heures environ pour la clarithromycine) s’utilise sur 3 jours, la clarithromycine sur 7 jours.
Effets indésirables : les plus fréquents sont les troubles digestifs (nausées, vomissements, gastralgies, douleurs abdominales, perturbation du goût). Les macrolides (surtout par voie intraveineuse) peuvent allonger l’intervalle QT.
Interactions : les macrolides, hormis la spiramycine, sont des inhibiteurs de cytochromes, notamment du CYP450 3A4. Ils peuvent augmenter les concentrations plasmatiques de certains médicaments d’où des interactions contre-indiquées (voir tableau ci-dessous) ou déconseillées (dérivé de l’ergot de seigle dopaminergique : bromocriptine…). La clarithromycine, inhibiteur puissant (comme l’érythromycine ou la télithromycine) est aussi déconseillée avec les immunosuppresseurs (ciclosporine…) ou encore la tamsulosine et l’oxycodone. Elle est déconseillée ou s’utilise avec précaution en association aux anticoagulants oraux d’action directe. Par ailleurs, elle est contre-indiquée ou déconseillée avec de nombreux médicaments susceptibles d’induire des torsades de pointes (dompéridone, citalopram, ébastine, disopyramide…). Pour l’azithromycine, ces associations doivent se faire avec précaution.

COTRIMOXAZOLE

Le cotrimoxazole associe un sulfamide, le sulfaméthoxazole, et une diaminopyrimidine, le triméthoprime, qui potentialise l’effet du sulfamide. Il constitue une alternative chez l’adulte et l’enfant en cas de contre-indication aux macrolides, notamment cardiaque. La durée du traitement est de 14 jours.
Effets indésirables : les plus fréquents sont représentés par des manifestations cutanées (éruptions, urticaire, photosensibilisation…) et des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhées). Des atteintes rénales sont possibles, dont une cristallurie nécessitant d’assurer un apport hydrique suffisant durant le traitement (2 litres par jour). Certains effets indésirables plus rares mais potentiellement graves nécessitent l’arrêt du traitement : atteintes hématologiques (thrombopénie, leucopénie, agranulocytose), toxidermies graves (syndrome de Lyell, syndrome de Stevens-Johnson, syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse).
Interactions : elles sont nombreuses. Outre l’association contre-indiquée au méthotrexate (voir tableau page 10), l’association du triméthroprime au répaglinide est déconseillée (risque d’hypoglycémie) et le sulfamide est déconseillé avec les AVK (augmentation du risque hémorragique) et la phénytoïne (augmentation des concentrations plasmatiques en phénytoïne). Le triméthoprime pouvant induire une hyperkaliémie, l’association à des médicaments hyperkaliémiants (sels de potassium, diurétiques hyperkaliémiants, IEC, ARA II…) doit se faire avec prudence.

VACCINS

Les vaccins contre la coqueluche disponibles en France sont des vaccins acellulaires inactivés, composés de plusieurs antigènes purifiés en quantité variable. La valence coquelucheuse est uniquement présente associée à d’autres valences (tétanos, poliomyélite, diphtérie, hæmophilus influenzae b, hépatite B). Ces vaccins combinés contiennent soit une concentration élevée d’antigènes coquelucheux (Ca), soit une concentration réduite (ca). Une concentration élevée (soit 6 à 10 fois supérieure à la dose d’antigènes coquelucheux réduite) est indiquée pour la primovaccination du nourrisson et le rappel à 6 ans. A partir de 11 ans et chez l’adulte, il est recommandé d’utiliser des vaccins à dose réduite d’antigènes coquelucheux pour limiter les effets indésirables potentiels.
En pratique : les injections intramusculaires se font au niveau de la face antérolatérale de la cuisse chez le nourrisson ou du muscle deltoïde (épaule) chez l’enfant et l’adulte. Il est possible d’administrer simultanément plusieurs vaccins mais les sites d’injection doivent être séparés. Un délai d’au moins un mois doit être respecté entre une vaccination dTPolio et une vaccination dTcaPolio.
Effets indésirables : il s’agit essentiellement d’effets indésirables locaux transitoires (érythème, douleurs et gonflement au point d’injection pouvant s’étendre au membre vacciné), de fièvre (> 38 °C) et à un degré moindre de myalgies, céphalées, nausées, irritabilité. Rarement ou avec une fréquence indéterminée sont rapportés des réactions anaphylactiques ou des effets indésirables de type fièvre élevée (> 39 °C) convulsions, cas d’hypotonie-hyporéactivité (très rares), cris persistants, paresthésies transitoires du membre vacciné. La survenue d’un syndrome de Guillain Barré est rapportée après l’administration d’un vaccin renfermant l’anatoxine tétanique. 
Entourage proche
Personnes vivant sous le même toit, flirt, enfants et personnels de la même section de crèche et de halte-garderie, enfants et personnes exposés au domicile des assistantes maternelles et des crèches familiales.
Contacts occasionnels
En milieu scolaire ou professionnel, personnes ayant eu un contact à moins d’un mètre ou pendant plus d’une heure avec le patient coquelucheux.
Stratégie du cocooning
Stratégie visant à protéger les nourrissons en vaccinant leur entourage proche.

Vaccin acellulaire
Vaccin ne renfermant pas la bactérie entière mais seulement des antigènes. La tolérance est nettement améliorée.
Réaction d’hypotonie-hypo- réactivité
Réaction grave à la vaccination (hyporéactivité et hypotonie généralisée pouvant durer quelques heures), notamment au vaccin anti-coquelucheux, survenant surtout chez des nourrissons.
Syndrome de Guillain-Barré
Atteinte des nerfs périphériques se traduisant par une faiblesse ou une paralysie progressive, débutant le plus souvent au niveau des jambes et pouvant atteindre les membres supérieurs (muscles de la respiration, du visage, du cou).

   Par Stéphanie Satger , pharmacienne d’officine, en collaboration avec le D r Nicole Guiso et le P r Daniel Floret , pédiatre, vice-président de la Commission technique des vaccinations

ACCOMPAGNER LE PATIENT 

J’ai attrapé la coqueluche à 18 ans, alors que je travaillais dans un établissement de restauration scolaire. Je toussais tant que je m’étouffais ! Le médecin, que j’ai consulté à plusieurs reprises, ne trouvait pas ce que j’avais et tous les traitements qu’il me prescrivait n’y faisaient rien. Au bout d’environ 3 semaines, il m’a recommandé de consulter à l’hôpital où on m’a enfin diagnostiqué la coqueluche. J’ai continué à tousser encore des semaines mais j’étais rassurée de savoir ce que j’avais. Je n’ai heureusement contaminé personne de mon entourage personnel ou professionnel… à ma connaissance !

   Par Delphine Guilloux , pharmacienne d’officine, avec la collaboration du Dr Jacques Gaillat

LA COQUELUCHE VUE PAR LES PATIENTS

IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE

Les symptômes sont plus ou moins marqués selon l’âge du patient et son statut immunitaire (passé vaccinal mais aussi contacts antérieurs avec la maladie généralement inconnus). Le tableau clinique peut aller d’une forme typique avec une toux prolongée, très gênante, à une forme beaucoup plus banale avec toux de durée inférieure à 20 jours.
La fatigue est relativement constante.

IMPACT SOCIAL ET PROFESSIONNEL

La forte contagiosité de la coqueluche et sa gravité potentielle chez les personnes fragiles non vaccinées imposent une éviction de la collectivité.
La fatigue et la toux, qui persistent généralement plusieurs semaines, même sous antibiothérapie, peuvent entraîner une diminution de la productivité au travail et des surinfections.

À DIRE AUX PATIENTS

A PROPOS DE LA MALADIE

En Chine, la coqueluche porte le nom de « toux des 100 jours », en rapport avec la durée des symptômes chez une personne qui n’a jamais eu de contact avec la bactérie.
On estime que la durée de protection est d’environ 12 à 15 ans après la maladie naturelle et 5 à 10 ans après la vaccination. On peut donc faire la coqueluche plusieurs fois dans sa vie.
La toux est souvent atypique mais généralement à recrudescence nocturne et insomniante et peu ou pas fébrile. Toute toux sèche persistante au-delà de 7 jours, sans cause apparente et non améliorée par l’administration d’antitussifs fait suspecter une coqueluche et nécessite un avis médical. La présence de « tousseurs » dans l’entourage du patient aide fortement au diagnostic.
La maladie est hautement contagieuse. La contagiosité est maximale à la phase catarrhale (rhinite, éternuements, apparition de la toux) puis diminue progressivement et est considérée comme nulle après 3 semaines d’évolution sans traitement antibiotique.
Une attention particulère doit être portée aux patients à risque de forme grave. Il est impératif, dès lors qu’une coqueluche est suspectée, que le malade évite tout contact avec des femmes enceintes ou des sujets fragiles non vaccinés ou dont le dernier rappel remonte à plus de 5 ans (la protection vaccinale diminuant alors nettement) : nourrissons, particulièrement les moins de 6 mois, patients immunodéprimés ou porteurs de pathologie pulmonaire chronique, personnes âgées. Par prudence, il faut éviter d’approcher des personnes immunodéprimées même vaccinées (la vaccination étant moins efficace chez ces personnes).

A PROPOS DES TRAITEMENTS

L’antibiothérapie limite la durée de la contagion à 5 jours (ou 3 jours sous azithromycine). Elle n’a pas ou très peu d’impact sur la durée des symptômes et notamment la toux. La toux est principalement liées aux toxines sécrétées par la bactérie et non à la bactérie elle-même.
Insister sur la nécessité d’une observance rigoureuse : le respect des posologies et de la durée du traitement (7 jours sous clarithromycine, 3 sous azithromycine) est essentiel pour éviter les résistances et garantir l’efficacité du traitement. Concernant le cotrimoxazole, indiqué en cas d’allergie aux macrolides, la durée du traitement doit être de 14 jours.
Les effets indésirables sontsurtout digestifs. Ils peuvent être limités par la prise de probiotiques. Sous cotrimoxazole mettre en garde contre le risque de photosensibilisation et recommander une bonne hydratation (risque de cristallurie). L’apparition d’une fièvre et d’une éruption cutanée imposent un avis médical d’urgence (suspicion de nécrolyse épidermique).
Attention aux interactions, sous clarithromycine surtout : le patient doit signaler les traitements pris par ailleurs et éviter toute automédication.
Des antitussifs sont parfois prescrits mais ils sont peu efficaces. Des conseils de bon sens peuvent aider à dégager les bronches et à limiter les quintes de toux : hydratation suffisante (par ailleurs indispensable en cas de vomissements associés), aération quotidienne de la chambre associée à une limitation de la température (18-20 °C) et à une humidification de l’air ambiants.

PRÉVENTION

Limiter la contagion qui se fait via les gouttelettes provenant du nez et de la bouche au moment de la toux. Rappeler notamment de se laver fréquemment les mains, de tousser dans le pli du coude, d’utiliser des mouchoirs en papier à jeter dans une poubelle fermée après usage, de se tenir à au moins un mètre de distance de son interlocuteur. Le port d’un masque chirurgical peut aussi limiter la transmission de l’infection.
Pour l’entourage proche du malade notamment, une antibioprophylaxie est indiquée (même modalité que le traitement curatif) si la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans. L’isolement n’est pas nécessaire en l’absence de signes cliniques évocateurs de la maladie.
Inciter les couples ayant un projet parental à vérifier leur vaccination contre la coqueluche et à effectuer une injection de rappel si celle-ci remonte à plus de 10 ans, ou plus de 5 ans pour les moins de 25 ans (stratégie du cocooning). Il en est de même pour l’entourage proche d’une femme enceinte ou les personnes amenées à être en contact avec des nourrissons, chez qui la maladie peut être grave.
Inciter à bien respecter le calendrier vaccinal, notamment les deux premières injections à 8 semaines de vie (2 mois) puis à 4 mois qui assurent une protection correcte du nourrisson jusqu’à son rappel de 11 mois. 

DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES   ? 

non. L’association clarithromycine/rivaroxaban est déconseillée (selon le RCP de la clarithromycine et le thésaurus de l’ANSM) en raison d’un risque majoré de saignement. En effet, la clarithromycine, inhibiteur enzymatique puissant du CYP450 3A4, peut augmenter les concentrations plasmatiques du rivaroxaban. Selon le RCP de l’anticoagulant, cette augmentation n’est toutefois pas jugée cliniquement pertinente. Par prudence, il est préférable cependant de contacter le prescripteur et de lui proposer de remplacer la clarithromycine par l’azithromycine dont l’effet inhibiteur enzymatique est plus faible.

CONCERNANT LE PATIENT COQUELUCHEUX

Un traitement antibiotique est-il justifié ?
– Oui si le malade tousse depuis moins de 3 semaines pour limiter la transmission de la maladie (pas ou très peu d’impact sur la toux). En 1^re intention : azithromycine pendant 3 jours ou clarithromycine sur 7 jours ; cotrimoxazole sur 14 jours si contre-indication.
– Non si le patient tousse depuis plus de 3 semaines : il n’est plus contagieux et l’antibiotique ne modifie pas l’évolution de la maladie.
Le patient en connait-il les effets indésirables ?
Sous macrolides, troubles digestifs essentiellement qui peuvent être limités par la prise de probiotiques. Sous cotrimoxazole : risque de photosensibilisation, de troubles rénaux nécessitant une bonne hydratation (2 litres par jour), de troubles cutanés et hématologiques.
Prend-il d’autres médicaments ?
Nombreuses interactions contre-indiquées sous macrolides (dérivés ergotés, colchicine) et notamment avec la clarithromycine (alfuzosine, dompéridone, simvastatine…) ainsi que sous cotrimoxazole (méthotrexate, déconseillé avec le répaglinide).
Est-il sensibilisé au risque de contamination de l’entourage ?
Si le traitement est bien suivi, le risque de contagion devient nul après 3 jours sous azithromycine, 5 jours sous clarithromycine ou cotrimoxazole. Durant ce délai : pas de contact rapproché (moins d’un mètre ou durant plusieurs heures) avec des patients non protégés par la vaccination, notamment à risque (voir ci-dessous). Dans tous les cas : tousser dans le creux du coude, éventuellement masque chirurgical…

CONCERNANT L’ENTOURAGE

Quelles sont les personnes à risque ?
Il s’agit des nourrissons, des personnes immunodéprimées ou atteintes de pathologies respiratoires chroniques, des femmes enceintes, de l’entourage proche de nourrissons, qui sont soit non vaccinés ou insuffisamment protégés (par ex. nourrissons ayant reçu moins de 2 doses de vaccins avant 11 mois ; adultes dont la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 5 ans).
Une antibioprophylaxie est-elle nécessaire ?
Oui, selon les mêmes modalités que le traitement curatif pour les personnes mal protégées si ce sont des contacts proches (vivant sous le même toit, flirt…), ou, en cas de contact occasionnel, seulement si ce sont des personnes à risque.
Qui doit se faire vacciner ?
En dehors des recommandations (rappels à 6 ans, 11-13 ans et 25 ans), rappel coquelucheux (dTcaPolio) pour toute personne en situation de cocooning (adultes amenés à être au contact proche de nourrissons) si la dernière vaccination contre la coqueluche remonte à plus de 10 ans, ou 5 ans pour les moins de 25 ans.
Penser à une coqueluche…
Devant toute toux sèche sans cause apparente, non améliorée par les antitussifs et persistant plus de 7 jours.

OUI. Lorsqu’une injection de rappel contre la coqueluche est nécessaire, par exemple dans le cadre de la stratégie du cocooning comme ici, il faut respecter un délai d’un mois minimum par rapport au dernier vaccin dTPolio. Ce qui est bien le cas ici.