Le syndrome coronarien chronique

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PATHOLOGIE

L’angor d’effort en 4 questions

Anciennement appelé « angine de poitrine », l’angor d’effort ou angor stable est une des manifestations du syndrome coronarien chronique. Son diagnostic est primordial pour mettre en œuvre une prise en charge précoce et prévenir les complications majeures, comme l’infarctus du myocarde, l’insuffisance cardiaque ou la mort subite.

1 COMMENT LA CRISE D’ANGOR D’EFFORT SE MANIFESTE-T-ELLE ?

• La crise d’angor se manifeste par une douleur rétrosternale à type de serrement et d’oppression thoracique. Cette sensation douloureuse peut irradier au bras gauche (jusqu’au poignet), au cou, à la mâchoire inférieure ou même être ressenti dans le bras droit, la nuque, le dos ou l’estomac.

• La douleur ne dure généralement que quelques minutes et est déclenchée à l’effort (marche rapide, en montée ou contre le vent par exemple), ou par l’exposition au froid. Elle cède au repos ou avec la prise de trinitrine. Des formes plus rares peuvent se manifester au réveil ou pendant la digestion.

• Les autres symptômes possibles sont un blocage respiratoire, un essoufflement et une sensation d’angoisse.

• Chez la personne âgée ou diabétique, les manifestations sont moins caractéristiques, principalement digestives, pouvant être confondues avec une indigestion ou une gastro-entérite et s’accompagnent de fatigue et de sensation de malaise ou d’angoisse.

2 COMMENT EST POSÉ LE DIAGNOSTIC ?

• Les symptômes décrits par le patient lors de la crise, la localisation et l’intensité de la douleur, ainsi que le contexte de survenue vont orienter le diagnostic. D’autres atteintes athéromateuses à type d’artérite (crampes à la marche qui cèdent à l’arrêt) ou de sténose des vaisseaux du cou (souffle vasculaire cervical) sont également recherchées.

• Un examen clinique complet, l’âge du patient, la recherche de tabagisme et d’antécédents familiaux ainsi qu’un bilan sanguin (NFS, glycémie, bilan lipidique, enzymes cardiaques…) vont étayer l’analyse.

• Un électrocardiogramme (ECG) est pratiqué. Il est généralement normal au repos sauf en cas d’infarctus déjà constitué.

• Un ECG d’effort est également pratiqué pour mettre en évidence des modifications du tracé à l’effort et leur caractère réversible. Une scintigraphie d’effort (ECG d’effort avec injection d’un radiotraceur sur les cellules du cœur pour rechercher une anomalie de la perfusion du cœur) ou une échographie d’effort (ECG d’effort avec échographie pour rechercher une anomalie de la contraction cardiaque) peuvent être réalisées.

• Pour les patients qui ne peuvent pas réaliser un effort (personnes âgées, arthrosiques…), L’effort peut être simulé l’effort par l’injection intraveineuse de persantine (Dipyridamole) qui, par vasodilatation, entraîne une redistribution régionale du débit sanguin coronarien et laisse un débit réduit aux niveaux des zones sténosées.

• Enfin, on peut dans certains cas visualiser directement les artères du cœur pour rechercher un rétrécissement coronarien par un scanner des artères du cœur ou par coronarographie.

3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Certains facteurs sont non modifiables, tels que l’âge supérieur à 50 ans, le sexe masculin, les antécédents familiaux.

• En revanche, de nombreux autres le sont :

– le tabagisme qui endommage la paroi interne des coronaires, augmente le risque de thrombose et réduit la capacité du sang à transporter l’oxygène ;

– l’hypercholestérolémie avec notamment un déficit en HDL-cholestérol et un excès de LDL-cholestérol ;

– l’hypertension artérielle même modérée, car elle augmente la charge de travail du cœur et donc ses besoins en oxygène ;

– le diabète (l’hyperglycémie interviendrait en favorisant la prolifération des cellules musculaires lisses sur la paroi interne artérielle et majorant la survenue de thrombose) ;

– le manque d’activité physique ;

– le surpoids et de manière générale une alimentation trop grasse.

• Un dépistage des facteurs de risque est pertinent chez les hommes dès 40 ans (dès 50 ans chez les femmes), voire plus tôt en cas d’antécédents familiaux.

4 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

• L’infarctus du myocarde (syndrome coronarien aigu) est la principale complication de l’angor. Lorsque l’artère coronaire se bouche complètement, il n’y a plus d’oxygène sur un territoire et une partie plus ou moins importante du muscle cardiaque se nécrose.

• L’angor peut aussi se compliquer de troubles du rythme cardiaque, voire de mort subite.

• L’évolution peut aussi se faire à bas bruit vers une insuffisance cardiaque. Des œdèmes et un essoufflement apparaissent et la qualité de vie du patient se dégrade (fatigue, perte d’appétit, difficultés respiratoires…).

• Néanmoins, une prise en charge précoce et adaptée, une bonne observance du traitement médicamenteux, une surveillance régulière du patient et la mise en œuvre de mesures hygiéno-diététiques (arrêt du tabac le cas échéant, exercice physique approprié, alimentation saine et variée de type régime méditerranéen) permettent de prévenir ces complications. Le contrôle du diabète, des dyslipidémies et de l’HTA diminue le risque cardiovasculaire (sans toutefois l’annuler).

PATHOLOGIE

Physiopathologie et pharmacodynamie

Le syndrome coronarien résulte d’un déséquilibre entre les besoins en oxygène du cœur et les apports en oxygène au cœur. Le traitement vise à corriger ce déséquilibre pour soulager les symptômes et ralentir la progression de la maladie.

PHYSIOPATHOLOGIE DU SYNDROME CORONARIEN

• Le sang transportant l’oxygène irrigue le muscle cardiaque via 3 principaux vaisseaux : l’artère interventriculaire antérieure (branche antérieure de l’artère coronaire gauche), l’artère circonflexe (branche latérale de l’artère coronaire gauche) et l’artère coronaire droite.

• Dans l’angor d’effort (syndrome coronarien chronique), une ou plusieurs coronaires sont partiellement obstruées, et les symptômes n’apparaissent qu’à l’effort quand les besoins en oxygène augmentent. Plus le rétrécissement est important, plus les symptômes sont précoces dans l’effort. Dans l’infarctus (syndrome coronarien aigu), l’obstruction est complète, ce qui explique l’apparition brutale et au repos des symptômes ainsi que leur persistance.

• Dans 90 % des cas, c’est l’athérosclérose et la formation de plaques d’athérome sur la paroi interne des coronaires qui est à l’origine de l’obstruction. Ces plaques sont constituées de lipides, de cellules inflammatoires, de cellules musculaires lisses et de tissu conjonctif.

• Le syndrome coronarien se manifeste à l’effort lorsque la maladie est déjà avancée. Au repos, il est plus rare qu’il y ait des douleurs angineuses car le cœur ne demande qu’un cinquième de sang oxygéné qu’il lui faut lors d’un effort intense. Néanmoins, des crises d’angor peuvent apparaître au repos en cas d’obstruction quasi-complète du diamètre coronarien.

LES TRAITEMENTS DU SYNDROME CORONARIEN CHRONIQUE

• Outre limiter l’aggravation de l’athérosclérose au moyen d’un traitement anti-agrégant plaquettaire et d’un hypocholestérolémiant, la prise en charge vise à corriger le déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène au cœur, c’est-à-dire qu’elle vise à diminuer les besoins et à augmenter les apports en oxygène.

• Les bêtabloquants par leur activité antagoniste bêta-adrénergique, exercent une action chronotrope et inotrope négative — ils diminuent la fréquence et la contractilité cardiaques). Cela diminue le travail du cœur et sa consommation en oxygène.

• Les antagonistes calciques (dihydropyridines, diltiazem et vérapamil) bloquent les canaux calciques des cellules des parois vasculaires et exercent un effet vasodilatateur artériel (au niveau aortique et coronarien). La vasodilatation aortique facilite l’éjection du sang par le ventricule en systole et diminue les besoins en oxygène du cœur. La vasodilatation coronarienne augmente les apports en oxygène au cœur. Le vérapamil et le diltiazem bloquent en plus les canaux calciques des cardiomyocytes et exercent un effet inotrope et chronotrope négatif, qui contribue à diminuer la consommation en oxygène.

• Les dérivés nitrés libèrent du monoxyde d’azote, qui conduit via la synthèse de GMPc à la diminution des concentrations intracellulaires de calcium et à la relaxation des fibres musculaires lisses, avec un effet vasodilatateur veineux et artériel. La vasodilatation veineuse (effet prédominant) diminue la force qui distend les fibres myocardiques lors du remplissage du cœur en diastole et réduit ainsi la consommation en oxygène. La vasodilatation aortique contribue à diminuer les besoins en oxygène, tandis que la vasodilatation coronarienne augmente les apports en oxygène.

THÉRAPEUTIQUE

Comment traiter le syndrome coronarien chronique ?

La prise en charge du syndrome coronarien chronique (SCC) repose à la fois sur le traitement de l’ischémie mais aussi sur la prévention d’évènements cardiovasculaires.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Objectifs du traitement

• Les objectifs sont multiples : soulager les symptômes de la crise d’angor, éviter les récidives, et ralentir la progression de la maladie.

• D’après les recommandations la Société Européenne de Cardiologie de 2019, le traitement vise d’une part à ralentir la progression de la plaque d’athérome et la survenue d’évènements cardiovasculaires grâce à des mesures hygiénodiététiques (arrêt du tabac, perte de poids en fonction du profil du patient, alimentation équilibrée de type régime méditerranéen, limitation de la consommation de sel et d’alcool, pratique régulière d’une activité physique d’endurance adaptée) et à l’utilisation de médicaments antiagrégants plaquettaires et hypocholestérolémiants.

Le traitement vise d’autre part à réduire l’ischémie myocardique et la sténose coronarienne grâce à des médicaments ou par revascularisation. Enfin, la prise en charge des facteurs aggravants (anémie et HTA sévères, hyperthyroïdie, sténose aortique…) est également nécessaire.

Choix du traitementTraiter la crise d’angor

On utilise un dérivé nitré d’action rapide administré par voie sublinguale dès l’apparition des signes d’angor. La pulvérisation peut être renouvelée 3 à 5 minutes après. Si la douleur ne disparaît pas après la 2^e pulvérisation, il faut appeler le 15 puisqu’il peut s’agir d’un syndrome coronarien aigu.

Prévenir la crise d’angor en diminuant l’ischémie

• Le choix des molécules dépend des comorbidités, de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle et des contre-indications du patient.

• En 1^re intention, le traitement anti-ischémique est le plus souvent un bêtabloquant (principalement aténolol historiquement utilisé chez le coronarien, bisoprolol ou nébivolol, mieux tolérés chez le sujet âgé et privilégiés en cas d’insuffisance cardiaque) qui diminue les besoins en oxygène.

• En cas de contre-indication aux bêtabloquants, il est possible de recourir à un antagoniste calcique bradycardisant (diltiazem, vérapamil), ou à un antagoniste calcique de type dihydropyridine lorsque la fréquence cardiaque est d’emblée trop basse pour utiliser le diltiazem ou le vérapamil.

• En cas d’angor sévère, l’association d’un bêtabloquant à une dihydropyridine est possible.

• L’efficacité du traitement est évaluée tous les 4 à 6 mois.

• En 2^e intention, les dérivés nitrés d’action prolongée administrés par voie orale ou transdermique, le nicorandil ou la molsidomine, sont utilisés en remplacement ou en association à une molécule de 1^re intention. Il faut prendre en compte dans ce cas, la majoration du risque d’hypotension.

• L’ivabradine (Procoralan) et la trimétazidine (Vastarel) ont une indication dans la prise en charge du patient atteint d’angor stable. Cependant, l’ANSM ne les recommande plus dans cette indication car ils exposent à de nombreux effets indésirables.

• Les techniques de revascularisation sont envisagées en fonction des lésions des coronaires, de l’inefficacité du traitement médicamenteux et de l’état du patient. Il existe deux techniques :

– interventionnelle ou angioplastie coronaire par pose d’endoprothèse dite stent nu ou actif. Cette technique ne nécessite pas d’ouverture de la cage thoracique. Après cela, le maintien d’une bithérapie antiagrégante plaquettaire est nécessaire pendant 1 mois pour un stent nu et 6 mois pour un stent actif,

– chirurgicale ou pontage aortocoronarien, préféré lorsque plusieurs artères coronaires sont touchées et que l’état du patient le permet. Cette technique nécessite également la mise en place d’un traitement antiagrégant, mais une monothérapie suffit.

Améliorer l’athérosclérose

• Le traitement vise à ralentir la croissance de la plaque d’athérome et à la stabiliser pour éviter la rupture et le syndrome coronarien aigu. On utilise un traitement antiagrégant plaquettaire et un hypocholestérolémiant.

• L’aspirine (aux doses recommandées et suffisantes dans le SCC comprises entre 75 mg et 100 mg/j) reste l’anti-agrégant de référence. Elle peut être remplacée par du clopidogrel en cas de contre-indication. Certains patients souffrant d’une fibrillation atriale doivent être traités par anticoagulant et antiagrégant plaquettaire. Cette situation est nécessaire mais conduit à un surrisque hémorragique impliquant un suivi renforcé.

• Seule classe hypolipémiante ayant démontré une efficacité sur la mortalité, les statines sont, selon les recommandations européennes, indiquées chez le coronarien même s’il n’y a pas eu un 1^er évènement aigu et quel que soit le niveau initial des LDL. L’objectif est d’obtenir au bout de 3 mois un taux de LDL < à 0.55 g/l (nouveau seuil depuis septembre 2019) et une diminution de 50 % de leur taux initial. Les seules statines disponibles en France permettant une telle réduction de 50 % du LDL sont l’atorvastatine (Tahor) à la dose de 80 mg /j et la rosuvastatine (Crestor) à la dose de 20 mg/j. En cas d’efficacité insuffisante, l’ezetimibe peut être associé à la statine.

• En fonction du profil des patients (diabétique, hypertendu, insuffisant cardiaque…), il est possible d’ajouter un inhibiteur de l’enzyme de conversion (ou un antagoniste des récepteurs à l’angiotensine II en cas d’intolérance) afin de diminuer le risque cardiovasculaire en limitant la croissance de la plaque d’athérome (l’angiotensine II contribuant au stress oxydatif et au développement de la plaque, voire à sa rupture).

TRAITEMENTS

Diminuant l’ischémie et les symptômesLes bêtabloquants

• Ils diminuent la fréquence et le débit cardiaque. L’objectif est d’obtenir une fréquence cardiaque aux environs de 60 battements par minute.

• Toutes les molécules sont efficaces mais il est préférable de favoriser des bétabloquants cardiosélectifs pour éviter une bronchoconstriction ou une vasoconstriction.

• Un bêta-bloquant ne doit jamais être arrêté brutalement chez un coronarien en raison de risque de troubles du rythme graves, d’infarctus du myocarde, voire de mort subite.

• Effets indésirables : fatigue, dépression, hypotension orthostatique fréquentes en début de traitement et s’estompant progressivement en 2 à 3 mois, refroidissement des extrémités et impuissance du fait de l’effet vasoconstricteur, dyspnée liée à une bronchoconstriction, aggravation d’une insuffisance cardiaque, aggravation d’une hypoglycémie (renforcer l’autosurveillance glycémique chez les diabétiques traités par insuline, sulfamides ou repaglinide car les bêta-bloquants masquent les signes d’hypoglycémie), éruptions psoriasiformes, survenue de cauchemars avec les molécules liposolubles.

• Interactions : voir le tableau ci-dessous.

Les antagonistes calciques (dihydropyridines, vérapamil, diltiazem)

• Le diltiazem et le vérapamil, sauf bradycardie importante du patient, sont préférés aux dihydropyridines.

• En effet les dihydropyridines, sélectives des canaux calciques vasculaires, peuvent induire une tachycardie réactionnelle délétère dans le syndrome coronarien chronique. C’est pourquoi, les dihydropyridines à demi-vie courte ne doivent pas être utilisées car elles peuvent favoriser la survenue de crises d’angor. Les molécules à demi-vie longue (amlodipine, félodipine et nifédipine) et les formes LP exposent moins au risque de tachycardie.

• Effets indésirables : sensations vertigineuses, céphalées, hypotension et œdème périphérique sont communs aux antagonistes calciques (mais sont plus marqués avec les dihydropyridines). Le vérapamil et le diltiazem peuvent induire une bradycardie excessive, des troubles de la conduction, et aggraver une insuffisance cardiaque. En diminuant le tonus des fibres musculaires lisses, les antagonistes calciques peuvent provoquer des reflux gastro-oesophagiens et une constipation (notamment vérapamil).

• Interactions : voir tableau page ci-dessous. Les inhibiteurs calciques subissent un important métabolisme hépatique et sont donc sensibles aux inducteurs (millepertuis, rifampicine, anticonvulsivants…) et inhibiteurs enzymatiques (azolés, jus de pamplemousse, inhibiteurs de protéase…). Par ailleurs, le vérapamil et le diltiazem sont eux-mêmes inhibiteurs du CYP 3A4 et de la P-gp et peuvent augmenter les concentrations de certains médicaments : le diltiazem est contre-indiqué avec les dérivés ergotés et la nifédipine, le vérapamil est déconseillé avec la colchicine et son association au dabigatran majore le risque hémorragique.

Les dérivés nitrés

• Les dérivés nitrés d’action courte et rapide sont utilisés par voie sublinguale pour traiter la crise d’angor. Ils permettent la disparition de la douleur rétrosternale en moins de 5 minutes. Ils peuvent aussi être administrés à titre préventif à court terme avant un effort physique.

• Les dérivés nitrés d’action prolongée, utilisés par voie orale ou transdermique, sont préconisés en 2^e intention en traitement de fond lorsque le traitement par bêtabloquant et/ou antagoniste calcique est insuffisant. Un phénomène d’échappement thérapeutique apparait lorsque les dérivés nitrés sont administrés en continu. Il faut donc aménager un intervalle libre quotidien (de 8 à 12 h). En cas de crise, il est tout à fait possible d’utiliser un dérivé nitré d’action rapide.

• Effets indésirables : céphalées dose-dépendantes (régressant normalement après quelques jours et pouvant être soulagées par du paracétamol), bouffées de chaleur, flush facial, hypotension orthostatique, nausées et vomissements. Avec les dispositifs transdermiques, érythème, brûlure et irritation sont possibles au lieu d’application et disparaissent en quelques heures.

• Interactions : voir tableau ci-dessous.

Les autres vasodilatateurs

• Le nicorandil est un relaxant des fibres musculaires lisses artérielles et veineuses, indiqué chez les patients insuffisamment contrôlés ou pour lesquels il y a une contre-indication aux médicaments de 1^re intention. Le plus fréquemment, il peut occasionner des céphalées, des sensations vertigineuses, une tachycardie, ou des nausées et vomissements. Il peut aussi être responsable d’ulcérations de la peau et des muqueuses péri-anales et génitales pouvant justifier son arrêt. (voir tableau ci-contre).

• La molsidomine est, à l’instar des dérivés nitrés, un donneur de monoxyde d’azote relâchant les fibres musculaires lisses vasculaires. Elle représente une alternative aux dérivés nitrés, indiquée en 2^e intention dans le traitement de l’angor. Elle peut être responsable de céphalées modérées et d’hypotension, surtout en début de traitement. (voir tableau ci-contre).

Ciblant l’athéroscléroseL’aspirine

Elle inhibe de façon irréversible l’enzyme COX1 ce qui empêche la synthèse de thromboxane A2, facteur d’agrégation plaquettaire. La prise régulière est très importante et un arrêt brutal ou non justifié représente le principal risque de thrombose notamment lorsqu’il y a des stents.

• Effets indésirables : manifestations hémorragiques (épistaxis, gingivorragies, purpura…), troubles digestifs (douleurs abdominales, gastrite, ulcère, voire hémorragies digestives), troubles neurologiques (céphalées, vertiges, bourdonnements d’oreille), manifestations d’hypersensibilité.

• Interactions : l’aspirine aux doses anti-agrégantes est déconseillée avec le nicorandil (majoration du risque hémorragique, la ticlopidine (majoration du risque hémorragique digestif et ulcérogène) et le probénécide (diminution de l’effet uricosurique). L’association à d’autres antiagrégants, aux anticoagulants, aux AINS, aux inhibiteurs de recapture de la sérotonine et aux antidépresseurs d’action duale, majore le risque hémorragique. En cas d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal, l’association de l’aspirine aux doses anti-agrégantes aux anticoagulants oraux est déconseillée.

Les statines

Elles limitent la croissance des plaques, ainsi que le risque de rupture et de syndrome coronarien aigu.

• Effets indésirables : troubles digestifs et atteintes musculaires doses-dépendantes (myalgies, crampes et plus rarement rhabdomyolyse). Une augmentation transitoire et modérée des transaminases est également possible.

• Interactions : l’association aux fibrates et à l’acide fusidique (par voie générale dans les indications cutanées) majorant le risque de rhabdomyolyse est contre-indiquée, ainsi que que l’association aux azolés, au télaprévir, à la télithromycine et au stiripentol pour la simvastatine et l’atorvastatine, l’association aux antirétroviraux boostés, à l’érythromycine, au danazol, au gemfibrozil et à la clarithromycine, pour la simvastatine, et à la ciclosporine pour la simvastatine et la rosuvastatine. La consommation de jus de pamplemousse est déconseillée en particulier avec la simvastatine et l’atorvastatine.

ANALYSE D’ORDONANCE

M. T. débute un traitement anti-angoreux

Agé de 62 ans et en surpoids, M. T., fume une quinzaine de cigarettes par jour. Il y a un mois, il a ressenti à plusieurs reprises une oppression thoracique en montant des escaliers. Sur l’insistance de son épouse, il s’est résolu à consulter son médecin traitant. Ce dernier lui a prescrit de la trinitrine sublinguale en cas de douleur thoracique et, ayant diagnostiqué une hypertension artérielle (155 mmHg/95 mmHg), a instauré un traitement par ramipril. Il a orienté M. T. vers un cardiologue. Après différents examens, le cardiologue ajoute aujourd’hui de nouvelles molécules et renouvelle le ramipril et la trinitrine.

QU’A DIT LE CARDIOLOGUE ?

• Le cardiologue a expliqué à M. T. qu’il avait un syndrome coronarien chronique (SCC) qui se traduit par des douleurs thoraciques (crises d’angor), notamment lors d’efforts physiques.

• Il a insisté sur l’importance de l’arrêt du tabac et sur l’intérêt de perdre du poids, d’augmenter son activité physique et d’adopter une alimentation équilibrée.

• M. T. doit revoir son médecin traitant le mois prochain et ensuite tous les 3 mois. Sans aggravation de la maladie, une consultation cardiologique est à programmer dans un an.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• Deux médicaments visent à limiter la progression de l’athérosclérose : l’acétylsalicylate de lysine (aspirine) aux doses antiagrégantes, et l’atorvastatine, inhibiteur de l’HMGCoA réductase, hypocholestérolémiant.

• L’aténolol, bêtabloquant cardiosélectif, diminue les besoins en oxygène du cœur et permet ainsi de prévenir l’apparition des signes d’angor.

• Le ramipril, inhibiteur de l’enzyme de conversion, antihypertenseur recommandé en 1^re intention notamment chez le patient coronarien pour son action sur la plaque d’athérome.

• La trinitrine d’action rapide, vasodilatateur principalement veineux, administré par voie sublinguale en cas de crise d’angor.

Est-elle conforme à la stratégie thérapeutique de référence ?

• Oui, selon les recommandations de la Société européenne de cardiologie de 2019, le traitement de fond doit comporter au moins une molécule pour soulager l’ischémie (en 1^re intension un bêtabloquant ; ici, l’aténolol) et des molécules pour prévenir les évènements cardiovasculaires (aspirine et atorvastatine). Il est associé à un dérivé nitré d’action rapide à prendre en cas de crise (trinitrine sublinguale).

• Le ramipril vise à contrôler l’hypertension (facteur de risque cardiovasculaire) et a également un rôle intéressant sur la croissance de la plaque d’athérome.

• L’arrêt du tabac est en outre primordial.

Y a-t-il des contre-indications ?

Non. M. T. ne souffre pas d’hypotension sévère qui contre-indiquerait la trinitrine ou l’aténolol, ni d’asthme ou de BPCO sévères qui limiteraient l’utilisation d’aténolol. Il n’a pas d’antécédent d’hypersensibilité à l’aspirine ou d’angio-œdème sous IEC et ne souffre pas d’ulcère gastrique. Il n’a pas d’insuffisance rénale ou hépatique.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• Oui. La trinitrine est administrée à la dose la plus faible et peut être augmentée en cas d’échec. En prophylaxie des crises d’angor, l’aténolol est administré à 100 mg par jour.

• La posologie d’aspirine recommandée et suffisante dans le syndrome coronarien chronique est comprise entre 75 mg et 100 mg par jour. En prévention cardiovasculaire secondaire, la dose d’atorvastatine est de 80 mg par jour.

• La dose à 5 mg de ramipril permet de contrôler efficacement l’hypertension. La dose cible à essayer d’atteindre progressivement est 10 mg/jour pour une action sur la plaque d’athérome.

Y a-t-il des interactions ?

L’association d’aténolol au ramipril peut majorer le risque d’hypotension, il convient de conseiller au patient d’éviter les levers brusques.

Le traitement nécessite-il une surveillance particulière ?

Un contrôle régulier de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque est important. Une surveillance de la fonction rénale et du ionogramme sanguin est nécessaire sous IEC, ainsi qu’une surveillance des transaminases et des CPK sous statine.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Il convient d’expliquer les modalités de prise des nouveaux médicaments et de vérifier l’observance et la tolérance à ceux renouvelés.

Concernant aténolol, aspirine et atorvastatineUtilisation du médicament

• Une prise régulière d’aténolol et d’aspirine est impérative. Choisir un moment propice pour éviter les oublis : par exemple le matin au petit déjeuner.

• La prise de statine est généralement recommandée le soir mais l’atorvastatine, du fait de sa longue demi-vie et de ses métabolites actifs (demi-vie d’activité d’inhibition de l’HMG-Co A réductase de 20 à 30 heures), peut être prise le matin en même temps que les autres médicaments pour renforcer l’observance.

Que faire en cas d’oubli ?

Prendre les doses oubliées dès que possible mais ne pas doubler la dose le lendemain.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Les principaux effets secondaires de l’aténolol sont l’hypotension, la bradycardie et la fatigue, ils s’estompent normalement au bout de 2 à 3 mois. Un refroidissement des extrémités ainsi qu’une impuissance sont également fréquemment rapportés. Les effets indésirables doivent être signalés au médecin mais ne doivent en aucun cas motiver un arrêt par le patient lui-même. L’arrêt brutal d’un bêtabloquant chez le malade coronarien expose au risque de mort subite.

• L’aspirine peut induire des troubles digestifs (gastrite, ulcère) et des saignements plus ou moins importants. Rappeler à M. T., désormais sous antiagrégant, que l’antalgique/antipyrétique de 1^re intention est le paracétamol et qu’il doit proscrire l’automédication par AINS.

• Une élévation des transaminases ainsi que des douleurs musculaires peuvent apparaitre avec l’atorvastatine. Des troubles digestifs sont possibles.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

• Une bradycardie ou une hypotension sévère liées à l’aténolol justifient une consultation rapide.

• Une hémorragie sévère liée à l’aspirine ou un choc anaphylactique (hypotension sévère, défaillances organiques) constituent une urgence.

• Des myalgies diffuses, une faiblesse musculaire peuvent faire craindre une rhabdomyolyse sous statines. Il faut alors réaliser rapidement un dosage des CPK.

Concernant trinitrine et ramiprilObservance

• L’hypertension artérielle (HTA) étant silencieuse, il est parfois difcile de faire a dhé rer le patient au traitement.

Il est donc important de vérifier l’adhésion thérapeutique (par le biais du questionnaire de Girerd par exemple).

• Le pharmacien rappelle que la pulvérisation de trinitrine doit être faite sous la langue et qu’il faut appeler le 15 si les douleurs ne disparaissent pas après une 2^e pulvérisation effectuée 3 à 5 minutes après la première. Il faudrait consulter rapidement le cardiologue si les crises d’angor s’aggravaient.

Tolérance

• M. T. dit que la trinitrine lui donne mal à la tête et des bouffées de chaleur pendant quelques heures. Le pharmacien rappelle qu’il est préférable d’être en position assise ou semi-allongée lors de la pulvérisation pour éviter un malaise par hypotension orthostatique.

• M. T. ne se plaint pas de toux sèche qui pourrait apparaître avec le ramipril.

CONSEILS ASSOCIÉS

Accompagner le patient

Pour soutenir le patient et lui apporter des conseils adaptés, il est nécessaire de connaître l’impact de la maladie et des traitements sur la vie quotidienne et de cerner les problèmes susceptibles de se présenter pour prévenir leur survenue ou les prendre en charge.

LA MALADIE VUE PAR LE PATIENT

Impact psychologique

• Il peut être difficile pour certains d’accepter l’idée d’avoir une maladie chronique et de devoir prendre un traitement à vie. La nécessaire adaptation des habitudes de vie génère chez certains un sentiment de frustration.

• Les patients mais aussi leurs proches peuvent ressentir de l’anxiété à la perspective d’une nouvelle crise d’angor. Cela peut impacter la qualité de vie.

Impact professionnel

Un arrêt de travail est prescrit après angioplastie ou pontage. Une adaptation des conditions de travail, du poste et/ou des horaires (mi-temps thérapeutique) peut être nécessaire selon la pénibilité du métier.

À DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologieReconnaître et gérer la crise d’angor

• La crise d’angor se manifeste typiquement sous la forme d’un serrement au niveau de la poitrine derrière le sternum et plus rarement au niveau du cou, de la mâchoire, des épaules et des membres supérieurs, voire de l’estomac. Chez la personne âgée et la personne diabétique, les signes de la crise d’angor peuvent être atypiques, se limitant à un malaise, une fatigue, un essoufflement, ou à des signes digestifs.

• Pour prévenir les crises, il est important que le patient sache identifier les facteurs déclenchants : effort physique, froid, émotion…

• Utiliser la trinitrine en traitement préventif dans les 2 ou 3 minutes qui précèdent une circonstance susceptible de déclencher une crise d’angor (effort physique, brusque exposition au froid, rapport sexuel ou toute autre occasion de crise). Expliquer au patient que les rapports sexuels représentent des efforts physiques équivalant à 30 minutes de marche en terrain plat et une montée d’escaliers.

• En cas de crise, arrêter tout effort et prendre de la trinitrine sublinguale. Si la douleur ne cède pas après 5 minutes, une 2^e prise est possible. Si la douleur est toujours présente 5 minutes après la 2^e prise, appeler le centre 15 ou 112.

• Avoir toujours sur soi la trinitrine sublinguale et sur veiller la date de péremption.

Modifier ses habitudes de vie

• La mise en place de mesures hygiéno-diététiques fait partie intégrante du traitement du syndrome coronarien chronique.

• Adopter une alimentation variée et équilibrée, riche en poissons, fruits et légumes, céréales et légumineuses. Privilégier la cuisson vapeur et réduire la consommation de graisses d’origine animale (charcuterie, viandes rouges, fromage, crème, beurre) au profit des graisses végétales polyinsaturées (huiles d’olive ou de colza, noix, amandes).

• Limiter la consommation de sel à moins de 5 g par jour (attention aux conserves et plats préparés) en particulier en cas d’hypertension. Modérer la consommation d’alcool (maximum 2 verres/jour chez l’homme et 1 chez la femme, avec des jours sans consommation dans la semaine) et de substances stimulantes (café, sodas à base cola, thé).

• Chez les fumeurs, expliquer qu’un sevrage est rapidement bénéfique : après un an sans tabac, le risque d’infarctus du myocarde est déjà réduit de moitié. Être moteur pour initier un sevrage. La plupart des substituts nicotiniques sont désormais remboursables sur prescription.

• Encourager la pratique d’une activité physique : sans activité physique régulière, le risque de maladie cardiaque est multiplié par 2. Une réadaptation cardiaque est parfois nécessaire dans des centres spécialisés. Ensuite, l’activité physique devra être adaptée et conseillée par le cardiologue. Les activités d’endurance et de détente (marche à pied, vélo, jogging, natation, golf, ski de fond) sont à privilégier, tandis que les sports violents (rugby, boxe) sont à éviter. Pour être bénéfique, l’activité doit être adaptée aux capacités physiques du patient et pratiquée de façon régulière (30 minutes cinq fois par semaine). Débuter toute activité physique par un échauffement d’au moins 10 minutes pour préparer le cœur à l’effort et terminer par un retour au calme. Prendre les escaliers plutôt que l’ascenseur, faire les petits trajets à pieds ou à vélo, faire du jardinage, entretenir la maison permettent au quotidien de lutter contre la sédentarité.

• Insister sur l’importance de la vaccination antigrippale annuelle, car la grippe peut aggraver la pathologie. Les malades bénéficient d’une prise en charge à 100 % du vaccin par l’Assurance maladie et peuvent être vaccinés à l’officine.

A propos du traitement médicamenteuxAdhérer au traitement

• Expliquer au patient que l’efficacité du traitement est liée à l’adhésion thérapeutique. Donner quelques astuces pour éviter les oublis : utiliser un pilulier, noter ses prises au fur et à mesure, mettre une alerte sur son téléphone portable.

• Avoir sur soi une copie de la dernière ordonnance pour une éventuelle délivrance par procédure exceptionnelle si besoin. Proposer l’ouverture d’un dossier pharmaceutique et d’un dossier médical partagé.

• En cas de déplacement prévoir le traitement pour une durée un peu plus longue en cas d’imprévu, emporter ses ordonnances et répartir ses boîtes de médicaments dans plusieurs bagages (au cas où l’un d’eux se perdrait).

Prévenir et gérer les effets indésirables

• Eduquer le patient à ne pas modifier ou arrêter lui-même son traitement, mais à signaler au médecin les effets indésirables (toux sèche, crampes, lésions cutanées, impuissance, saignements….) car ils peuvent justifier une réévaluation du traitement.

• La fatigue sous bêtabloquant se manifeste surtout en début de traitement et s’améliore en 1 à 2 mois.

• Prendre les inhibiteurs calciques de préférence pendant les repas pour améliorer la tolérance digestive.

• Déconseiller la consommation de jus de pamplemousse en cas de traitement par statines.

• Les patchs de dérivés nitrés se retirent la nuit pour éviter l’échappement thérapeutique (diminution de l’efficacité au cours du temps), le site d’application doit être changé chaque jour pour éviter une irritation cutanée.

• Prévenir une hypotension orthostatique en conseillant au patient de se lever en 2 temps et d’éviter les changements brusques de position.

• Insister sur l’importance d’être en position assise lors de l’administration de trinitrine sublinguale pour éviter les malaises.*

• Attention à l’automédication par AINS et préférer le paracétamol en cas d’épisodes douloureux ou fébriles. Eduquer le patient à informer le dentiste ou le pédicure du traitement antiagrégant.

• L’éduquer aussi à informer tout professionnel de santé de son traitement pour éviter les interactions.

LE SYNDROME CORONARIEN CHRONIQUE

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

• NON, pas sans certaines précautions impératives. En effet, l’association de dérivés nitrés – quelle que soit leur forme d’administration – avec les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5, comme le tadalafil, est contre-indiquée du fait d’un risque hypotensif majeur, par effets conjugués sur la voie du monoxyde d’azote. Cette hypotension sévère peut aggraver l’état d’ischémie myocardique et provoquer un accident coronarien aigu. Il convient donc impérativement d’en tenir informé le patient et de l’interroger sur sa dernière prise de tadalafil. Si la prise de Cialis remonte à plus de 48 heures, le patient peut prendre une bouffée de Natispray en cas de besoin. Si elle remonte à moins de 48 heures, le patient doit contacter le 15 en cas de crise d’angor et ne pas prendre le Natispray sans un accord médical préalable ou sans surveillance.

• OUI, car il ne faut jamais interrompre brutalement un traitement bêtabloquant chez un patient coronarien. Néanmoins, l’apparition des lésions semblant concorder avec l’introduction du traitement, la pharmacienne suspecte que celle-ci soit liée à l’aténolol. En effet, les bêtabloquants peuvent, bien que rarement induire des manifestations cutanées psoriasiformes ou aggraver un psoriasis existant. La pharmacienne incite M. G. à appeler son cardiologue pour lui faire part de ce possible effet indésirable. Une consultation dermatologique permettra de confirmer l’étiologie iatrogène et d’envisager le remplacement par le cardiologue du bétabloquant par un antagoniste calcique bradycardisant. En attendant, la pharmacienne insiste sur la nécessité de continuer le traitement et de ne surtout pas l’interrompre de soi-même.

Pour rappel, les pharmaciens, médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes ont l’obligation de signaler tout effet indésirable aux autorités de santé. Cette déclaration peut être faite en ligne sur le site signalement-sante.gouv.fr. Les autres professionnels de santé, les patients et les associations de patients peuvent faire des déclarations de pharmacovigilance.

• NON, l’association d’acide fusidique avec l’atorvastatine est contre-indiquée car il y a une majoration des risques de rhabdomyolyse potentiellement fatale, par diminution du métabolisme hépatique de l’hypocholestérolémiant. Il faut donc téléphoner au prescripteur d’acide fusidique pour discuter avec lui de la possibilité de remplacer l’antibiotique par une autre molécule (pristinamycine ou cloxacilline par exemple). Au cas où l’acide fusidique s’avérerait indispensable, l’atorvastatine doit être interrompue pendant toute la durée du traitement antibiotique.

LES CHIFFRES

– Plus fréquent chez l’homme et après 50 ans

-Prévalence des cardiopathies ischémiques chez l’homme 3,9 % et 1,9 % chez la femme

• En France prévalence supérieure au nord du pays

• La maladie coronarienne est la 4^e ALD la plus fréquente derrière le diabète, les cancers et les maladies psychiatriques de longue durée.

LES AUTRES TYPES D’ANGOR

Outre l’angor d’effort (dit stable), il existe d’autres types d’angor dont la classification repose sur le type de symptômes et le contexte de survenue. Les principaux sont :

– L’angor spastique dit « de Prinzmetal » qui est un angor secondaire à un spasme d’une artère coronaire. Ce spasme s’ajoute à une sténose athéromateuse ou peut concerner des artères d’aspect normal à la coronarographie. Les douleurs surviennent principalement au repos et sont à prédominance nocturne chez des fumeurs.

– L’angor instable qui évoque une insuffisance coronarienne aiguë et donc une urgence médicale. Il peut s’agir d’un angor stable qui s’aggrave brutalement et dont les symptômes habituels sont modifiés ou exacerbés ou de douleurs angineuses survenant dans les semaines suivant un infarctus du myocarde.

L’ESSENTIEL

• Le syndrome coronarien est dû à un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène du cœur.

• La cause principale est l’obstruction des coronaires par l’athérosclérose.

• Le symptôme caractéristique de l’angor d’effort est une douleur oppressante rétrosternale.

• L’évolution est variable, allant d’une maladie contrôlée à des complications graves (infarctus du myocarde).

TÉMOIGNAGE

Alain, 52 ans, professeur

« L’été dernier, lors d’une randonnée en montagne, j’ai ressenti une gêne dans la poitrine. Je me suis assis, j’ai repris mon souffle et cette sensation s’est dissipée en quelques minutes. J’ai alors pensé que je manquais d’entrainement et que décidément je fumais trop ! Puis deux mois plus tard, en courant après mon bus, j’ai ressenti à nouveau brutalement une douleur oppressante dans la poitrine. Cela m’a inquiété et j’ai immédiatement pris rendez-vous chez mon médecin qui m’a orienté vers un cardiologue. Après plusieurs examens, on m’a diagnostiqué un angor d’effort. A 52 ans, me voilà avec une maladie chronique et des médicaments à prendre tous les jours ! Je dois surtout changer mes habitudes de vie et arrêter de fumer. C’est difficile mais la crainte de faire un infarctus me motive. »

POINT DE VUE
D^R EMMANUEL SORBETS, cardiologue, praticien hospitalier, centre de diagnostic et thérapeutique de l’Hôtel-Dieu, AP-HP, Paris.

« La place de la revascularisation dans la stratégie thérapeutique du patient stable pourrait être revue »

Y-a-t-il des perspectives de nouveaux traitements pour le SCC ?

De nouveaux hypocholestérolémiants, les anti-PCSK9 (Praluent et Repatha, non remboursés en France en cas de SCC), sont validés par certaines études. Certaines associations antithrombotiques comme aspirine faible dose + rivaroxaban 2,5 mg (non disponible en France) matin et soir ont été étudiées et peuvent avoir un intérêt. Elles sont déjà prescrites dans certains pays européens ou aux USA. Mais leur diffusion est essentiellement freinée par leur coût élevé ou par la majoration du risque hémorragique. Par ailleurs, une étude récente (ISCHEMIA) présentée en novembre 2019 à l’American heart association (AHA), mais non encore publiée, laisse entendre que la revascularisation chez le coronarien chronique stable présente un bénéfice en terme de symptômes, mais pas de pronostic (sauf en cas de sténose du tronc commun). Les discussions sur la place que doit avoir la revascularisation coronaire chez le patient stable s’annoncent nombreuses.

Comment prend-on en charge l’angor de Prinzmetal ?

Dans l’angor de Prinzmetal, la dysfonction endothéliale entraine un spasme coronaire. Les mesures hygiénodiététiques, comme l’arrêt du tabac, conservent tout leur intérêt pour limiter cette dysfonction. Le traitement fait appel aux vasodilatateurs coronariens tels que les inhibiteurs calciques ou les dérivés nitrés. En revanche, les bêtabloquants, anti-angineux classiques de 1^re intention, sont contre-indiqués puisqu’ils sont vasoconstricteurs.

STENT

Endoprothèse (petit ressort) à visée vasodilatatrice. Il peut être nu ou actif et dans ce cas, libère un principe actif antimitotique ou cytostatique (essentiellement évérolimus ou sirolimus, plus rarement le paclitaxel…) limitant la resténose intra-stent.

PCSK9

Enzyme impliquée dans la régulation des récepteurs hépatiques du LDL-cholestérol.

TRONC COMMUN

Portion commune à l’artère interventriculaire antérieure et à l’artère circonflexe.

L’ESSENTIEL

• Objectifs thérapeutiques : limiter les symptômes d’ischémie myocardique et stabiliser les plaques coronariennes

• Importance des mesures hygiénodiététiques, du dépistage et du contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire

• Traitement de crise : dérivé nitré d’action rapide par voie sublinguale

• Traitement de fond de 1^re intention : bêtabloquant et/ou un antagoniste calcique associé (s) à aspirine, statine et éventuellement inhibiteur de l’enzyme de conversion

VIGILANCE !

Certaines contre-indications sont à connaître :

• Bêtabloquants : asthme et BPCO (uniquement dans les formes sévères pour les molécules cardio-sélectives), insuffisance cardiaque non contrôlée, bloc auriculo-ventriculaire, hypotension, bradycardie, angor de Printzmetal, phénomène de Raynaud

• Antagonistes calciques : choc cardiogénique, infarctus du myocarde récent et insuffisance cardiaque non contrôlée, bloc auriculo-ventriculaire et bradycardie sévère (pour vérapamil et diltiazem)

• Dérivés nitrés : état de hoc, hypotension sévère

• Nicorandil : choc cardiogénique, hypotension sévère, œdème aigu du poumon, hypovolémie

• Molsidomine : hypotension sévère, état de choc

• Aspirine : allergie à d’autres AINS, ulcère gastro-duodénal en évolution, grossesse à partir de 24 semaines d’aménorrhée, risque hémorragique, insuffisances rénale, hépatique et cardiaque sévères.

• Statines : affections hépatiques en évolution, élévation des transaminases, grossesse*, allaitement.

* Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat), l’utilisation de statines pendant la grossesse est envisageable.

QU’EN PENSEZ-VOUS ?

Le patient coronarien doit impérativement arrêter de fumer. Est-il possible de lui délivrer des substituts nicotiniques ?

1) Oui, c’est tout à fait possible même après une crise d’angor.

2) Non, il faut attendre 2 ou 3 mois que le traitement fasse son effet.

Réponse : Il n’existe plus de contre-indication cardiovasculaire à la prescription de substituts nicotiniques chez le patient angoreux. Ils sont bien tolérés : ils n’aggravent pas la maladie et ne provoquent pas de troubles du rythme. Les substituts nicotiniques (patch et/ou forme orale) sont donc recommandés chez les patients coronariens fumeurs même après une crise d’angor. Il faut choisir la première réponse.

CPK (CRÉATINE PHOSPHOKINASES)

Enzymes présentes dans les cellules musculaires permettant de fournir de l’ATP au début d’un effort musculaire. Le taux plasmatique de CPK augmente en cas de lésions musculaires.

RHABDOMYOLYSE

Destruction aigüe des muscles striés potentiellement mortelle.

QUESTION DE PATIENT

« Je sais qu’il faut que je fasse de l’exercice, mais j’ai peur que ça déclenche une crise d’angor, que me conseillez-vous ? »

« Le mieux est de consulter votre cardiologue qui vous orientera vers l’activité physique la mieux adaptée pour vous. Il vous fera certainement passer une épreuve d’effort qui permettra de connaître vos limites. Il vous prescrira peut être de la trinitrine avant l’effort. Vous pouvez également vous tourner vers un Club Cœur et Santé. Ces structures parrainées par un cardiologue entouré de professionnels de santé et du sport proposent des sessions d’activités physiques encadrées en petits groupes. »

QUESTION DE PATIENT

« Comment gérer le stress ? Ce n’est pas bon pour le cœur ! »

« De bonnes habitudes peuvent vous aider à gérer votre stress. Ne gardez pas vos émotions et exprimez-les. Dormez au moins 7 à 8 h pour bien récupérer. Accordez-vous des moments de détente dans la journée (lecture, musique, sport…). Prenez le temps de respirer et de vous relaxer. Différentes méthodes peuvent vous aider : comme la relaxation, le yoga, la sophrologie, etc. »

L’ESSENTIEL

– Importance de l’adhésion thérapeutique, ne jamais arrêter de soi-même le traitement

– Mesures hygiéno-diététiques : régime de type méditerranéen, pratique d’une activité physique adaptée, arrêt du tabac, limiter la consommation d’alcool et de sel

– Administrer la trinitrine sublinguale en position assise pour éviter un malaise. En cas d’inefficacité, renouveler l’administration 3 à 5 minutes après. Si persistance de la douleur, appel au 15.

– Proscrire l’automédication par AINS

EN SAVOIR PLUS

Fédération française de cardiologie (FFC)

fedecardio.org

Le site de la FFC met à disposition des patients des conseils pour prendre soin de son cœur : on y trouve des brochures téléchargeables sur le sevrage tabagique et la gestion du stress, ainsi que des recettes pour manger équilibré.