LA RHINITE ALLERGIQUE

ANALYSE D’ORDONNANCE

M^me P. est allergique aux pollens de pariétaire

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

Pour qui ?

Madame P., 36 ans, 56 kg.

Par quel médecin ?

Un médecin généraliste qui est le médecin traitant de Mme P.

L’ordonnance est-elle conforme à la législation ?

Oui.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

Que savez-vous de la patiente ?

Installée depuis près de 6 mois dans les Bouches-du-Rhône, M^me P., célibataire, est désormais une patiente habituelle de la pharmacie. Cette ancienne parisienne est suivie depuis 2 ans pour une dépression. Il y a quelques mois, son nouveau psychiatre marseillais a changé son traitement antidépresseur en raison de vertiges provoqués par le milnacipran. Elle prend maintenant du citalopram 20 mg à la posologie de 1 comprimé par jour.

Quel était le motif de la consultation ?

Depuis une semaine, une rhinorrhée accompagnée d’éternuements et une conjonctivite bilatérale importante sont apparues chez madame P. C’est la première fois qu’elle souffre de tels symptômes.

Que lui a dit le médecin ?

Le médecin soupçonne une allergie aux pollens de pariétaire. Il lui a prescrit des comprimés antihistaminiques ainsi qu’un collyre pour soulager ses symptômes. Il réévaluera son traitement dans 15 jours.

Vérification de l’historique patient

Hormis le citalopram 20 mg délivré chaque mois, M^me P. ne suit aucun autre traitement au long cours.

Elle a l’habitude d’acheter régulièrement des produits d’entretien pour lentilles de contact.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

Que comporte la prescription ?

• La mizolastine est un antihistaminique H1 non anticholinergique d’action prolongée. Utilisée dans le traitement symptomatique de la rhinoconjonctivite allergique saisonnière, elle a une action sur la rhinorrhée, le prurit nasal, les éternuements, les troubles de l’odorat, ainsi que sur les symptômes oculaires. Elle est peu efficace sur l’obstruction nasale.

• L’azélastine en collyre est un antihistaminique H1 indiqué dans le traitement symptomatique des conjonctivites allergiques.

Est-elle conforme aux référentiels ?

Oui, les antihistaminiques H1 non anticholinergiques per os sont le traitement de première intention de la rhinite allergique légère. En cas de conjonctivite associée, un anti-H1 ou une cromone oculaire sont associés au traitement oral.

Y a-t-il des médicaments à marge thérapeutique étroite ?

Non.

Y a-t-il des contre-indications pour cette patiente ?

Non, M^me P. n’a pas de troubles du rythme cardiaque ni de cardiopathie qui contre-indiqueraient l’utilisation de mizolastine.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

• Oui, la mizolastine s’administre une fois par jour. Le traitement sera à renouveler tant que les symptômes seront présents. A l’issue du traitement, une nouvelle consultation sera donc nécessaire pour réévaluer ce dernier, si besoin.

• La posologie usuelle d’azélastine collyre est d’une goutte 2 fois/jour dans chaque œil. Toutefois, pendant les périodes d’exposition importante à l’allergène, la posologie peut être augmentée à 1 goutte 4 fois/jour.

Y a-t-il des interactions ?

La mizolastine a un faible potentiel d’allongement de l’espace QT sur l’ECG et est de ce fait contre-indiquée avec les autres médicaments connus pour allonger l’espace QT (ce qui est le cas du citalopram), en raison d’un risque majoré de survenue de troubles du rythme cardiaque (réponse 1).

Le pharmacien décide donc de téléphoner au médecin, mais auparavant il achève son analyse de l’ordonnance.

La prescription pose-t-elle un autre problème ?

Non.

Appel au prescripteur

– Bonjour Docteur Durand, je suis le pharmacien de M^me P. Je voulais vous signaler que depuis quelques mois elle prend du citalopram. Or, vous lui avez prescrit de la mizolastine. Selon le thésaurus ANSM, l’association de ces deux traitements est contre-indiquée en raison d’un risque torsadogène.

– Oui, effectivement ! Mais je croyais que M^me P. était sous minalcipran. Elle ne m’a pas dit qu’elle avait changé d’antidépresseur. Merci de m’en avertir ! Je préfère modifier ma prescription. Je vous faxe une ordonnance de Bilaska à la posologie de un comprimé par jour.

– Très bien.

La nouvelle prescription est-elle conforme ?

Cette nouvelle prescription est conforme aux référentiels. La bilastine est un anti-H1 exerçant un effet sélectif sur les récepteurs H1 périphériques et dénué d’affinité pour les récepteurs cholinergiques, qui ne présente pas de contre-indications particulières (hormis une hypersensibilité à cette molécule).

La bilastine est un anti-H1 d’action prolongée, sa posologie est de 20 mg par jour. Il est recommandé d’administrer la dose quotidienne en une seule prise. La barre de cassure sur le comprimé permet seulement de faciliter la prise de ce dernier, elle ne le divise pas en deux demi-doses égales (réponse 2).

Le traitement nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Non.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

Utilisation des médicaments

• Bilaska est à prendre quotidiennement à heure régulière en une seule prise 1 heure avant ou 2 heures après la prise de nourriture ou de jus de fruit. Les aliments et les jus de fruits, en particulier de pamplemousse, réduisent la biodisponibilité de la bilastine de 30 % en moyenne.

• Avant de pratiquer l’instillation du collyre, se laver soigneusement les mains. Instiller ensuite la goutte de collyre dans le cul-de-sac conjonctival, en tirant légèrement la paupière inférieure vers le bas et en regardant en haut. Eviter tout contact de l’embout avec l’œil ou les paupières. L’administration du collyre peut être espacée à deux fois par jour si les symptômes s’améliorent. Le collyre se conserve 4 semaines après ouverture. En cas de traitement simultané par un autre collyre, respecter un intervalle de 15 minutes entre chaque instillation.

Tant que ses yeux sont rouges, M^me P. ne doit pas porter ses lentilles. Si les lentilles sont des lentilles mensuelles, elles doivent être jetées. En cas de lentilles non jetables, une désinfection, une déprotéinisation et un rinçage soigneux doivent être effectués.

Par ailleurs, le collyre d’azélastine contient un agent conservateur, le chlorure de benzalkonium, qui peut s’adsorber sur les lentilles de contact souples et colorer ces dernières. Leur port est déconseillé pendant le traitement (réponse 2).

Quand commencer le traitement ?

Le traitement peut être débuté dès maintenant à condition que la patiente n’ait pas mangé dans les deux heures qui précèdent la prise de bilastine.

Que faire en cas d’oubli ?

• En cas d’oubli de Bilaska, reprendre la dose oubliée dès que possible et poursuivre le traitement selon le rythme habituel.

• Pour l’azélastine par voie oculaire, instiller le collyre dès que possible sans dépasser 4 gouttes par jour dans chaque œil.

La patiente pourra-t-elle juger de l’efficacité du traitement ?

Oui, par la diminution de ses symptômes. L’azélastine par voie oculaire permet une amélioration des symptômes dans les 20 à 30 minutes suivant l’instillation. Les anti-H1 oraux sont efficaces dès le premier jour de traitement.

Quels sont les principaux effets indésirables ?

• Bilaska : les effets indésirables les plus fréquents (entre 1 patient/100 et 1/10) sont des maux de tête et une somnolence. Toutefois, aucune altération des facultés psychomotrices ni d’effet sur l’aptitude à conduire des véhicules n’a été mise en évidence avec des doses de bilastine allant jusqu’à 40 mg/j.

• Allergodil en collyre : une sensation de brûlure transitoire est possible pendant l’instillation. Une irritation liée à la présence de chlorure de benzalkonium peut donner une impression d’aggravation des symptômes. Les présentations en unidoses permettent de prévenir ce risque.

Quels signes nécessiteraient d’appeler le médecin ?

Si les symptômes ne s’améliorent pas, s’aggravent ou en cas d’asthme ou de difficulté à respirer.

CONSEILS COMPLÉMENTAIRES

• Pour limiter l’exposition aux pollens : ne pas rouler en voiture ou dormir fenêtre ouverte, éviter de sortir par temps sec et chaud, changer de vêtements tous les jours…

• Le nettoyage des fosses nasales à l’aide de sérum physiologique ou d’eau de mer permet d’éliminer les allergènes de la muqueuse. Du manganèse est ajouté dans certaines eaux de mer pour son action immunorégulatrice et antioxydante.

• Un spray formant un film protecteur au niveau de la muqueuse nasale peut être proposé pour limiter le contact avec l’allergène.

• En cas de tests cutanés, la prise de bilastine doit être interrompue 5 jours avant.

PATHOLOGIE

La rhinite allergique en 6 questions

La rhinite allergique correspond aux manifestations nasales engendrées par le développement d’une inflammation de la muqueuse nasale de mécanisme allergique, sous l’effet de différents allergènes.

1 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

• La triade symptomatique de la rhinite allergique réunit 3 types de signes ORL : éternuements, qui surviennent très vite après la mise en contact avec l’allergène, rhinorrhée claire et bilatérale, obstruction et congestion nasale.

• Il s’y ajoute un prurit nasal ou du voile du palais, un jetage postérieur, parfois des céphalées. Certains patients présentent une conjonctivite associée, des troubles olfactifs ou des symptômes bronchiques. Il n’y a pas de fièvre.

• La classification actuelle des rhinites allergiques distingue d’une part rhinite intermittente et rhinite persistante, indépendamment du ou des allergènes en cause, et d’autre part tient compte de la sévérité des symptômes, la rhinite allergique pouvant être légère ou sévère. La rhinite allergique est persistante lorsqu’elle dure plus de 4 semaines consécutives par an, et sévère quand elle retentit sur la qualité de vie du patient : troubles du sommeil, gêne lors des activités quotidiennes, pratique du sport et des loisirs perturbée, gêne au travail ou à l’école.

• Cette classification proposée dans les recommandations françaises s’inspire de celle émanant du consensus international ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) de l’OMS, qui propose de parler de rhinite allergique persistante lorsqu’elle dure plus de 4 jours par semaine et plus de 4 semaines consécutives par an, et qui distingue 3 stades de sévérité : légère, modérée, sévère.

• La distinction entre rhinite saisonnière, en rapport avec les allergènes extérieurs (pollens surtout), et rhinite perannuelle (acariens), avait comme inconvénients de ne pas inclure les pollinoses persistantes et de ne pas tenir compte de l’existence de certaines formes ponctuelles d’allergie aux acariens.

2 QUELS SONT LES ALLERGÈNES EN CAUSE ?

• Les allergènes le plus souvent impliqués sont le plus souvent des pneumallergènes. Les allergènes alimentaires sont rarement en cause dans la rhinite allergique isolée.

• Certains allergènes inhalés sont présents dans l’environnement domestique. Les acariens sont présents toute l’année à l’intérieur des maisons. Ils affectionnent les températures clémentes et ont besoin d’un taux d’humidité supérieur à 50 %. Les allergènes des animaux (chats, chiens, rongeurs, reptiles) sont des protéines issues de la peau, du pelage, de la salive, de l’urine ou des selles. Attention aussi aux blattes et aux spores de champignons et de moisissures.

• D’autres allergènes proviennent de l’environnement extérieur : pollens d’arbres ou de graminées, moisissures. Dans chaque région, le calendrier pollinique des différentes espèces végétales permet de suspecter les pollens en cause dans la symptomatologie. Certaines rhinites polliniques surviennent au printemps (graminées), d’autres en automne (ambroisie), d’autres sont trompeuses, par exemple en cas d’allergie au pollen de cyprès (floraison principalement hivernale dans le sud de la France).

• Les allergènes professionnels sont très nombreux mais on incrimine souvent la farine de blé, le latex naturel, la poussière de bois.

• Parmi les polluants : particules diesel, pollution urbaine liée à l’ozone, aux oxydes d’azote et au dioxyde de soufre, tabac…

3 QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ?

• Certains facteurs génétiques jouent un rôle vis-à-vis de l’existence d’un terrain atopique, celui-ci interagissant avec les facteurs environnementaux.

• Les données sur le rôle des conditions de la grossesse (âge maternel, croissance fœtale, type d’accouchement…) sur la survenue d’une rhinite allergique ou d’une maladie allergique chez l’enfant sont contradictoires. L’influence du mois de naissance est controversée. L’allaitement maternel en revanche est considéré comme un facteur protecteur.

• Le mode de vie occidental, l’environnement urbain, l’usage répété d’antibiotiques, notamment dans les premiers mois de la vie, favorisent la maladie atopique. La vie en milieu rural, en favorisant les contacts avec certains agents infectieux, constituerait un facteur protecteur contre les maladies allergiques : c’est l’hypothèse hygiéniste.

• Une faible consommation de poisson (oméga-3) pourrait avoir un rôle délétère, de même qu’une forte consommation d’acides gras oméga-6 (riches en leucotriènes) et un faible apport en antioxydants (fruits et légumes), mais cela reste très discuté.

• Le réchauffement climatique a été incriminé, du fait de l’augmentation de la quantité de pollens émis et de l’allongement de la saison pollinique.

4 COMMENT EST PORTÉ LE DIAGNOSTIC ?

• L’interrogatoire du patient permet de savoir s’il s’agit d’une rhinite allergique intermittente ou persistante, et d’une forme légère ou sévère. Il permet également de faire le lien entre l’apparition des symptômes et l’exposition à tel ou tel allergène.

• L’examen des cavités nasales, soit par rhinoscopie antérieure, soit par endoscopie nasale, ne révèle aucun signe spécifique, mais aide au diagnostic différentiel.

• Les tests allergologiques cutanés permettent de confirmer l’existence d’une sensibilisation à tel ou tel allergène, mais on ne parle « d’allergie » qu’en cas de symptômes cliniques associés. Dans cette indication, on pratique des prick-tests, qui doivent être réalisés en première intention, après arrêt d’un éventuel traitement antihistaminique (5 à 7 jours avant). Les pricktests consistent à piquer le derme à travers une goutte de la solution d’allergène préalablement déposée sur la peau. Les tests comportent un témoin positif et un témoin négatif. Ils sont lus 15 à 20 minutes après. Une papule urticarienne d’au moins 3 mm de diamètre et/ou de 50 % du diamètre du témoin positif reflète une sensibilisation à l’allergène considéré.

• Le dosage des IgE spécifiques sériques peut compléter les résultats des tests cutanés, en cas de discordance entre données cliniques et prick tests ou lorsque ceux-ci ne sont pas réalisables (dermatose étendue, allergène suspecté non disponible en test…).

• Le test de provocation nasale (dépôt d’un allergène au niveau de la muqueuse nasale, puis observation des symptômes de rhinite) est rarement utilisé.

• Les examens d’imagerie ne sont pas utiles et n’ont leur place que pour le diagnostic différentiel.

5 QUELS SONT LES DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS ?

En cas de symptomatologie atypique (obstruction nasale unilatérale, résistance au traitement, purulence des sécrétions, épistaxis, algies faciales, troubles de l’odorat), il faut évoquer certains diagnostics différentiels comme : une origine infectieuse, une rhinite professionnelle non allergique, une rhinite médicamenteuse (décongestionnants nasaux, anticholinestérasiques…), une rhinite hormonale (grossesse, cycle menstruel, hypothyroïdie), ou liée au vieillissement, une tumeur ou une polypose nasosinusienne, une anomalie structurale, ou encore le retentissement ORL d’une maladie générale (sarcoïdose, mucoviscidose)…

6 QUELLES SONT LES COMPLICATIONS ?

• La rhinite allergique est un facteur de risque d’asthme (processus inflammatoire commun) d’autant plus important qu’elle est sévère et persistante. Négligée ou mal prise en charge, elle est donc susceptible d’évoluer vers un asthme associé.

• La rhinite allergique s’accompagne souvent d’une conjonctivite allergique, elle peut se compliquer de sinusites.

• Chez l’enfant, la rhinite allergique peut s’associer à une hypertrophie adénoïdienne ou à une otite moyenne.

THERAPEUTIQUE

Comment traiter la rhinite allergique ?

Le traitement de la rhinite allergique associe l’éviction du ou des allergènes en cause, un traitement médicamenteux symptomatique qui diffère selon le retentissement sur la qualité de vie et, dans certains cas, l’immunothérapie spécifique.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Objectifs de la prise en charge

• L’objectif est de réduire ou supprimer les symptômes afin d’améliorer la qualité de vie des patients et d’éviter l’aggravation de la maladie, considérée comme un facteur de risque de développer une maladie asthmatique.

• La prise en charge repose sur l’éviction, lorsqu’elle est possible, des allergènes responsables et sur un traitement pharmacologique qui dépend de la sévérité des symptômes.

• Selon le standard international de classification et de prise en charge de la rhinite allergique ARIA (Allergic Rhinitis and its impact on Asthma), le traitement dépend du caractère intermittent (≤ 4 semaines consécutives par an) ou persistant (> 4 semaines consécutives par an) de la rhinite, et de son intensité légère (symptômes peu gênants) ou modérée à sévère (symptômes ayant un retentissement sur la qualité de vie).

Rhinite intermittente

Forme légère

• En l’absence de retentissement gênant sur la qualité de vie, un antihistaminique H1 (anti-H1) oral constitue le traitement de première intention de la rhinite allergique. Seuls les anti-H1 de 2^e génération (non sédatifs, non anticholinergiques) doivent être prescrits. Ils réduisent efficacement le prurit nasal, les éternuements en salve, la rhinorrhée et le larmoiement. Mais ils sont peu actifs sur l’obstruction nasale.

• Les anti-H1 par voie locale peuvent également être utilisés.

Forme modérée à sévère

• Le traitement peut faire appel à un anti-H1 oral ou nasal ou un corticoïde intranasal ou une cromone. Un antileucotriène (montélukast) peut être une alternative, notamment chez les patients asthmatiques.

• En cas de rhinite persistante, une nouvelle consultation 2 à 4 semaines plus tard est nécessaire pour évaluer l’efficacité du traitement. En cas d’amélioration, le traitement sera poursuivi ; dans le cas contraire il sera intensifié en associant plusieurs molécules.

Rhinite persistante

Forme légère

La stratégie thérapeutique est la même que celle d’une rhinite intermittente modérée à sévère.

Forme modérée à sévère

• Les corticoïdes par voie intranasale constituent le traitement de première intention. Ils sont efficaces sur les symptômes nasaux ainsi que sur les troubles olfactifs et les manifestations oculaires associés à la rhinite allergique. L’administration par pulvérisation intranasale permet d’obtenir des concentrations locales élevées avec un risque minime d’effets indésirables systémiques.

• En présence de symptômes plus sévères ou si le patient ne répond pas au traitement, un anti-H1 ou un anticholinergique (ipratropium) seront associés au corticoïde local. L’ipratropium en spray nasal (Atrovent) présente un effet antisécrétoire actif sur les rhinorrhées, mais reste relativement peu utilisé. Il expose à un risque d’effets indésirables systémiques atropiniques et de glaucome par fermeture de l’angle en cas de projection accidentelle dans l’œil.

• La corticothérapie orale est réservée aux patients dont les symptômes sont très intenses et non améliorés en dépit d’une augmentation de la dose de corticoïde local ou d’une association de différentes molécules. Du fait des effets indésirables, l’utilisation de corticoïdes oraux restera exceptionnelle et limitée à cinq à six jours.

• Les corticoïdes d’action prolongée administrés par voie IM n’ont pas de place dans le traitement de la rhinite allergique.

Conjonctivite associée

S’il existe une conjonctivite il convient dans tous les cas, d’ajouter un anti-H1 oral ou un anti-H1 oculaire ou une cromone oculaire.

Obstruction nasale persistante

• Selon les recommandations ARIA, les décongestionnants vasoconstricteurs locaux (oxymétazoline, naphtazoline) peuvent être prescrits pour une courte durée (3 à 5 jours) en début de traitement des rhinites allergiques en cas d’obstruction nasale persistante malgré l’association corticoïde nasal et anti-H1. Ils n’ont toutefois pas d’AMM dans le traitement des rhinites allergiques.

• Il faut par ailleurs prendre en compte leurs nombreux effets indésirables cardiovasculaires (poussées hypertensives, infarctus myocardique, AVC), urinaires (rétention), neuropsychiatriques (hallucinations, convulsions) et oculaires (risque de glaucome par fermeture de l’angle) ainsi qu’un risque de rhinite iatrogène en cas d’utilisation prolongée.

Immunothérapie spécifique

• Une orientation vers un allergologue est conseillée lorsque les mesures préventives et la pharmacothérapie ne donnent pas de résultats satisfaisants.

• La désensibilisation est le seul traitement susceptible de modifier l’évolution de la maladie allergique. Elle diminue chez l’enfant le risque de développer une maladie asthmatique. Elle ne peut être démarrée qu’en présence de diagnostic précis de sensibilisation allergénique. Les recommandations ne concernent que certains allergènes : acariens, pollens, Alternaria et animaux.

Profils particuliers

Enfants

• Chez l’enfant de moins de 2 ans, la majorité des cas de rhinites est d’origine infectieuse et non allergique. Il n’y a pas de données validant l’utilisation des antihistaminiques.

• La conduite thérapeutique est la même chez l’enfant à partir de 2 ans en respectant les indications d’AMM des médicaments.

Femmes enceintes ou allaitantes

• Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT), la cétirizine, la desloratadine, la fexofénadine, la lévocétirizine et la loratadine sont utilisables quel que soit le terme de la grossesse et en cours d’allaitement.

• Les corticoïdes par voie nasale peuvent être utilisés chez la femme enceinte, avec une préférence pour la béclométasone et le budésonide. Bien que le passage systémique par voie nasale soit faible, la prescription pendant l’allaitement ne doit être envisagée que si nécessaire.

TRAITEMENTS

Eviction allergénique

• L’éviction du ou des allergènes en cause reste à la base de tout traitement à visée préventive ou curative de la rhinite allergique.

• En cas d’allergènes dans la maison : aérer et nettoyer la chambre régulièrement, éviter les tapis, moquettes, préférer les sommiers à lattes, utiliser des housses de protection antiacariens pour les matelas et les oreillers, laver le linge de lit à 60 °C (2 fois par mois), éviter les animaux domestiques (chats)…

• En cas d’allergie due aux pollens : garder les fenêtres des maisons et des voitures fermées, passer le moins de temps possible à l’extérieur lors des pics de pollinisation, éviter les espèces allergisantes (cyprès, thuyas, bouleaux…) dans les jardins.

Anti-H1 oraux

La prescription d’anti-H1 anticholinergiques dits de 1^ère génération (Polaramine, Théralène…) n’est plus justifiée dans la rhinite allergique depuis l’avènement des anti-H1 dits de 2^e génération (bilastine, cétirizine, desloratadine, ébastine, fexofénadine, lévocétirizine, loratadine, mizolastine et rupatadine) qui, du fait que les molécules ne passent pas ou peu la barrière hématoencéphalique, sont moins sédatifs et sont par ailleurs pratiquement dépourvus d’effets atropiniques.

Mode d’action

• Les antihistaminiques de deuxième génération, exercent des effets antagonistes compétitifs des récepteurs H1 de l’histamine. Ils sont efficaces dès le premier jour de traitement. Il n’existe pas de différence significative entre les molécules en termes d’efficacité.

• Leurs propriétés pharmacocinétiques (absorption rapide après administration orale et demi-vie longue) permettent une administration en une seule prise quotidienne.

Effets indésirables

• Les anti-H1 de 2^e génération peuvent être responsables de céphalées, asthénie, sensation vertigineuse, stimulation de l’appétit et rare prise de poids.

• Contrairement aux anti-H1 de 1^ère génération, les anti-H1 de 2^e génération sont peu sédatifs, car ils sont moins liposolubles et passent donc plus difficilement la barrière hématoméningée. Il existe toutefois de grandes variations individuelles : certains patients peuvent n’avoir aucune somnolence alors que d’autres peuvent avoir un effet sédatif marqué (sédation, troubles de la vigilance) aux doses recommandées. Certains conditionnements comportent d’ailleurs un pictogramme alertant du risque de somnolence.

• Certains anti-H1 de 2^e génération (comme l’ébastine et la mizolastine) peuvent allonger l’espace QT sur les ECG et favoriser la survenue de troubles du rythme cardiaque à type de torsades de pointe. La loratadine et la rupatadine sont également suspectées d’allonger l’espace QT. Une hypokaliémie favorise la survenue de torsades de pointe.

Interactions

L’association à d’autres médicaments torsadogènes ou à des inhibiteurs de CYP 450 majore le risque de torsades de pointe (association contre-indiquée avec la mizolastine et déconseillée avec l’ébastine).

Anti-H1 locaux

Voie nasale

• Les anti-H1 par voie nasale tels que l’azélastine (Allergodil) agissent rapidement mais doivent être administrés deux fois par jour. Ils limitent la rhinorrhée et les éternuements.

• L’azélastine est indiquée chez l’adulte et l’enfant de plus de 6 ans, à raison d’une pulvérisation dans chaque narine deux fois par jour. Pour assurer la diffusion optimale du produit, il convient d’assécher les muqueuses par mouchage avant instillation.

• L’azélastine peut provoquer une modification du goût (amertume) et des épistaxis.

Voie oculaire

• En cas de conjonctivite allergique associée, les anti-H1 oculaires comme l’azélastine (Alerdual, Allergodil), ou la lévocabastine (Allergiflash, Levofree, Lévophta), visent à soulager le prurit, le larmoiement et le chémosis.

• Ces collyres peuvent provoquer une sensation de brûlure à l’instillation et une modification du goût (azélastine).

Corticoïdes locaux

Mode d’action

• Les corticoïdes nasaux sont efficaces sur l’ensemble de la symptomatologie de la rhinite allergique. Leur efficacité est globalement supérieure à celle des anti-H1. Il n’a pas été démontré de différence d’efficacité clinique entre les différents corticoïdes locaux.

• Leur action est rapide, dès le premier jour de traitement, mais leur efficacité n’est pleinement observée qu’au bout de quelques jours. Ainsi, ils doivent être administrés régulièrement et de façon continue pour obtenir un effet thérapeutique optimal. Dès l’amélioration des symptômes, le traitement sera poursuivi en s’efforçant d’abaisser progressivement les doses. Dans tous les cas, et particulièrement chez l’enfant, la dose minimale efficace doit être recherchée.

Effets indésirables

• Des manifestations d’irritation (picotements, éternuements) peuvent survenir en début de traitement. Elles sont généralement transitoires.

• D’autres effets locaux peuvent survenir tels qu’épistaxis, sensation de sécheresse nasale, mycoses nasales et pharyngées.

Cromones

• Le cromoglycate de sodium par voie nasale (Lomusol) inhibe la dégranulation des mastocytes. Son efficacité est inférieure à celle des antihistaminiques et des corticoïdes locaux. La posologie est de une pulvérisation dans chaque narine 2 à 4 fois par jour. Une irritation nasale est possible en début de traitement.

• Les cromones oculaires (Opticron, Cromofree) sont indiquées en cas de conjonctivite associée. Elles peuvent occasionner une gêne visuelle passagère.

Immunothérapie spécifique

Principe

• L’immunothérapie ne doit être initiée qu’en présence d’un diagnostic précis (anamnèse, prick-test, dosage biologique des IgE spécifiques). L’instauration du traitement est réservée aux médecins expérimentés dans le traitement des pathologies allergiques.

• L’immunothérapie réduit l’inflammation allergique spécifique de l’allergène. Elle modifie le profil immunologique du patient en agissant à plusieurs niveaux de la réaction allergique dont l’activation des lymphocytes T et des mastocytes et la production d’IgE.

• L’efficacité se traduit par une amélioration des symptômes de la rhinite et/ou par une diminution de la consommation de médicaments symptomatiques.

• Il existe deux types de désensibilisation : la voie sous cutanée et la voie sublinguale.

• Deux extraits allergéniques standardisés de pollens de graminées en comprimés sublinguaux, sont indiqués dans le traitement de la rhinite allergique à partir de 5 ans :

Grazax (extrait allergénique de phléole des près), et Oralair (extrait allergénique de dactyle aggloméré, flouve odorante, ivraie vivace, pâturin des prés et fléole des prés).

• Le traitement doit être débuté au moins 4 mois avant la saison pollinique et poursuivi pendant toute la saison pollinique pendant 3 années consécutives.

Effets indésirables

Réactions allergiques locales légères à modérées : prurit et œdème buccal, prurit oculaire, toux, irritation de la gorge.

Perspectives d’avenir

Les recherches portent sur le développement de nouvelles techniques de désensibilisation (allergènes recombinants ou adjuvants ciblés permettant de limiter les effets indésirables).

ACCOMPAGNER LE PATIENT

François, 42 ans, informaticien

« Mon allergie a évolué depuis l’enfance. Adolescent, je réagissais aux graminées et aux acariens. Désormais, je suis gêné par les pollens de bouleaux. J’appréhende le mois d’avril. J’ai alors du mal à dormir et des difficultés à travailler tellement mon nez coule et mes yeux sont gonflés. L’année dernière, j’en étais même à mettre des mèches dans mon nez ! Les antihistaminiques ne me servent plus à rien. Alors, je prends de la pseudo-éphédrine qui me soulage une fois sur deux et surtout me rend irritable. L’hiver, ce n’est pas mieux : j’attrape tous les virus qui traînent, et cela descend systématiquement sur mes bronches et vire en asthme. J’ai donc arrêté de fumer, mais mon médecin est quand même obligé de me prescrire des antibiotiques à chaque infection. »

LA RHINITE ALLERGIQUE VUE PAR LES PATIENTS

Impact sur le quotidien

• De nombreux patients se disent gênés par la rhinorrhée et l’obstruction nasale. Peuvent s’y ajouter des troubles olfactifs et gustatifs, des céphalées et de l’asthme pour un patient sur cinq. Ces symptômes perturbent les activités quotidiennes et le sommeil générant une fatigue.

• Les personnes souffrant d’une rhinite allergique modérée ou sévère sont très souvent contraintes d’adapter leur mode de vie et de renoncer à certaines activités sportives et sociales. Plus d’une personne sur deux entreprend des modifications de son habitat. Certaines sont même contraints de déménager.

Impact professionnel

• Au niveau professionnel, les patients gênés par leurs symptômes sont moins performants. Cette pathologie peut conduire à des arrêts de travail.

• Les enfants sont également touchés par des absences à l’école.

Impact psychologique

• Ces patients sont souvent mal compris par leur entourage. Les mouchages et les éternuements à répétition qui font rire ou agacent, les mettent mal à l’aise.

• Les médecins traitants eux-mêmes qualifient parfois la rhinite allergique de pathologie mineure en raison de l’absence d’enjeu vital.

A DIRE AUX PATIENTS

A propos de la pathologie

• La rhinite allergique doit faire l’objet d’une attention particulière en matière de prise en charge afin de limiter l’aggravation de la maladie : la rhinite multiplie par trois le risque de développer un asthme. Un diagnostic précoce est nécessaire quel que soit l’âge du patient.

• Le test sérique met en évidence une éventuelle hypersensibilité IgE dépendante, mais ne permet pas de faire le diagnostic. Les tests cutanés permettent d’identifier l’allergène afin de mettre en œuvre des mesures d’éviction et éventuellement de pratiquer une désensibilisation. Ils nécessitent l’interruption du traitement antihistaminique 5 à 7 jours avant, les traitements locaux pouvant être poursuivis.

• La symptomatologie d’un patient peut évoluer d’un jour à l’autre en fonction de la concentration atmosphérique des allergènes.

A propos du traitement

• L’éviction des allergènes est la base du traitement. Malheureusement, elle est souvent difficile.

• Le patient doit bien comprendre l’intérêt du traitement médicamenteux car en général quand ses symptômes s’améliorent, il a tendance à l’arrêter, prétextant parfois la crainte des effets indésirables ou de l’accoutumance aux antihistaminiques. Or, une bonne observance permet de limiter l’exacerbation des symptômes.

• Rappeler aux patients que les décongestionnants locaux vasoconstricteurs ne doivent pas être utilisés plus de 5 jours.

• La désensibilisation doit être prolongée au moins 3 ans si elle est efficace.

PRÉVENTION

Allergies aux pollens

• La concentration de pollens dans l’air est maximale par temps sec et chaud, en particulier quand il y a du vent ou avant un orage. A l’inverse, la pluie élimine les pollens de l’air. Les températures nocturnes basses limitent également l’émission de pollens. Sortir ou aérer l’habitation le matin de bonne heure ou le soir plutôt qu’en milieu de journée.

• Ne pas rouler en voiture ou dormir la fenêtre ouverte.

• Nettoyer les yeux et les fosses nasales avec du sérum physiologique et rincer les cheveux longs après une promenade. Changer de vêtements tous les jours.

• Si la tonte ne peut être déléguée, porter des lunettes et un masque. Tailler les haies de cyprès avant la période de pollinisation.

• Attention, les types de pollens allergisants varient selon les régions et les saisons. La période d’émission pollinique est plus précoce dans le sud de la France.

Allergies aux acariens

• Mettre en place des housses médicales antiacariens pour le matelas, les oreillers et la couette. Utiliser un sommier à lattes muni de pieds d’une hauteur suffisante pour pouvoir nettoyer en dessous. Laver le linge de lit 2 fois par mois à 60°C.

• Aérer la chambre et aspirer quotidiennement les sols.

• Eviter les textiles d’ameublement, les moquettes, les descentes de lit en peau d’animal, et réduire le nombre de peluches dans les chambres d’enfant.

• Préférer les bibliothèques fermées aux simples rayonnages.

Autres conseils

• Prohiber la fumée de tabac. Le chlore des piscines, les produits ménagers (surtout en spray) sont également à éviter.

• Un purificateur d’air avec filtre HEPA (haute efficacité sur les particules aériennes) permettrait de réduire la densité d’allergènes dans l’air, notamment ceux d’origine animale.

• Interdire aux animaux de compagnie l’accès aux chambres.

Délivreriez-vous ces ordonnances ?

ORDONNANCE 1 : NON. En raison de l’extraction dentaire, le traitement par Grazax doit être interrompu pendant au minimum 7 jours afin de permettre la cicatrisation de la cavité buccale. Il est fortement conseillé de ne reprendre le traitement qu’avec l’autorisation de l’allergologue, un possible passage systémique des allergènes exposant à un risque de choc anaphylactique.

ORDONNANCE 2 : OUI. L’ordonnance peut être délivrée. En revanche, il est préférable de ne pas délivrer le laxatif stimulant en raison du risque d’hypokaliémie susceptible de majorer le risque de torsade de pointe sous ébastine. Un laxatif osmotique peut être conseillé.

MÉMO-DÉLIVRANCE

Le patient a-t-il un anti-H1 oral ?

• Quels peuvent être les effets indésirables ?

Les anti-H1 de 2^e génération peuvent induire des céphalées, une asthénie, des vertiges et une somnolence chez certains patients. Certaines molécules (dont la mizolastine et l’ébastine) peuvent allonger l’intervalle QT (risque majoré par l’association aux inhibiteurs de CYP 450 ou à d’autres torsadogènes).

• Y-a-t-il des contre-indications ?

La mizolastine est contre-indiquée en cas de cardiopathie ou de troubles du rythme.

• Le patient sait-il quand prendre son traitement ?

Une administration le soir permet de limiter les risques de somnolence diurne. Dans la plupart des cas, l’administration est indifférente des repas. En revanche, la bilastine s’administre à distance des repas.

Le patient a-t-il un traitement par voie nasale ?

• Les anti-H1 locaux peuvent induire des dysgueusies

• Les corticoïdes nasaux sont contre-indiqués en cas d’infection herpétique orobucconasale ou oculaire. Ils peuvent induire une irritation locale et parfois des mycoses nasales ou pharyngées. Ce traitement nécessite une observance régulière car l’efficacité optimale ne s’observe qu’au bout de quelques jours.

• Les vasoconstricteurs locaux sont utilisés hors AMM pour leur effet décongestionnant en cas d’obstruction nasale persistante. Leur utilisation ne doit pas excéder 5 jours. Il sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 15 ans et en cas de troubles cardio-vasculaires, de risque de rétention urinaire ou de glaucome à angle fermé.

Le patient a-t-il un traitement de désensibilisation ?

• La première prise est administrée chez le médecin (surveillance médicale pendant 30 mn).

• L’immunothérapie est envisagée après échec des autres traitements ou de pathologie persistante sévère. Le traitement doit être débuté au moins 4 mois avant la saison pollinique et poursuivi pendant toute la saison pollinique pendant 3 années consécutives.

• En cas de chirurgie dentaire ou perte de dent de lait, interrompre l’immunothérapie jusqu’à cicatrisation des lésions (au moins 7 j).

Quels conseils complémentaires donner ?

• L’éviction allergénique reste la base du traitement.

• Le cas échéant, encourager l’arrêt du tabac.

Le patient va-t-il subir des tests allergologiques ?

Interrompre les anti-H1 oraux 5 à 7 jours avant les tests cutanés de diagnostic.

LE CAS : Madame P., 36 ans, souffrant de rhinorrhée accompagnée d’une conjonctivite bilatérale, est venue ce matin chercher conseil à la pharmacie. Ses symptômes ont débuté il y a une semaine. Après avoir discuté avec le pharmacien, M^me P. a décidé de consulter son médecin ; elle revient cet après-midi avec l’ordonnance ci-contre.

Vous avez été confronté à une ordonnance à problème ?

Contactez-nous :

ordonnance@wolters-kluwer.fr

Qu’en pensez-vous

Il existe une interaction entre la mizolastine et le citalopram :

1) vrai

2) faux

Qu’en pensez-vous

La posologie usuelle de bilastine 20 mg est :

1) un comprimé matin et soir

2) un comprimé par jour

3) un demi-comprimé matin et soir

Qu’en pensez-vous

M^me P. peut-elle continuer à porter ses lentilles de contact ?

1) oui

2) non

EN CHIFFRES

• Environ 50 % des rhinites sont allergiques.

• Prévalence française de 24,5 % chez l’adulte.

• La rhinite allergique est plus fréquente chez les adolescents et adultes jeunes.

• Ces dernières décennies, sa fréquence a doublé tous les 10 ans.

• 15 à 40 % des sujets atteints ont ou ont eu des symptômes d’asthme.

• 80 % des asthmatiques présentent ou ont présenté une rhinite allergique.

• 10 à 20 % des rhinites allergiques guérissent spontanément sur le long cours, 40 à 65 % s’améliorent.

JETAGE POSTÉRIEUR (OU MOUCHAGE POSTÉRIEUR)

Ecoulement nasal vers la gorge.

PNEUMALLERGÈNE

Allergène végétal ou animal, aéroporté et inhalé.

Comprendre la rhinite allergique

La rhinite allergique, évoluant en 2 phases, résulte d’une réponse immunitaire médiée par les Ig E.

• La première phase, ou phase de sensibilisation, cliniquement silencieuse, se déroule lors des premiers contacts de l’organisme avec un (des) allergènes(s). Au niveau de l’arbre respiratoire et notamment au niveau de la muqueuse nasale, les cellules dendritiques capturent les allergènes pour les présenter aux lymphocytes T, et produisent des cytokines et des chimiokines conduisant à la différenciation des lymphocytes en cellules Th2. Ces dernières libèrent des cytokines induisant la prolifération de mastocytes et la production par les lymphocytes B d’IgE spécifiques de l’antigène, qui se fixent ensuite au niveau des mastocytes (voir page 11).

• La seconde phase est la phase clinique, qui se manifeste lors des contacts ultérieurs avec l’allergène. Une réaction immédiate survient quelques minutes après le contact : l’allergène est reconnu par les IgE fixées sur les mastocytes et provoque la libération d’histamine et de tryptase, déclenchant les symptômes de rhinite. Une réaction retardée (4 à 6 h) libère des néomédiateurs (leucotriènes, cytokines) à l’origine d’une inflammation persistante. D’où une hyperréactivité nasale et des symptômes lors de l’exposition à des doses de plus en plus faibles d’allergènes et à des irritants non spécifiques (fumée de tabac, odeurs fortes).

SARCOÏDOSE

Maladie inflammatoire systémique de cause inconnue, atteignant essentiellement les poumons et les ganglions médiastinaux.

CYTOKINES

Substances glycoprotéiques produites entre autres par les cellules du système immunitaire, jouant le rôle de médiateurs avec d’autres cellules pour en réguler l’activité.

CHIMIOKINE

Famille de cytokines ayant des propriétés chimiotactiques visant à attirer certaines cellules du système immunitaire.

CE QUI A CHANGÉ

APPARU

• Oralair extrait allergénique de pollens de graminées (novembre 2012)

• Fixorinox 50 µg/dose (fluticasone) suspension pour pulvérisation nasale (janvier 2013)

• Cromofree 2 % (cromoglycate de sodium) collyre indiqué dans le traitement des conjonctivites allergiques (janvier 2013)

DISPARU

• Arrêt de commercialisation de Nasalide 25 µg/dose (flunisolide) solution nasale depuis janvier 2012

• Déremboursement des décongestionnants vasoconstricteurs en association le 1^er septembre 2012 : Déturgylone, Rhinamide, Rhinofluimucil et Dérinox.

EFFETS ATROPINIQUES

Constipation, sécheresse buccale, rétention urinaire, tachycardie, troubles visuels.

ALTERNARIA

Alternaria alternata : moisissure produisant des spores libérées massivement en août et septembre.

VIGILANCE !!!

Certaines contre-indications absolues ? doivent être connues du pharmacien :

• Antihistaminiques : mizolastine (Mizollen) : cardiopathie, troubles du rythme

• Corticoïdes par voie nasale : épistaxis, infections herpétiques orobucconasales et ophtalmiques.

• Immunothérapie spécifique : asthme non contrôlé ou sévère, ulcérations ou mycose de la muqueuse buccale, déficit immunitaire sévère ou maladie auto-immune.

• Vasoconstricteurs décongestionnants :

âge < 15 ans, pathologies ou antécédents d’accidents cardiovasculaires, risque de glaucome à angle fermé, troubles urétro-prostatiques, antécédent de convulsions.

CHÉMOSIS

Bourrelet rosé autour de la conjonctive

ANAMNÈSE

L’anamnèse est l’ensemble des informations que fournit le malade sur l’historique de sa maladie lors de l’interrogatoire.

PRICK-TEST

Le prick-test est un test cutané. Son principe repose sur la reproduction, à très petite échelle et au niveau de la peau du patient, de la réaction allergique de type « hypersensibilité immédiate ».

POINT DE VUE Docteur Jean-Luc Bourrain, service de pneumologie-Unité d’exploration des allergies, hôpital Arnaud de Villeneuve à Montpellier (Hérault)

« Il faut savoir orienter vers une consultation médicale »

Selon vous, quel rôle les pharmaciens peuvent-ils jouer dans la prise en charge de la rhinite allergique ?

Le rôle du pharmacien me paraît principalement d’informer le patient qu’un rhume qui traîne ou se répète, se compliquant de surinfection, peut avoir une origine allergique. Il est important d’orienter vers une consultation médicale afin d’étayer le diagnostic d’autant qu’aujourd’hui les liens entre rhinite allergique et asthme sont clairement établis.

Comment peut-on concrètement prévenir l’apparition d’asthme chez un patient souffrant de rhinite allergique ?

C’est justement la bonne question ! Et l’un des objectifs du groupe de travail ARIA est d’essayer d’y répondre. Car si le lien entre rhinite allergique et asthme est prouvé, en revanche, l’influence du traitement de la rhinite sur l’apparition ou l’évolution de l’asthme est moins claire.

QUESTION DE PATIENTS

« Mon médecin ne veut pas que je fasse une désensibilisation. Pourquoi ? »

La désensibilisation n’est envisagée qu’après échec des traitements ou lorsque la pathologie devient invalidante.

A l’officine : quelle prise en charge ?

• Des médicaments sont disponibles en officine sans ordonnance. Il s’agit de la version « conseil » de certaines spécialités listées : Actifed Allergie cétirizine, Zyrtecset… (cétirizine), Doliallergie Loradatine, Zaprilis (loratadine), Proallergodil (azélastine nasale), Humex rhume des foins à la béclométasone (corticoïde nasal).

• Certaines spécialités en OTC destinées au traitement de la rhinite allergique contiennent de la pseudo-éphédrine (Actifedduo LP rhinite allergique, Humex rhinite allergique…). La pseudo-éphédrine est un vasoconstricteur pouvant induire des troubles cardio-vasculaires et neurologiques. Elle ne doit pas être utilisée plus de 5 jours. Il convient de garder à l’esprit ses nombreuses contre-indications : < 15 ans, HTA sévère ou non contrôlée, insuffisance coronarienne, antécédent d’AVC, risque de glaucome à angle fermé, troubles urétroprostatiques, antécédents de convulsions…

• Encourager une consultation médicale en cas de rhinite persistante et/ou sévère, de signes atypiques (symptômes unilatéraux, douleurs faciales, épistaxis, rhinorrhée purulente, fièvre) ou d’échec d’un premier traitement.

SITE INTERNET

www.pollens.fr

Le Réseau national de surveillance aérobiologique (RNSA) émet des bulletins prévisionnels sur les émissions polliniques des différentes régions.

www.asthme-allergies.org

Sur le site de l’Association Asthme & Allergies, destiné à informer les patients, on trouve un chapitre consacré à la rhinite allergique, insistant sur la nécessité d’une prise en charge adaptée.