Compléments nutritionnels oraux

Qu’est-ce que c’est ?

Les compléments nutritionnels oraux (CNO) sont des mélanges nutritifs prêts à l’emploi permettant un apport nutritionnel de densité élevée par voie orale, en complément d’une alimentation habituelle. Les présentations, aux goûts et textures variés (boissons, barres, crèmes…), appartiennent aux « aliments diététiques destinés à des fins médicales spéciales » (ADDFMS). Seul Cétornan (oxoglurate d’ornithine) a le statut de médicament.

Quand sont-ils indiqués ?

Ils sont indiqués chez les patients souffrant d’une dénutrition modérée avérée ou à risque de dénutrition (voir schéma ci-dessus), que celle-ci soit d’origine exogène ou endogène (augmentation des besoins par hypercatabolisme lors de chirurgies, cancers…).

Lequel choisir ?

• Outre les préférences du patient (texture, arôme), le choix du prescripteur est orienté par la composition qualitative.

• Les CNO polymériques complets apportent des protéines, glucides, lipides et des vitamines, électrolytes et oligoéléments. Ils sont dits hypercaloriques (HC) quand ils apportent au moins 1,5 kcal/ml (Fresubin Energy, Ensure Plus, Clinutren 1,5…) ou hyperprotidiques (HP) quand ils apportent plus de 7 g de protéines/100 ml ou 100 g (Delical Boisson HP, Nutra’Mix), ou encore mixtes HPHC (Renutryl Booster, Fortimel Crème, Clinutren HPHC…).

Certains CNO présentent des particularités : sans lactose ou sans gluten en cas d’intolérance ou de diarrhées, enrichis en fibres en cas de constipation, ou au contraire sans résidus, édulcorés pour les diabétiques, enrichis en pharmaconutriments à activité ciblée : acides aminés précurseurs de protéines type arginine ou ornithine (Cubitan, Clinutren Repair…) pour favoriser la cicatrisation, acides graspolyinsaturés, oméga-3, vitamines E et C, sélénium en oncologie (Fortimel Care, Clinutren Support Plus…).

Quelle est la posologie ?

La posologie correspond à un objectif nutritionnel individuel et doit donc être précise. Le plus souvent, elle vise à atteindre progressivement un apport supplémentaire de 400 kcal/jour et/ou de 30 g/jour de protéines (généralement 2 unités par jour), poursuivi tant que les apports alimentaires spontanés ne sont pas suffisants. En soin palliatif, les CNO peuvent être prescrits à la demande pour améliorer la qualité de vie des patients.

Comment les administrer ?

• Administrer en plus et non à la place des repas, au moins 1 h et demie avant ou après un repas pour ne pas couper l’appétit.

• Une fois ouvert, le CNO se conserve 2 h à température ambiante, 24 h au réfrigérateur.

• Pour limiter l’écœurement, le consommer très frais.

• Certains produits peuvent être consommés glacés (crèmes), tiédis (50° C au maximum au bain-Marie ou au micro-ondes) ou aromatisés (caramel, sirop…).

• Ils peuvent être adaptés aux handicaps : poudre épaississante en cas de troubles de la déglutition des liquides, paille si mauvaise préhension.

Quelle est la prise en charge ?

Prise en charge pour les patients qui présentent au moins un critère de dénutrition (exemple : adultes de moins de 70 ans : perte de poids de 5 % en 1 mois ou 10 % en 6 mois ou IMC inférieur ou égal à 18,5). Tous les médecins peuvent établir la primoprescription, valable 1 mois au maximum, puis un éventuel renouvellement pour trois mois au maximum après réévaluation. Le prix de vente est limité au tarif LPP.

EN PRATIQUE

• Adapter impérativement aux goûts du patient, délivrer d’abord des petites quantités tests.

• Proposer fréquemment de varier les saveurs et les textures.

• Présenter les CNO comme un médicament avec une posologie en mettant en avant les objectifs médicaux : accélérer la cicatrisation, lutter contre la maladie…

• Surveiller l’observance : nombre d’unités consommées et maintien d’une alimentation classique.

Sources : Compte rendu des 5^es Journées du CLAN des Hospices civils de Lyon, 14 juin 2012 ; « CNO, votre rôle dans le soin nutritionnel », fiche de l’Assurance maladie, octobre 2010 ; « Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée », HAS, « recommandations professionnelles », avril 2007.