SESAM-Vitale : première condamnation d’une CPAM !

La pharmacie Carnot (Lyon) et le syndicat de pharmaciens du Rhône viennent de gagner leur procès au tribunal des affaires de Sécurité sociale de Lyon contre la CPAM de Paris.

L’officine attaquait pour le non-paiement de trois feuilles de soins électroniques (après avoir saisi la commission de recours amiable de la caisse). Le tribunal a observé, d’une part que les motifs de refus de la caisse – « assuré non géré par la caisse », « assuré absent de la BDO » – ne figurent pas dans la convention SESAM-Vitale ; d’autre part qu’aucune des trois cartes Vitale ne figurait sur la liste d’opposition prévue à l’article 2.2 de la convention, et que par conséquent les prestations dues par la caisse doivent être réglées en 4 jours (art. 3.2) ; enfin, il a estimé l’intervention du syndicat légitime. Celui-ci arguait que « certains pharmaciens se heurtent à un refus d’application de la garantie de paiement pour certaines des cent trente CPAM et désire que cette procédure serve d’exemple pour éviter d’autres dérapages illégaux ». La pharmacie demandait le paiement des trois factures plus 6 000 F de dommages et intérêts au titre de l’article 700 du nouveau Code de procédure civile, et le syndicat 4 000 F. Ils ont respectivement obtenu 762,25 Euro(s)et 304,90 Euro(s) (5 000 et 2 000 F). Ce procès constituait un test pour les syndicats avant une éventuelle généralisation des poursuites. Prochain acte : la CNAM prépare un audit national sur le sujet pour fin avril…