Regard d’économiste

– La gouvernance. L’Etat ne peut plus tout faire : à lui la définition des priorités de santé publique, la définition des grands équilibres et la fixation de l’assiette et du taux du financement relevant de l’impôt ; à l’Assurance maladie la gestion du système dans le cadre d’un paritarisme rénové et la négociation avec les professionnels.

Dans ce cadre, il reviendrait aux gestionnaires du système de jouer le rôle d’acheteurs avisés en fixant les tarifs de remboursements. Enfin, pour tenir compte du poids croissant de l’impôt dans les recettes de l’assurance maladie, les organismes gestionnaires devraient voir leur conseil d’administration modifié pour faire place à des représentants de la société civile ou des associations de patients.

– Le champ d’exercice de la solidarité nationale. Sa définition est du ressort de l’Etat et de la représentation nationale. Le hors-champ fait l’objet d’un financement soit direct par les patients-consommateurs, soit indirect par l’intervention d’assurances supplémentaires souscrites.

La définition du champ apparaît plus facile à mettre en place que le panier de soins. Plusieurs pistes ont été avancées, avec segmentation entre petits et gros risques, entre risques assumés et subis ou entre soins de confort et soins justifiés médicalement : aucunes ne semblent satisfaisantes. Il apparaît plus pertinent d’identifier des risques qui par nature devraient être couverts par une assurance individuelle, tels que ceux consécutifs à la pratique d’un sport ou à un accident automobile. Pour les autres risques, la solidarité nationale ne s’exercerait que dans le cadre de bonnes pratiques professionnelles. Ainsi, l’efficacité d’une molécule ou d’une prestation ne suffirait plus à justifier leur prise en charge dans le cadre de la solidarité nationale, il faudrait que leur usage soit médicalement utile au patient car inclus dans un protocole de soins.

– La redéfinition des recettes semble devoir s’imposer car actuellement les efforts contributifs reposent surtout sur les actifs salariés et leurs employeurs, alors qu’une part croissante des dépenses de santé concerne les inactifs et les personnes âgées. De même, les revenus autres que salariaux ont une contribution inférieure à celle des revenus liés à l’emploi salarié. Au nom de l’équité, on pourrait retenir la CSG comme source principale voire unique de financement avec à terme un même taux pour tous. Un seul régime d’assurance maladie obligatoire interviendrait pour la prise en charge à 100 % des dépenses de santé entrant dans le champ de la solidarité nationale. Les mutuelles et les assurances privées deviendraient des assurances supplémentaires prenant en charge dès le premier euro tout ou partie des dépenses hors du champ de la solidarité nationale.

– L’amélioration de l’efficience du système passe par la mise en place d’outils élémentaires mais toujours absents du paysage sanitaire (dossier partagé du patient, « code pathologie » sur l’ordonnance, comptabilité analytique dans les établissements de santé, carte Vitale médicalisée…). Indépendamment d’un audit nécessaire des pratiques en vigueur et l’éradication des dysfonctionnements, les dépenses de santé sont amenées à augmenter sous la pression de facteurs exogènes (vieillissement, innovation technologique…) et sous la pression de facteurs comportementaux des assurés, des professionnels, des financeurs, des industriels, des employeurs. Les facteurs exogènes sont à l’origine des réflexions sur le champ de la solidarité. Les facteurs comportementaux peuvent justifier la mise en place de mesures permettant d’améliorer l’efficience et l’efficacité du système. On peut citer le ticket modérateur non remboursable, la sortie des indemnités journalières du champ des dépenses de l’assurance maladie, la fongibilité des enveloppes entre la ville et l’hôpital ou la reconnaissance du rôle d’acteur de santé publique du pharmacien.

Les réformes de l’assurance maladie devront être ambitieuses, aussi on peut craindre que la seule mesure retenue en août prochain soit un relèvement de 4 points de la CSG !