« RÉAFFIRMER LES PRÉROGATIVES DE L’ÉTAT »

LE MONITEUR des pharmacies : Qu’est-ce que le Cercle Santé Innovation ? Qui le compose ?

GÉRARD LARCHER : Le Cercle Santé Innovation a été fondé à l’initiative des fédérations d’offreurs de soins, publiques ou privées, à but lucratif ou non, auxquelles se sont associés des professionnels de santé libéraux. Il est d’abord né d’une volonté entre la Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France et la Fédération hospitalière de France de dépasser les querelles et d’aller vers des réflexions prospectives et innovantes, car nous avons la responsabilité de rénover le système de santé et de protection sociale, du moins pour la partie hospitalière. Le Cercle s’appuie sur un collège d’experts de premier plan et de tous horizons. Ses travaux visent à proposer une réflexion indépendante et dépassionnée sur le système de santé et la protection sociale, ainsi que des propositions concrètes aux responsables politiques pour le réformer.

Dans votre rapport de décembre, « L’Assurance maladie est-elle encore utile ? », vous remettez en cause sa gestion. Pourquoi ?

Le rapport ne remet pas en cause la Sécurité sociale qui est le fondement même du pacte républicain. Ce qui est remis en cause dans ce document est le pilotage actuel de l’institution Assurance maladie, tant du fait de l’absence de légitimité démocratique que du manque criant de coordination entre ses actions et celles de l’Etat. Au fond, nous avons aujourd’hui deux pilotes aux commandes : l’Etat, qui gère le secteur hospitalier via les agences régionales de santé, et l’Assurance maladie gère le secteur de la médecine de ville. Ce découplage est source de cloisonnement et rend difficile la gestion du parcours de soins entre la ville et l’hôpital par l’Etat. Au regard des enjeux auxquels nous devons faire face, nous ne pouvons plus nous permettre cette situation d’un double pilotage et d’un parasitage de l’efficacité de l’action publique : il faut un pilote politique unique du système et seul l’Etat a la légitimité pour l’exercer, tandis que l’Assurance maladie doit retrouver un rôle de gestion technique du système. Cette unification du pilotage devrait être source d’économies structurelles pour notre modèle, dont on sait qu’il souffre de déficits récurrents.

Comment et en quoi votre proposition, qui consiste à supprimer l’Assurance maladie pour la remplacer par une agence, permettra d’améliorer l’organisation du système de santé ?

Il ne s’agit en rien de supprimer l’Assurance maladie mais plutôt de réaffirmer les prérogatives de l’Etat. Pour les rapporteurs, l’enjeu est d’avoir un pilotage unique du système qui puisse garantir la cohérence des actions menées, éviter des doublons dans sa gestion et mettre en œuvre efficacement les priorités gouvernementales en matière de santé et d’assurance maladie. Le conseil d’administration de la CNAM – qui est composé, entre autres, des partenaires sociaux – n’a connu aucune élection depuis plus de trente ans. Il s’agit d’une illusion de démocratie sociale. Seul l’Etat paraît légitime pour piloter, sous contrôle des citoyens et notamment par l’intermédiaire des associations d’usagers. Concrètement, et parce qu’il ne s’agit en aucun cas de nationaliser le système, cette mission de pilotage politique doit être assurée, dans les faits, par les représentants des employeurs, des salariés, mais aussi des patients et des organismes complémentaires. C’est la réunion de ces acteurs au sein d’une agence nationale de santé qui permettrait une rénovation en profondeur du pilotage de notre système et une amélioration de son efficacité. Dans ce schéma, le rôle de l’Etat est de veiller à la cohérence des décisions, et cette responsabilité se traduit par la nomination en Conseil des ministres du directeur de l’agence de santé et par la présence, au sein de son conseil d’administration, d’un commissaire du gouvernement siégeant aux côtés des différents partenaires. La gestion du système ne doit pas être centralisée ; elle doit au contraire s’opérer au niveau régional, par les agences régionales de santé, et reposer sur une autonomie accrue des acteurs (médecine de ville, hôpital) qui sont aujourd’hui étouffés par le poids de la centralisation.

Comment imaginez-vous cette agence ?

Le rapport dirigé par Jean de Kervasdoué n’a pas détaillé précisément ses contours. Notre rôle est de proposer des principes, et en l’occurrence il s’agit d’inventer un pilotage plus démocratique, plus efficace, qui ne place pas les patients et les complémentaires à côté du système mais bien à l’intérieur.

Certains vous reprochent néanmoins de vouloir étatiser le système de santé…

Les propositions du rapport n’aboutissent nullement à étatiser le système. C’est l’inverse même puisque nous fixons comme préalable à cette évolution du pilotage une plus forte régionalisation de la gestion du système et un renforcement de l’autonomie des acteurs, tout particulièrement de l’hôpital.

L’Institut de recherches économiques et fiscales a mené une étude comparative des régimes d’assurance maladie de quatre pays : France, Pays-Bas, Allemagne et Suisse. Elle montre que les réformes allemandes ont permis la concurrence entre les caisses d’assurances et que la qualité des soins n’a pas diminué. Etes-vous pour un système de santé libre et concurrent ?

Pour moi, notre système de santé public et solidaire est un acquis fondamental, inscrit dans le programme du Conseil national de la résistance, qu’il faut absolument préserver. C’est un fondement de notre pacte républicain. La santé n’étant pas un secteur comme les autres, je ne crois pas à une logique de concurrence exacerbée. Notre système a surtout besoin de régulation, sans tomber pour autant dans une régulation aveugle car la santé est aussi créatrice de richesse. Le défi est plutôt celui de l’unification des régimes que la mise en concurrence de ceux-ci. Mais il est capital que les pouvoirs publics poussent notre système à être géré le mieux possible en renforçant notamment les objectifs de performance et de rationalisation des coûts, ce qui pourra être fait grâce à un pilotage unique du système. Nous ne pouvons laisser filer les déficits, simplement à cause d’une mauvaise gestion : ce serait mettre en danger notre système et faire peser sur les générations futures le coût des réformes que nous n’avons pas su faire nous-mêmes.

François Hollande promet une réforme du financement du système de santé. Vous suggérez dans votre rapport de revoir la place des complémentaires. Comment voyez-vous l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie complémentaire ?

92 % des Français disposent déjà d’une complémentaire santé, et l’accord national interprofessionnel [ANI] conclu en janvier 2013 fera passer ce taux à plus de 95 %. Les complémentaires santé doivent donc avoir un rôle central dans la régulation non seulement des dépenses d’assurance maladie mais, plus globalement, dans celle des dépenses de santé. L’articulation pourrait se faire à travers l’agence. Notre système de santé a besoin d’espaces de respiration mais aussi d’outils de régulation, et c’est précisément la vision portée par le Cercle Santé Innovation.

L’ANI prépare-t-il à terme au désengagement de la Sécurité sociale ?

Ce n’était pas l’objectif recherché par les partenaires sociaux au moment des négociations, mais, à terme, on pourrait y assister si rien n’est fait pour maîtriser les déficits.

Le Président parle de réduire les dépenses de santé. La politique menée par le gouvernement pour les maîtriser va-t-elle dans le bon sens ?

François Hollande a raison, comme son prédécesseur, lorsqu’il dit que la maîtrise des dépenses de santé (170 milliards d’euros) est un objectif fondamental. Nous avons devant nous un mur de la dépense et nos efforts doivent se porter sur l’amélioration de l’efficacité de notre système. Jusque-là, des solutions techniques a minima ont été apportées. Il faut aujourd’hui une vraie ambition politique pour maîtriser réellement les dépenses de santé. Pour réduire les dépenses, il faut un véritable schéma, c’est-à-dire fixer des objectifs, ouvrir quelques dossiers difficiles et mettre en place des réorganisations profondes. Les pistes sont connues : lutte contre les actes inutiles, renforcement des coopérations entre les professionnels, graduation des soins… Or il y a parfois des injonctions paradoxales : par exemple fermer une maternité pour des raisons de sécurité car elle a trop peu d’activité et, quelques mois plus tard, la rouvrir sur des injonctions dont je ne suis pas certain qu’elles soient construites sur un schéma cohérent de maîtrise des dépenses de santé et de service public de qualité.

Les ARS appliquent déjà des schémas définis au niveau national…

Les ARS ont été créées par le législateur pour être des autorités dotées d’une réelle autonomie et au service des acteurs de terrain. Quatre ans après leur mise en place, nous constatons que les ARS sont d’abord des outils au service d’une paradoxale centralisation du système de santé et qui disposent malheureusement de marges de manœuvre faibles. Les fonds d’intervention régionale sont ainsi rarement pilotés par les régions elles-mêmes. Ils répondent davantage aux injonctions nationales. Il faut laisser aux agences une capacité d’agir.

Beaucoup d’acteurs du monde de la santé estiment que de nombreuses marges d’économies existent encore à l’hôpital. Qu’en pensez-vous ?

C’est exact, et les acteurs du monde hospitalier en sont conscients. Depuis cinq ans, l’activité de l’hôpital, qu’il soit public ou privé, s’est développée et les établissements de santé ont gagné en productivité et mieux maîtrisé leurs dépenses. Pour autant, ces gisements d’économie ne doivent pas être uniquement appréhendés avec une approche comptable et consister en une baisse sans fin des tarifs ! Là encore, il faut une véritable ambition politique, une vision claire, pour mener des réformes d’ampleur : lutte contre les actes inutiles, réforme du financement des hôpitaux et fin du tout-tarification à l’unité, réforme de la gouvernance pour donner plus d’autonomie aux établissements, réforme des structures pour faciliter les coopérations, interrogation sur la carte hospitalière et sur la graduation des soins… C’est un effort de restructuration permanente. Le privé est souvent allé plus loin et plus vite que le public. Sur les médicaments, la maîtrise des dépenses est globalement difficile à l’hôpital. Il faut revoir le rôle de la formation, les prescriptions… On voit que les prescriptions des médicaments et des examens, par exemple, lorsqu’elles ne sont pas sous le contrôle de médecins seniors, sont parfois surabondantes et coûteuses.

François Hollande plaide pour une réduction de la consommation des médicaments. En juin 2013, Michèle Rivasi, eurodéputée écologiste et membre de la commission Santé au Parlement européen, propose plusieurs solutions comme la baisse de prix des spécialités, la dissolution du Comité économique des produits de santé, qui fixe discrétionnairement le prix de remboursement, ou encore le remplacement de la marge commerciale dégressive perçue par les pharmaciens par des honoraires. Ces solutions vous conviennent-elles ?

Je pense que c’est la meilleure approche que celle de prôner la dissolution des comités économiques et autres. Il appartient aux pouvoirs publics d’agir avec les précautions et le discernement nécessaires, notamment sur la modification du mode de rémunération des pharmaciens. Et c’est bien que ce soit les professionnels eux-mêmes qui y réfléchissent. J’ai accompagné récemment le président de la République dans un déplacement en Turquie et j’ai vu que, parmi les accords signés, il y en avait un avec Sanofi. L’industrie pharmaceutique est un secteur de recherche d’excellence, confronté lui aussi à des choix difficiles. Malheureusement, ce secteur est trop souvent présenté comme un « grand méchant » alors qu’on devrait se réjouir de pouvoir s’appuyer sur de grands groupes français.

Pourquoi, selon vous, les industriels ont-ils cette image de « grands méchants » ?

Parce que nous sommes dans un pays où la relation industrie, recherche, dividendes est toujours ambivalente et teintée de lutte de classe. C’est une approche qui entrave notre industrie, au sens large du terme. Aujourd’hui, l’industrie pharmaceutique connaît une récession importante. On va lui prélever un milliard d’euros dans la LFSS 2014. Au moment de lancer un « pacte de responsabilité », il serait préférable de faire un pari de confiance avec un secteur industriel dans lequel la France reste compétitive plutôt qu’instruire à chaque automne une espèce de procès, pour constater ensuite que nous désindustrialisons, y compris dans le secteur pharmaceutique. Soyons cohérents. Il faut un pacte de confiance et une réflexion industrielle sur le secteur pharmaceutique comme on peut l’avoir pour la métallurgie. Quand vous prélevez un milliard sans alléger les coûts, il y a forcément des conséquences.

Toujours dans le cadre de la réduction de la consommation de médicaments, la LFSS 2014 prévoit l’expérimentation de la vente à l’unité en avril. Que pensez-vous de cette mesure ?

C’est une idée qui n’est pas nouvelle. Je n’ai pas d’a priori. L’expérimentation de cette mesure peut être intéressante pour deux raisons : d’abord, lutter contre l’automédication, qui peut-être dangereuse. Ensuite, limiter le gaspillage et les dépenses inutiles de médicaments. Cette vente à l’unité existe déjà chez un certain nombre de nos voisins (Royaume-Uni, Espagne). Il faut absolument que cette expérimentation soit conduite de façon raisonnable avec les professionnels et les représentants de patients, et encadrée, notamment pour que le conditionnement des produits reste sûr. Cela dit, la dispensation à l’unité existe à l’hôpital et cela n’a pas toujours permis de maîtriser les dépenses.

Que pensez-vous de la Stratégie nationale de santé lancée en septembre 2013 par Marisol Touraine ?

Si la Stratégie nationale de santé part d’une bonne approche – celle d’une refonte du système de santé publique et de la mise en place de réels parcours de soins –, ses premiers résultats sont assez décevants. Nous n’avons eu jusqu’à présent que des réformettes technocratiques, comme la dégressivité tarifaire globale pour les établissements. Pour que cette Stratégie nationale de santé ait un réel impact, il faut une volonté politique constante et une vision qui dépasse les effets de communication. Il est difficile pour l’instant de voir cela dans l’action du gouvernement. Mais il faut attendre !

Quel est pour vous le parcours de soin idéal ? Et quelle est la place du pharmacien dans ce parcours de soins ?

Les pharmaciens sont des professionnels de santé à part entière et ils doivent être davantage reconnus pour le rôle qu’ils jouent dans notre système. Un rôle également majeur dans la réussite de l’organisation de notre système de santé en parcours de soins. Un parcours de soin optimal est un parcours construit autour du patient et de ses besoins. Un des sujets majeurs, que cela soit en ville ou à l’hôpital, est la coordination des soins pour éviter les actes inutiles, redondants. Le pharmacien peut jouer ce rôle-là.

La dimension ambivalente du pharmacien, professionnel de santé et commerçant, ne vous gêne pas ?

Non. Je n’ignore pas qu’un certain nombre de pharmaciens ont des problèmes de trésorerie. Et que se pose le problème du maintien des pharmacies sur le territoire, en milieu rural notamment. Quand on entend le discours sur le service public, il faut rappeler que le pharmacien, professionnel de santé dans le territoire, joue un rôle de service public. Il faut être attentif à cela pour ne pas se réveiller quand il sera trop tard. On parle peu du pharmacien sur le plan politique car on en a trop une approche financière. Redonner une place au pharmacien au cœur du système de santé est important.

Etes-vous en faveur des génériques ?

Oui. Là encore, je suis pragmatique sur ce sujet. Mais soyons vigilants, car si le résultat après dix ou quinze ans c’est d’affaiblir le réseau pharmaceutique dans le pays, alors il y a un problème.

Pourquoi la coordination des soins ne fonctionne-t-elle pas en France ?

Dire que la coordination ne fonctionne pas est sans doute exagéré. Pour autant, des marges de progrès existent et, selon moi, pour deux raisons principales. Premièrement – on en a parlé –, l’absence d’une gestion unifiée par l’Etat du système de santé. Deuxièmement, un mode de financement – la tarification à l’acte – qui incite à maximiser le nombre d’actes dans sa structure mais n’incite pas à la coopération et à la coordination entre les différents acteurs de la santé. Gouvernance et mode de financement sont les deux principaux leviers sur lesquels le gouvernement doit travailler pour moderniser notre système. Enfin, il ne faut pas non plus négliger les aspects culturels qui freinent parfois les coopérations. Nos professionnels de santé doivent mieux se connaître et je crois que les nouvelles générations progresseront dans cette voie.

Lors de ses vœux à la presse, le Leem a plaidé en faveur de la suppression de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie. Que pensez-vous de cette proposition ?

C’est sans doute une provocation de la part du Leem ! S’il s’agit de supprimer tout objectif de maîtrise des dépenses de santé, cette proposition me paraît peu responsable. La maîtrise des dépenses est l’un des chantiers majeurs qui doivent être conduits pour préserver notre système solidaire de santé. L’ONDAM est respecté depuis trois ans, les efforts accomplis ne sont pas vains. En revanche, l’ONDAM n’est sans doute pas l’unique réponse à tous les problèmes de maîtrise des dépenses.

A ce sujet, êtes-vous favorable aux objectifs régionaux des dépenses d’assurance maladie ?

Ils peuvent être un bon moyen pour faire converger les pratiques des offreurs de soin d’une région à l’autre et pour mieux lier les besoins des populations et les moyens alloués par la collectivité aux offreurs de soins. Cela permettrait de favoriser la redistribution des ressources entre territoires. Cependant, des difficultés opérationnelles se posent, notamment la prise en charge par certaines régions – comme l’Ile-de-France – de patients d’autres régions. Il faut aussi fixer des objectifs de santé publique à l’échelle régionale pour que ces ORDAM ne soient pas qu’une approche comptable du problème.

L’automédication est-elle un moyen de contribuer à la maîtrise des dépenses de santé ?

L’automédication est une pratique qui doit être encadrée car elle comporte des dangers certains, notamment ceux d’un mésusage des médicaments. Il ne me semble pas souhaitable de faire de cette pratique un levier de maîtrise des dépenses de santé, et ce, pour des raisons de santé publique, d’autant plus que les produits d’automédication sont très peu pris en charge.

Que pensez-vous de l’avis de l’Autorité de la concurrence d’ouvrir la distribution des médicaments d’automédication et des produits frontière à d’autres circuits ?

Je ne suis pas, par nature, défavorable à la concurrence, mais la sécurité des soins est ma préoccupation principale. La concurrence peut être expérimentée mais elle doit impérativement être contrôlée pour que la qualité de ces médicaments et dispositifs (comme les tests de grossesse) soit préservée. Est-ce une bonne chose qu’il n’y ait plus le filtre d’un professionnel de santé ? Je n’en suis pas tout à fait certain. Car, là encore, par nature et par formation, je crois au rôle d’un professionnel de santé.

La vente des médicaments sur Internet vous paraît-elle une bonne idée ?

Je suis là encore très réservé car j’ai déjà connu cela avec les vétérinaires et les groupements techniques. Pour moi, ce mode de consommation a été un facteur d’affaiblissement. Je pense que le dialogue et la dispensation représentent un acte médical.

Sur le dossier des antibiotiques vétérinaires, comment avez-vous vécu l’affrontement entre vétérinaires et pharmaciens ?

Le dialogue a manqué entre nous. On s’est inutilement battu sur un segment de marché. Le vétérinaire est un acteur de la santé de l’élevage, et par conséquent de la santé publique, un acteur d’une forme de traçabilité, de la qualité des produits d’origine animale. Il est le mieux à même pour dispenser. Cela n’empêche pas le pharmacien de le faire dans les conditions réglementaires prévues aujourd’hui.

Gérard Larcher en neuf dates

1949 : naissance dans l’Orne.

1973 : diplômé de l’école nationale vétérinaire de Lyon.

1976 : adhère au RPR (dès la création du parti) puis à l’UMP.

1983 : élu maire de Rambouillet (il a décidé de ne pas se représenter aux municipales de 2014).

1986 : élu sénateur des Yvelines en 1986.

Décembre 1997 à mai 2004 : président de la Fédération hospitalière de France.

2004 à 2005 : ministre délégué aux Relations du travail

2005 à 2007 : ministre délégué à l’Emploi, au Travail et à l’Insertion professionnelle des jeunes.

Octobre 2008 à octobre 2011, président du Sénat.