QUELS EFFETS À LONG TERME ?

Le déremboursement de médicaments atteint bien son objectif : une baisse immédiate de la prescription de ces spécialités et une diminution du nombre de boîtes vendues, soit des millions d’euros d’économies pour l’assurance maladie. C’est le premier constat de l’étude sur les déremboursements en France entre 2002 et 2010 publiée le 10 octobre par l’IRDES (Institut de recherche et documentation en économie de la santé). Elle a été réalisée par Sylvain Pichetti, chargé de recherche, et Catherine Sermet, directrice adjointe de l’IRDES. Une analyse de la Mutualité française de 2007 révèle ainsi que le déremboursement de mars 2006 « s’est traduit par une réduction très importante (- 50 %) du nombre de boîtes de médicaments vendues, passé de 213 millions en 2005 à 106 millions en 2006 ». De fait, les prescriptions de ces médicaments ont chuté de 61 %. Dans le même temps, leurs ventes en automédication ont augmenté de 33 %, malgré une hausse de leur prix de 43 % en moyenne. Leur chiffre d’affaires n’a baissé par conséquent que de 41 %: 384 millions d’euros en 2006 contre 657 millions en 2005.

Un autre travail de l’IRDES portant uniquement sur la prescription des mucolytiques et expectorants aboutit à la même conclusion : une baisse de moitié du taux de prescription après leur déremboursement en mars 2006, qui dure dans le temps. Si la réduction de la prescription de ces médicaments n’est pas liée à l’âge et au sexe du patient, elle est influencée par le volume d’activité du médecin ou sa région d’exercice. « Plus l’activité d’un médecin est élevée et plus la baisse de la prescription d’expectorants est importante », commentent les auteurs. Ils observent également que « 77 % des médecins de la région Nord ont diminué au moins de moitié les prescriptions d’expectorants, alors que ce taux atteint seulement 40 % pour les médecins de la région parisienne ». Ce qui pourrait s’expliquer par des niveaux de revenus des patients, des densités médicales et donc d’activités différents entre ces deux régions.

« Le régulateur doit se doter d’outils de pilotage »

Cette analyse sur les mucolytiques et expectorants montre néanmoins qu’il y a un report de prescription vers d’autres médicaments encore remboursés : bronchodilatateurs, mais également antitussifs, ce qui est, dans ce second cas, « inapproprié ». Mais « aucune étude française ne permet de mettre en évidence les impacts sur la santé de la population de reports vers d’autres médicaments », regrettent les auteurs. De plus, ce report réduit les économies que devrait réaliser l’assurance maladie. Selon l’IRDES, les économies liées au déremboursement des mucolytiques et des expectorants sur le seul périmètre des diagnostics aigus, soit 70,5 millions d’euros quatre ans après le déremboursement, s’élèvent en réalité à 32,1 millions d’euros. Les auteurs de l’étude préconisent par conséquent que « le régulateur se dote d’outils de pilotage » avec, en amont, une identification des médicaments susceptibles d’être déremboursés et une veille des expériences étrangères, et, en aval, des tableaux de bord de suivi des classes déremboursées et de celles « potentiellement substituables ».

Repères

2003

Déremboursement de 84 médicaments.

2006

Déremboursement de 282 médicaments sans prescription.

2007

Création du taux de remboursement à 15 %. Il est appliqué aux veinotoniques.

2008

Déremboursement des veinotoniques.

2010

Baisse du remboursement de 150 médicaments (35 à 15 %).

2011

Mars : 486 médicaments à SMRI commercialisés (369 déremboursés et 117 remboursés, la majorité à 15 %).

6 octobre : déremboursement de 26 médicaments à SMRI dont 17 avec vignette à 15 %. 38 autres devraient être déremboursés.

SYLVAIN PICHETTI,
CHARGÉ DE RECHERCHES À L’IRDES ET COAUTEUR DE L’ÉTUDE « LE DÉREMBOURSEMENT DES MÉDICAMENTS EN FRANCE ENTRE 2002 ET 2010 »

« La collectivité ne peut pas rembourser tous les médicaments »

En France, il y a peu d’études sur les effets des déremboursements. Comment l’expliquez-vous ?

Il n’y a pas beaucoup d’organismes qui disposent de données sur ce sujet. De plus, la littérature qui existe n’est pas toujours publiée. C’est le cas à l’Assurance maladie et au ministère de la Santé. Enfin, on a tendance à faire confiance aux chiffres donnés par le ministère de la Santé quand il déclare qu’il va réaliser des économies.

Lors de son annonce sur les prochains déremboursements, Xavier Bertrand a expliqué qu’il y aurait un report sur d’autres médicaments.

Le report sur d’autres médicaments est une idée récente. Il y a donc peu d’études sur ce thème. En Turquie, certains médicaments d’une classe thérapeutique, qui en comprend une dizaine, ont été déremboursés. Une étude turque récente montre cependant que l’économie escomptée est nulle car il y a un report sur les autres médicaments toujours remboursés de la même classe.

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Le ministre a annoncé que la HAS allait élaborer des recommandations pour préciser les reports possibles pour les nouveaux déremboursements. Qu’en pensez-vous ?

C’est une bonne mesure. Encore faut-il que la recommandation soit stricte et ne laisse pas un choix trop large au médecin. Les recommandations françaises sur les statines, par exemple, ne sont pas très conclusives sur les produits à privilégier. Le choix est trop vaste.

Vous expliquez qu’il serait souhaitable que le régulateur se dote d’outils de pilotage. De quels outils s’agit-il ?

Nous pouvons déjà observer ce qu’il se passe à l’étranger. Cela ne figure pas dans l’étude, mais les laxatifs ont été déremboursés dès 1985 au Royaume-Uni, en 1991 en Allemagne et en 1994 en Espagne. En France, nous avons attendu 2006. Il en est de même pour les veinotoniques, déremboursés en 2008 en France, mais en 1994 en Italie et entre 2002 et 2004 au Luxembourg, en Espagne et en Allemagne. En regardant les études d’impact de ces pays, on pourrait déjà identifier en amont les médicaments candidats à un futur déremboursement. Ensuite, il faudrait mettre en place des tableaux de bord. Il s’agit d’évaluer l’évolution des montants remboursés, d’anticiper, avec l’œil d’un médecin, les classes thérapeutiques sur lesquelles les reports risquent de s’effectuer, et d’examiner les évolutions des remboursements de ces classes afin de corriger le tir. Un accompagnement des professionnels de santé et des patients est aussi nécessaire. Ils doivent être mieux informés.

D’autres médicaments que ceux à service médical rendu insuffisant pourraient-ils être déremboursés ?

La frontière entre SMR insuffisant et faible est parfois floue. Certains médicaments à SMR faible ne sont plus remboursés à l’étranger. L’identification devrait se faire en partenariat avec la HAS. Celle-ci sait aussi que des médicaments à SMR plus important vont arriver sur le marché et dégrader le SMR d’un médicament existant.

Le déremboursement est donc efficace pour réaliser des économies ?

Même s’il y a des reports de prescription, le bilan n’est pas négatif pour l’assurance maladie ni pour les assurances complémentaires. Quant aux patients, s’ils consomment moins de médicaments qui n’ont pas une très grande utilité thérapeutique, ce n’est pas une mauvaise chose. Nous considérons que le déremboursement est une mesure économique judicieuse et rationnelle. La collectivité doit faire des choix et ne peut pas rembourser tous les médicaments. Mais il faut aller plus loin en réalisant des études d’impact et en anticipant les effets du report de prescription.

Propos recueillis par Magali Clausener