Part complémentaire : La nébuleuse

Gérer la nébuleuse des organismes complémentaires est tout sauf facile. Les officinaux s’en sont bien rendu compte avec les déboires que connaît Santé-Pharma. Bonne nouvelle cependant du côté de cette association qui regroupe quelque 190 complémentaires santé privées : le mois de juin doit voir les choses rentrer dans l’ordre en ce qui concerne la conformité des attestations (voir page 28). Mis à part ce gros couac conjoncturel, la liste des complémentaires et des cas qui posent aujourd’hui problème partout est connue :

– les petits régimes complémentaires délégataires du régime général ;

– les régimes de la fonction publique ;

– la CMU notamment lorsque la part complémentaire n’est pas assurée par la caisse ;

– l’aide médicale Etat ;

– les organismes qui remboursent les professionnels dans le cadre de Noémie 1 sur la base des décomptes réalisés par l’assurance maladie (donc hors toute convention) ;

– les changements de complémentaire.

Le point commun de ces différents cas (à l’exception du dernier) ? L’interférence du régime obligatoire dans la gestion de la part complémentaire. « De gré à gré avec les mutuelles, nous n’avons guère de soucis, explique en effet Alain Rigal, chargé du dossier « complémentaires » à l’UNPF. Avec les organismes relevant de la Mutualité, il n’y a pas trop de soucis constatés non plus. C’est surtout le contrôle a posteriori qui pose ici problème en aboutissant à des indus. Quant aux assureurs privés, les choses doivent rentrer dans l’ordre avec les mesures prises au sein de Santé-Pharma. »

CMU complémentaire/SESAM-Vitale : même combat

Ainsi dans le cadre du tiers payant obligatoire, par exemple pour la CMU, une caisse doit appliquer pour la part complémentaire les mêmes garanties que celles qu’elle doit (théoriquement) apporter pour la part obligatoire, c’est-à-dire celles de SESAM-Vitale (une obligation qui figure à la fois dans la convention et dans le décret sur la CMU complémentaire) : garantie de paiement, règlement en quatre jours, etc. Or les caisses ont le plus souvent tendance à ne pas régler la part complémentaire dès l’apparition de la moindre difficulté avec l’organisme complémentaire qui couvre l’assuré. Situation d’autant plus préoccupante qu’un pharmacien peut très bien être payé de la part obligatoire mais pas de la part complémentaire sans qu’aucun incident de paiement ait été signalé par l’informatique de l’assurance maladie… D’où l’importance des rapprochements bancaires… lorsqu’ils sont possibles ! « Jusqu’ici, je pointais tout, j’ai un très bon logiciel pour ça, assure Jean Freteault (Thorigne-sur-Due, 72), particulièrement pointilleux. Mais aujourd’hui, dans le cadre de la CMU on se heurte à un mur, à l’inertie majeure de certaines CPAM. Caisse et mutuelle se renvoient la balle. C’est dommage, SESAM-Vitale c’est une trésorerie et un envoi améliorés, mais pour le reste, quel gâchis ! »

Conclusion des syndicats régulièrement confrontés aux représentants de la CNAM dans le cadre des commission techniques paritaires nationales (CTPN) : « Battons-nous pour faire respecter systématiquement la convention SESAM-Vitale par les caisses, et une grosse proportion des problèmes liés à la part complémentaire dans le cadre de la CMU sera résolue », estime Pierre Leportier, chargé du dossier protection sociale à la FSPF. A cet égard, les récents engagements de la CNAM sur SESAM-Vitale sont encourageants. Surtout, la première condamnation d’une caisse pour non-respect de la convention SESAM-Vitale à Lyon a donné à réfléchir (voir le Moniteur n° 2439) : évoquant ce jugement, le département médicament de la CNAM avoue qu’ « une caisse n’aura vraiment aucun intérêt à se lancer dans une procédure contentieuse… » Une circulaire CNAM en date du 13 mai donne ainsi des consignes claires aux caisses (et aux régimes spéciaux) quant aux garanties qu’ils doivent respecter, « mais uniquement pour les mutations d’un assuré vers une autre caisse, cette circulaire ne concerne pas la CMU, indique-t-on au département médicament de la CNAM. En ce qui concerne les problèmes de CMU complémentaire, abordés avec les syndicats de pharmaciens lors de la commission technique paritaire nationale du 24 avril, une expertise de nos services techniques est en cours pour vérifier les anomalies car nous n’avons pas identifié de raison technique conduisant à des retards de paiement. Et les pharmaciens n’ont pas pu quantifier combien de factures ni quelles caisses étaient en cause. Mais normalement, il y a effectivement garantie de paiement. » Une expertise qui vaudra aussi pour les régimes de fonctionnaires et de délégations, précise-t-on. Globalement « il y a eu ici de nombreux problèmes mais c’est en voie d’amélioration », tempère cependant Alain Rigal. Même le système de l’Aide médicale Etat, considérée comme mutuelle pour les migrants, mais qui ne dépend pas de la Sécurité sociale mais de budgets spécifiques et ponctuels, semble aller en s’améliorant. Restent que les paiements apparaissent ici encore trop « périodiques », tous les six mois selon l’UNPF.

La fonction publique au piquet

Les régimes de la fonction publique posent une grosse partie des problèmes liés à la part complémentaire. « Chacun a géré l’acceptabilité des normes SESAM-Vitale en fonction de sa propre informatique, commente Alain Rigal. Des factures passent sans être payées ou bien ne passent pas, parfois sans aucun retour d’information, parfois avec… On a tout eu. » Les assurés dont seule la part complémentaire est gérée par ces régimes posent particulièrement problème. En tête du hit-parade, la MGEN qui connaît aussi de nombreux problèmes de gestion des ayant droits qui sortent du régime, selon les syndicats. La gestion d’un fichier national leur pose aussi difficulté par exemple lorsqu’un assuré passe d’un département à l’autre. « L’EDF est presque aussi mauvais que les régimes étudiants », avance également Pierre Leportier. Et la Mutuelle des PTT, celle de la Police ou la SLI notamment ne sont pas en reste. Par exemple, pour les fonctionnaires de Police de Paris, c’est entre 16 h 00 et 17 h 00 qu’il faudra appeler pour un litige, donc avant 16 h 45, compte tenu de la file d’attente… De quoi renoncer.

De plus la convention SESAM-Vitale ne concerne pas la part complémentaire, à l’exception du tiers payant légal (qui ne concerne aujourd’hui que la CMU). C’est pourquoi un accord est prévu avec la MFP pour faire appliquer par les mutuelles publiques les mêmes modalités pour la part complémentaire que pour la part obligatoire. « Nous sommes en train de signer un avenant à la convention de tiers payant établie en 1995 avec la MFP, précise Pierre Leportier. Il a été validé par le conseil d’administration de la FSPF en mars et nous attendons la signature de la MFP. » « Ce n’est encore qu’à l’état de projet, même si cet avenant doit être signé rapidement, modère-t-on côté MFP où l’on argumente néanmoins : « Nous recevons environ 30 appels par jour de pharmaciens qui ont des problèmes. Dans 80 % des cas, il s’agit de problèmes de paramétrages sur leur poste de travail. Ensuite viennent effectivement les problèmes dans lesquels les pharmaciens n’ont pas tous les éléments en main parce que l’assuré a donné de mauvais renseignements, que la carte n’est pas à jour, que le centre de paiement n’est pas le bon ou que les zones de la FSE ont été mal renseignées. Tous les problèmes sont résolus y compris manuellement. »

Petits régimes… la catastrophe

Quand le régime obligatoire délègue, rien ne va plus… « Nous nous sommes aperçus que ces petits régimes, notamment étudiants, ne savaient pas utiliser le matériel nécessaire dans le cadre de SESAM-Vitale pour travailler avec les ordinateurs frontaux de l’assurance maladie », poursuit Pierre Leportier. « Même si cela est très variable d’un secteur à l’autre », pour Alain Rigal. Pas de retour, pas de paiement, pas d’information, ils semblent constituer le nec plus ultra en matière de tracasserie ! Au point que la FSPF envisageait récemment d’aller jusqu’à une consigne d’arrêt du tiers payant si la situation de certains petits régimes ne s’améliorait pas. Au palmarès des régimes étudiants les plus mauvais, on note la série des SME… (SMESO, SMEREP, SMENO…). Côté Mutuelle des étudiants (LMDE), le service télétransmission dit ne pas avoir « de réclamation particulière. Il est vrai que nous recevons parfois la part obligatoire d’assurés dont nous n’assurons que la part complémentaire et inversement. On ne sait pas pourquoi. Quand ça ne fonctionne pas, on passe en manuel, c’est tout… » C’est dans ce contexte que la LMDE est entrée en discussion avec les syndicats de pharmaciens pour signer un avenant conventionnel dans le cadre de SESAM-Vitale, à l’instar de la démarche réalisée avec la fonction publique. Parmi les mauvais élèves, on citera aussi l’ENIM (marine marchande), confidentielle mais évidemment très présente dans les fichiers des officinaux de certains littoraux, la RATP ou la CNMSS se faisant remarquer par intermittence.

Conventions et concentrateurs seuls filets de sécurité

« Aujourd’hui chaque complémentaire assure ses retours Noémie à sa manière, commente Gilles Bonnefond, secrétaire général de l’USPO. Les choses s’améliorent, mais par à coups et de façon désordonnée. Il serait donc important qu’il y ait une norme commune. C’est un chantier nouveau à ouvrir entre syndicats, organismes complémentaires, SSII. » Dans la plupart des cas, « la solution passe par un texte conventionnel », insiste Pierre Leportier. Mais quelle est la garantie que de telles conventions soient respectées ? « Le problème c’est que le suivi technique n’y est pas, nuance Gilles Bonnefond. Il faut que le solde des retours Noémie soit respecté. Comme les pharmaciens ne râlent pas trop, ce n’est pas une priorité pour les mutuelles même si on ne les sent pas complètement passives. » « Quand une convention est signée, elle est respectée car l’intérêt des mutuelles, c’est que ça fonctionne », analyse de son côté Alain Rigal au regard de toutes celles signées depuis des années. Quant au pharmacien, il peut travailler hors convention avec une mutuelle, mais s’il n’est pas payé, il ne s’en prendra qu’à lui même. » La méthode conventionnelle a il est vrai déjà le mérite de l’uniformisation des pratiques et des méthodes, car si une convention de tiers payant est la plupart du temps départementale (chaque département en compte une centaine) elle s’appuie sur une « convention type » nationale consensuelle. Surtout elle apporte un certain nombre de garanties (voir article page 22). En outre, les concentrateurs techniques professionnels n’ouvrent en principe « un tuyau » pour une complémentaire que si une convention de tiers payant existe quelque part. Plus de 90 % des officinaux passant par un concentrateur pour leurs télétransmissions, ils ont ainsi la garantie d’être en partie protégés par une convention pour ces factures. Mais SESAM-Vitale a contribué, en boostant le tiers payant à augmenter le montant d’argent que le pharmacien a « dehors » pour les parts complémentaires. « Certains confrères ont vu ce montant multiplié par deux », estime Alain Rigal qui évalue personnellement les factures « en souffrance » à environ 3 % de l’ensemble du volume traité : « le concentrateur est certes une garantie de bon fonctionnement, pas une garantie de paiement »

Les complémentaires dans SESAM-Vitale : c’est pour demain !

Le prochain cahier des charges SESAM-Vitale, dénommé 1.40, est prévu pour fin 2003. Il comprendra normalement l’association des complémentaires à SESAM-Vitale avec la possibilité d’envoyer une demande de remboursement électronique (DRE) à la complémentaire en même temps que la feuille de soins électronique (FSE) au régime obligatoire avec un éclatement possible à la source (sur le poste du professionnel). Seulement voilà, FSPF et UNPF ne voient pas d’avantage immédiat à ces nouveautés. « Cela fait des années que les SSII mobilisent leurs équipes pour les cahiers des charges successifs et pendant ce temps, nos logiciels n’évoluent pas au plan professionnel, déplore Alain Rigal (UNPF). Le pharmacien paie donc juste la mise en conformité à SESAM-Vitale. C’est un marché de dupes. » « Nous, nous disons aux SSII que ce cahier des charges, nous n’en avons pas besoin car nous ne l’avons pas attendu pour mettre en place les outils nécessaires pour travailler avec les complémentaires : éclatement des flux, concentrateurs… », assène Pierre Leportier (FSPF).

L’intégration de ce cahier des charges sera-t-il obligatoire dans les logiciels officinaux ? « C’est encore en débat, indique-t-on à l’UNPF. Nous demandons à la commission technique paritaire nationale qu’elle soit différée. » Mais il y a fort à parier que certains organismes complémentaires, eux, pousseront les SSII à intégrer ce cahier des charges. Sans compter que les syndicats représentatifs voient d’un très mauvais oeil le possible éclatement des données à la source, sur le poste de travail du pharmacien, sachant que celui-ci serait amené à « fabriquer » une DRE sans être protégé par convention…

Changement de mutuelle : qui doit payer ?

Nombre de complémentaires ont pris l’habitude de rembourser en fonction de la date de prescription des soins, d’où un hiatus lorsque l’assuré présente une feuille de soins ancienne à sa nouvelle mutuelle. Celle-ci considérera souvent que c’est à la précédente mutuelle de payer au motif que le Code de la Sécurité sociale parle de « date de soins ». Or précisément, le pharmacien génère une date de soins lorsqu’il émet une « feuille de soins électronique ». Cette interprétation de la mutuelle est donc fausse selon les syndicats de pharmaciens. C’est pour cette raison que les conventions avec les mutuelles traduisent désormais cette expression par « date de facturation ».

Noémie 3, attraction-répulsion

Via Noémie 3, la part complémentaire est incluse dans la FSE, et donc théoriquement sécurisée. Mais « très peu de complémentaires acceptent le Noémie 3 car elles ne veulent pas être gérées par autrui », commente-t-on. En l’occurrence elles ne souhaitent pas dépendre à ce point du régime obligatoire, comme c’est le cas d’une demi-douzaine de mutuelles gérées par la MSA (ou la CNMSS) qui viennent de signer une convention nationale avec les pharmaciens. Les syndicats voient eux en Noémie 3 une norme « rassurante » dès lors que le régime obligatoire appose aussi sa signature sur la convention aux côtés de la mutuelle en s’engageant sur la garantie de paiement. L’USPO apporte à cet égard une note discordante, son secrétaire général assénant qu’il lui paraît « inacceptable que les régimes obligatoires paient pour des régimes complémentaires qu’ils ne gèrent pas ».