Les complémentaires séduites

Nous ne devons pas rater le rendez-vous de SESAM-Vitale 1.40 car cela fait des années que la Mutualité réclame l’éclatement des flux à la source [NdlR, sur le poste de travail des professionnels de santé] », a indiqué Maurice Ronet, président du Comité de pilotage de l’informatique de santé à la Mutualité française (FNM). En attendant le système en ligne, la FNMF avait préconisé une « solution d’attente » : pour la Mutualité, la version 1.40 jouera ce rôle et constitue « un pari et un investissement sur l’avenir ». Les mutuelles y voient « une simplification des procédures administratives, une accélération des remboursements, la disparition progressive des flux NOÉMIE – qui coûtent cher au mutuelles – en NOÉMIE 1 et 3 ». Du côté de la Fédération française des sociétés d’assurances (FFSA), partenaire des officinaux dans le cadre de Santé-Pharma, si on dit vouloir suivre en tout point les professionnels de santé, plusieurs aspects intéressent néanmoins. L’idée serait d’intégrer SESAM-Vitale sans froisser les professionnels. Faute d’accord entre le Centre national des professions de santé, la FFSA avait validé la version 1.40 en regrettant l’absence de consensus…

Les exigences des complémentaires.

Quels sont les intérêts pratiques de SESAM-Vitale pour les complémentaires ? La sécurisation des flux, nous répond-on, pour être certain qu’il y a eu identité d’envoi – sur la même base d’informations – entre une FSE envoyée à l’assurance maladie obligatoire et la DRE envoyée à la complémentaire. Mais surtout, les organismes complémentaires (OC) s’intéressent aux futurs développements de SESAM-Vitale 1.40 (dits lot 2 et lot 3).

En l’état actuel du projet 1.40, est prévue une liquidation sur le poste du professionnel de santé. Donc si, pour une raison x ou y la CPAM modifie ensuite cette liquidation (problèmes de droit 100 % maternité non mis à jour, etc.), les OC veulent un flux de rectification. Or celui-ci est prévu à terme (lot 2 de la version 1.40, courant 2004)… Enfin, les OC sont intéressés par le chargement des données complémentaires dans la carte Vitale (prévu dans le lot 3 de la version 1.40 pour le second semestre 2005) : fins de droits, niveaux de remboursement, informations sur la couverture globale de l’assuré (pour d’éventuels remboursements au premier euro), etc. Les OC veulent aussi accéder à certaines données jusqu’ici interdites, par exemple pour tenir compte des taux de remboursement et éventuellement appliquer un ticket modérateur. Modalité que la mission SESAM-Vitale compte développer à partir de la version 1.40.

Deux fers au feu.

A cet égard, la FFSA travaille à la fois avec la CNAM sur le système SESAM-Vitale (demande d’une carte « Duo » qui contiendrait les données complémentaires, par exemple) et avec les pharmaciens sur l’évolution du système actuel (qui pourrait aboutir par exemple à une carte à puce dans le cadre de Santé-Pharma). Les OC ont donc deux fers au feu. En technicien, Pierre Sabouret, responsable informatique de la SPC, estime cependant que « les petites mutuelles ne bougeront pas, soit qu’elles travaillent encore sur papier, soit qu’elles ont une informatique maison qui coûterait cher à faire évoluer ».

En tout cas, la CNAM ne perd pas de vue l’appétit des mutuelles pour SESAM-Vitale : « Les OC souhaitent recevoir à l’avenir des flux sécurisés signés par les cartes Vitale et CPS pour affiner et garantir leurs prises en charge. Se maintenir en version 1.31 reviendra à terme à s’exclure d’un système d’avantages contractuels qui va se développer », note la mission SESAM-Vitale. Reste une question d’ordre financier : qui va payer les flux sécurisés dont rêvent les complémentaires ?