La MDL a fait son temps

Après un exercice 2005 favorable, c’est le coup d’arrêt, brutal et imprévu, en 2006. Sur les huit premiers mois, le remboursable chute de 6,6 % en unités par rapport à la même période de l’an dernier, le CA stagne et, plus grave, la marge baisse de 3,3 % en valeur. Du jamais vu.

Quelle douche froide ! Personne n’avait envisagé un tel scénario-catastrophe, même si on savait que la loi de financement 2006 aurait un impact sur l’économie de l’officine. Baisses de prix sur certaines molécules mais aussi sur l’ensemble du Répertoire, fixation du prix des génériques à 50 % de celui des princeps (contre 40 % auparavant), veinotoniques à 15 %, déremboursements, grands conditionnements sont autant de banderilles fichées dans la marge officinale. Le plus inquiétant, c’est qu’elles porteront encore leurs fruits en 2007. « S’il y a eu un retard dans la mise en place de certaines mesures du plan médicament, il a été plus que largement compensé par l’application du parcours de soin », observe Jean-Pierre Lamothe, vice-président de la FSPF.

« L’officine n’a pas encore touché le fond »

La fracture est visible sur toutes les courbes que nous vous présentons et l’évolution des indicateurs clés suggère l’entrée dans un cycle de régression à la virulence encore inconnue. Pour Claude Japhet, président de l’UNPF, la pharmacie n’a malheureusement pas encore touché le fond. »

Comment expliquer ce renversement de tendance ? En sus du plan médicament de Xavier Bertrand, la maîtrise des dépenses touche indirectement l’officine qui subit aussi de plein fouet les premiers effets du parcours de soins. Le dispositif du médecin traitant agit comme un goulot d’étranglement sur les consultations : – 4 % depuis mars (- 1,2 % pour les généralistes, – 10,3 % pour les spécialistes). La convention médicale apporte sa contribution à effet ricochet. Moyennant une revalorisation de leurs honoraires, les médecins se sont engagés à prescrire moins. Résultat, sur 8 mois, les ventes de remboursable régressent de 6,85 % à fin juillet.

« On n’a vu que les premiers effets du plan médicament 2006, craint Claude Japhet. Les marges seront en baisse de 4 à 5 % en année pleine, soit une baisse de résultat de 1,5 point. Or les titulaires qui remboursent beaucoup d’emprunt vivent avec 2 à 3 points de résultat, autrement dit, leurs revenus risquent d’être amputés de 50 % ! » La FSPF, pour qui la perte de marge en fin d’année pourrait approcher les 300 MEuro(s), redoute des dépôts de bilan chez les plus lourdement endettés. « L’officine ne peut pas être ponctionnée davantage, met en garde Pierre Leportier, président de la FSPF. Il n’est pas question qu’elle participe en 2007, directement ou indirectement, aux économies au-delà de celles prévues par le plan médicament 2006. »

L’horizon bouché par la présidentielle

Claude Japhet n’attend cependant rien de bon du PLFSS 2007, même si les dernières déclarations du ministre laissent entendre qu’aucune nouvelle mesure directe n’est prévue. « Les mesures indirectes sont pires car, avec elles, on ne sait pas ce que l’on perd ! », réagit-il. De fait, les actions mises en place cette année marchent tellement bien que le gouvernement n’avait pas besoin d’en imaginer de nouvelles. Quant à l’objectif annoncé de – 2,6 % pour les produits de santé en ville en 2006, il fait hurler Jean-Pierre Lamothe : « Il est intenable car cela sous-entend une baisse encore plus forte de l’ensemble du marché pour compenser l’augmentation de CA liée à la sortie de la réserve hospitalière. Nous n’accepterons pas d’être la variable d’ajustement d’un gouvernement en mal de notoriété économique. Arrêtons de confondre efficacité et précipitation ! »

Pour Philippe Becker, de Fiducial Expertise, « le contexte politique et la proximité des élections ne permettent pas de faire des pronostics économiques à long terme ». Mais Gilles Bonnefond, secrétaire général de l’USPO, observe que « les incidents bancaires sont de plus en plus fréquents, 5 à 10 % des pharmaciens payent leurs fournisseurs au cul du camion. Ce sont des signes qui ne trompent pas ».

Trois solutions pour sortir du marasme

Le générique reste actuellement une solution pour atténuer le choc. « La substitution permet de récupérer 0,5 à 0,8 point de marge », rappelle Gilles Bonnefond. Autre piste : les sources de revenus que pourraient générer des missions via la politique conventionnelle. « Il faut que la profession se bagarre maintenant pour donner du contenu à la convention pharmaceutique, martèle Gilles Bonnefond. La coordination des soins, le dossier médical personnel, la continuité des soins doivent se traduire par une valorisation de l’acte pharmaceutique et pourront être de nouvelles sources d’économies pour le pharmacien, à condition de signer des avenants à la convention qui aient du sens.»

Enfin, l’USPO et l’UNPF réclament une révision de la MDL, voire un changement profond du mode de rémunération, si la déflation persiste. « Le système MDL n’a qu’un cycle de vie de huit ans, constate Claude Japhet. Après 1991 et 1999, une troisième remise à plat de notre mode de rémunération s’impose. La MDL avait pour but, dans un contexte de croissance, de limiter la hausse de la marge du pharmacien [NdlR : en euro]. Aujourd’hui, la décroissance du marché rend ce système obsolète. »

Baisses sur le CA et la marge officinale

– En dix ans, c’est la première fois que la marge baisse en valeur. Jusqu’en 2005, l’augmentation du CA avait permis de compenser l’érosion du taux de marge liée à l’effet mécanique de la MDL, y compris lors des années de vaches maigres (1996, 1997, 1998, 2004) caractérisées par une chute ou une stagnation des volumes.

– Les huit premiers mois de 2006 s’apparentent à une lente descente aux enfers du fait de la succession de baisses significatives et régulières des unités vendues (- 6 % et plus sur juin/juillet/août). Par rapport à la même période de 2005, la pharmacie affiche en août une stagnation du CA (+ 0,3 %) et une baisse de la marge (- 3,3 %). Et la tendance ne s’est pas inversée à la rentrée… En année glissante toujours à fin août, la marge vire en négatif (- 0,2 %), seul le CA résiste (+ 2,5 %). Mais combien de temps encore ?

– « Sur septembre, la chute s’accélère, signale Jean-Marc Yzerman, conseiller économique à la FSPF. Le nombre de boîtes vendues a chuté de 12 % en cumul depuis janvier et de 4,60 % en année glissante. La baisse de marge brute est de 4 % sur les neuf premiers mois et de 1,56 % sur les douze derniers mois. »

Dégringolade générale

– Tous les paramètres sont en forte chute cette année. Le moteur de la baisse sur le CA industriel et la marge des pharmaciens a une puissance décuplée sous l’effet conjugué de la chute des volumes et de la diminution du nombre des consultations et visites. Ces données montrent clairement que l’évolution de la MDL n’est pas à l’abri de la régression des volumes, alors qu’en 2005 la stagnation des unités vendues avait été plus indolore.

Les effets volumes sont beaucoup plus lissés sur l’évolution du CA industriel qui s’en sort à moindre mal (stagnation à un indice légèrement supérieur à 150 alors que la marge officinale chute après avoir culminé au-delà de 130).

Une hausse isolée

– Les médicaments issus de la réserve hospitalière continuent à monter en puissance, avec un impact significatif sur la marge brute réalisée par l’officine sur le médicament remboursable. En juillet dernier, la part de l’ex-réserve hospitalière dans la marge brute du remboursable se rapproche de 1,6 %, soit un apport de près de 8 MEuro(s) de marge brute par mois.

Cette croissance n’a pas suffi à juguler l’impact des mesures gouvernementales. Le cru 2006 est moins bon que le crû 2005 en terme de contribution à la marge, en raison de la baisse du prix public moyen des produits sortant de la réserve hospitalière qui, rappelons-le, est passé de 250 Euro(s)en janvier à 175 Euro(s) en juillet.

Moins 170 MEuro(s) de marge à septembre !

– Les gains de marge brute sur le remboursable, calculés sur douze mois, ont toujours progressé d’une année sur l’autre. Sur ce plan, 2005 fut une année faste avec une progression de marge en valeur de 284 MEuro(s). Le point mort se situe en juillet de cette année. Nul ne peut dire aujourd’hui si le manque à gagner de 11 MEuro(s), en cumul sur 12 mois à fin août 2006, est un incident de parcours ou l’amorce d’une crise sévère et durable. Mais la FSPF annonce avec certitude une marge 2006 inférieure, en euros, à celle de 2005 et proche du niveau de 2004. « La perte de marge sera plus proche de 300 MEuro(s) que de 200 MEuro(s) car la chute des volumes est plus forte que prévue », redoute Jean-Marc Yzerman, en soulignant que les prévisions de la FSPF ont été faussées par la baisse inattendue des prescriptions. « Après le mois catastrophique de septembre, la perte de marge atteint 88 MEuro(s) sur 12 mois et 170 MEuro(s) sur les neuf premiers mois de 2006. »

L’évolution de la marge brute des pharmaciens dépend étroitement des volumes

– La relation est frappante sur 2006 : quand les unités plongent, la marge des officines plonge aussi.

– Le troisième trimestre est cette année catastrophique (- 10% en volume, – 5,84 % en marge) en raison d’un exécrable mois de septembre. Même le CA industriel recule sur le dernier trimestre, c’est dire !

– La marge en valeur est retombée à un niveau proche de celui de la fin d’année 2003 et du début de l’année 2004. Il y a fort à parier que les quatre trimestres 2006 seront négatifs… comme en 2004, à ceci près qu’il y a deux ans la marge n’a, à aucun moment, viré au rouge.

– Moralité : quand les volumes chutent de plus de 4 %, la pharmacie n’arrive plus à faire face au niveau de sa marge. Le taux de marge (en pourcentage) accuse aussi le coup : – 0,40 point par rapport au quatrième trimestre 2005.

Deuxième trimestre 2006 satisfaisant pour les TPE

– Les entreprises de services (laverie, pressing, nettoyage…) sont en tête (+ 9,5 %). Le commerce de détail renoue enfin avec la croissance (+ 3,5 %). Des secteurs comme l’équipement de la personne (+ 1,8 %), l’équipement de la maison (+ 1,7 %), le bâtiment (+ 1,8 %), la beauté-esthétique (+ 1,8 %) sont favorablement orientés. Les deux seuls secteurs en berne sont l’automobile (- 3,7 %) et la santé (- 0,2 %). Les prothésistes dentaires subissent le plus fort recul d’activité du secteur (- 5 %) suivis des professionnels de l’optique-lunetterie avec – 2,1%. Même la pharmacie s’essouffle (- 0,1 %), s’étonne la FCGA, habituée à voir l’officine camper depuis des années dans le haut du tableau.

Comment l’officine va perdre au moins 224 MEuro(s) en 2006

– Les pharmaciens se souviendront longtemps de la loi de financement de la Sécu 2006, avec un impact sur leur marge de 224 MEuro(s) (en tenant compte de la croissance normale du marché censée venir alléger l’addition pour un montant estimé à 300 MEuro(s)). Ils paient un lourd tribut à la baisse des prix de 15 % du Répertoire. Les TFR à 24 mois et les baisses de prix pèsent pour 87 MEuro(s) ! Les déremboursements coûtent cher à l’officine, pour un rendement intéressant pour la CNAM. La baisse des prix des veinotoniques rapporte peu en proportion du coût pour l’officine. « Nos simulations se basaient sur un transfert de prise en charge par les mutuelles, donc sur un maintien des volumes, ce qui n’a pas été le cas », confesse Jean-Marc Yzerman. On remarquera encore que la perte de marge sur les grands conditionnements est considérable. Gilles Bonnefond trouve de son côté scandaleux que l’industrie ne contribue pas aux économies sur ce point, fustigeant notamment l’absence de compensations sur la division par 2 à 3 des marges sur la LPPR.

Les prix en panne

– Avec ou sans ticket modérateur, l’évolution des prix a la même physionomie depuis janvier 2006. Leur tendance en plateau témoigne d’un coup d’arrêt, les prix ne progressant plus (d’où la disparition de l’effet structure qui bénéficiait au pharmacien). Depuis 2001, le prix moyen de la spécialité avec ticket modérateur avait beaucoup moins progressé (+ 1,10Euro(s)) que celui de la spécialité prise en charge à 100 % (+ 5,30 Euro(s)). De plus, sur 2006, le prix public moyen des produits issus de la réserve hospitalière a nettement chuté de 250 Euro(s)en janvier à 175 Euro(s) en juillet.

– Si les médicaments très chers baissent, les pharmaciens se rattrapent sur les volumes délivrés. Les quantités vendues sur les produits à prix fabricant hors taxes élevés, supérieurs à 150 Euro(s), sont de 75 % plus nombreuses de mars à juin 2006 par rapport aux mêmes mois de l’année précédente (source : cabinet ArythmA).

Moitié moins de ventes sur les déremboursés

– Les ventes de médicaments à « service médical rendu insuffisant », qui ont fait l’objet d’un déremboursement, se sont effondrées dès le début de l’année. Anticipée en février (- 18 %), la vague du 1er mars a fait chuter les ventes de près de 50 % en volume par rapport à janvier, pour se stabiliser ensuite à – 65 % dès l’été. La perte de CA est un peu moindre (- 56 %).

Impact des mesures sur les veinotoniques

– La chute est plus forte en CA qu’en volume. Elle résulte de deux mesures du plan médicament propres aux veinotoniques : la baisse du taux de remboursement à 15 % et la baisse de 20 % de leur prix. La légère remontée estivale n’est que saisonnière. La FSPF ne constate pas d’effet transfert des ventes lié aux changements de statut des médicaments déremboursés et du taux de remboursement des veinotoniques : la perte de 4,4 points des vignettes à 35 % dans le CA TTC ne se retrouve pas dans la nouvelle catégorie des 15 % et le non-remboursable.