Pratique officinale : Intervenir sur l’ordonnance

Lorsque le pharmacien doit intervenir sur la prescription, il s’agit le plus souvent de problèmes de posologie ou de dosage. La gestion des interactions médicamenteuses arrive loin derrière (voir histogramme). Les 35 étudiants de Clermont-Ferrand en stage de sixième année officine les six premiers mois de 2004 ont eu pour mission de relever toutes les prescriptions ayant nécessité une modification, et de rédiger sur l’ordonnance l’intervention effectuée selon une modèle rédactionnel standardisé (voir encadré). 740 fiches ont été recueillies.

Les interactions représentent moins de 10 % des problèmes.

Les deux tiers des interventions regroupent les anomalies de posologies et dosages, les irrégularités réglementaires et les contre-indications physiopathologiques.

Concernant les problèmes de dose (40 % des cas), deux situations sont observées : soit la prescription ne mentionne pas le dosage ou la posologie, soit ces mentions sont erronées.

Le médecin est contacté par téléphone dans les deux tiers des irrégularités réglementaires et une fois sur deux il rédige une nouvelle ordonnance. Le plus souvent, il s’agit de prescriptions de stupéfiants non conformes ou de défauts de mentions légales (médicaments à surveillance ou à délivrance particulière).

Les contre-indications physiopathologiques (nourrisson, femme enceinte ou allaitante, sujet allergique, personne âgée) entraînent dans 80 % des cas un remplacement du médicament concerné sur proposition pharmaceutique. Le médecin est ici appelé deux fois sur trois.

Un tiers des interventions concerne la gestion des indisponibilités (manque fabricant, retrait du marché, arrêt de commercialisation) – qui nécessite neuf fois sur dix l’appel du médecin – et les interactions médicamenteuses à proscrire. Ces dernières représentent moins de 10 % des cas.

Les étudiants étaient incités à indiquer sur l’ordonnance l’intervention effectuée et à rédiger une opinion pharmaceutique le cas échéant. « Avec la substitution, le pharmacien a pris l’habitude d’écrire sur l’ordonnance, analyse Brigitte Vennat, professeur de pharmacie galénique à Clermont-Ferrand, responsable du suivi de stage. Une standardisation des interventions pharmaceutiques validerait le concept d’avis écrit du pharmacien. »

Cette étude met aussi en évidence la réticence des officinaux à rédiger une opinion pharmaceutique : seuls 5 étudiants en ont rédigé une alors que plus de 70 auraient été justifiées ! « Cet outil est trop loin de la pratique, avoue Brigitte Vennat. En revanche, créer un dossier patient, le renseigner et l’enrichir au fur et à mesure permet une intervention pharmaceutique pertinente. » Et le consulter avant même de se déplacer pour sortir les médicaments prescrits permet de s’adapter au profil du patient, à son historique médicamenteux, à ses habitudes…

Comment signaler l’intervention pharmaceutique sur l’ordonnance ?

L’équipe clermontoise propose un modèle rédactionnel pour écrire sur l’ordonnance les interventions pharmaceutiques. Chaque inscription, adaptée selon le problème, est accompagnée de la signature du pharmacien précédée de la mention « après avis pharmaceutique et médical ».

– Dosage ou posologie erroné : rature du dosage ou de la posologie erroné ; écrire le dosage ou la posologie réajusté.

– Contre-indication physiopathologique : préciser la nature de la contre-indication ; nom et posologie de l’alternative thérapeutique.

– Interaction médicamenteuse : nature de l’interaction et nom des médicaments concernés ; nom et posologie de l’alternative thérapeutique ou précision de la manière dont la prescription doit être suivie.

– Défaut de concordance du traitement (d’après l’historique du dossier patient) :

– si omission de prescription d’un médicament : compléter l’ordonnance ;

– si erreur informatique : rectification ; préciser « erreur informatique ».

– Problème de compliance au traitement : rature de la prescription ne permettant pas une bonne compliance au traitement de la part du patient ; rédaction du nouveau traitement adapté à une bonne compliance.

– Indisponibilité des médicaments : préciser la raison (manque fabricant, ne se fait plus) ; nom et posologie de l’alternative thérapeutique.

D’après Hélène Duchamp, « Rôle et perspectives d’évolution du pharmacien d’officine au sein de la santé publique », Th. D. Pharma., Clermont-Ferrand, 2003.