ALD : la Cnam veut tailler dans le « tout remboursé »

Les maladies chroniques ont progressé de 7 % entre 2015 et 2023, s’établissant à 36,9 % de la population. Cette croissance constante impacte le dispositif des ALD, prévient la Cnam dans son rapport Charges et produits pour 2026. Quelque 14,1 millions de patients bénéficient de cette exonération du ticket modérateur pour l’ensemble des soins liés à leur pathologie. « 18 millions de patients pourraient être concernés à l’horizon 2035, un chiffre qui aura plus que doublé en l’espace de trente ans », explique la Cnam.

Les maladies cardiovasculaires et le diabète en tête des exonérations ALD

L’Assurance maladie dépense en moyenne 9 300 euros par an pour un patient en ALD, contre 1 230 euro pour une personne ne bénéficiant pas de ce dispositif. Quatre pathologies représentent plus de 78 % des patients exonérés : les maladies cardiovasculaires et associées, le diabète, les tumeurs malignes et les affections psychiatriques de longue durée. « Les dépenses liées aux maladies chroniques pourraient représenter trois quarts du budget de la santé en 2035, contre deux tiers aujourd’hui », assure le rapport.

Vers une transformation profonde des Affections longue durée

Outre les actions de prévention, la Cnam juge nécessaire de réformer le système des ALD, notamment par la création d’un nouveau statut pour les patients en « risque chronique. » Ce statut, établi par le médecin traitant lors du diagnostic, ouvrirait droit à « un panier de soins » et à un accompagnement adaptés plutôt qu’à une exonération. L’entrée en ALD serait ainsi retardée et réservée aux seuls patients dont la pathologie devient « inévitablement longue, coûteuse et impliquant un fort recours au système de santé. »

Un dispositif plus flexible

Autre mesure envisagée par la Cnam : gérer les entrées et sorties du système des ALD de façon « plus dynamique », en réévaluant le dispositif pour les patients en rémission ou en guérison de certaines pathologies. Ces patients se verraient proposer un suivi et une surveillance renforcés pour ne réintégrer le dispositif qu’en cas de rechute ou d’aggravation de leur maladie. « Les associations de patients et les sociétés savantes pourraient être sollicitées pour déterminer, pathologie par pathologie, la gradation de la prise en charge médicale et financière », précise le rapport.

Une liste limitative de prestations remboursées pour chaque ALD

L’Assurance maladie pointe du doigt le non-respect de l’ordonnance bizone permettant de distinguer les prescriptions en rapport ou non avec une ALD par certains médecins. Cela s’est traduit en 2022 par un remboursement indu de 146,6 millions d’euros de médicaments et autres actes de biologie. La solution proposée est de limiter la prise en charge à une liste restrictive de soins remboursables pour chaque ALD. Mais cette mesure a peu de chances d’aboutir, car il n’existe par de référentiels de la Haute autorité de santé (HAS) pour toutes les ALD. Il faudrait en outre adapter les logiciels médicaux et pharmaceutiques, des transformations que la Cnam semble hésiter à entreprendre.