Un DIU pour une jeune fille

Prescription

Dr B., Gynécologue

M^lle Alice G., 17 ans, 52 kg, 1,62 m

UT 380 Short

1 boîte

Spasfon-Lyoc

2 comprimés 1 heure avant la pose puis, si besoin, 2 comprimés par prise et jusqu’à 6 par jour pendant trois jours.

Cytotec 200 µg (NR)

2 comprimés 1 heure avant la pose.

Ibuprofène 200

Si besoin, 2 par prise et jusqu’à 6 par jours pendant deux jours.

Terminer la plaquette de Minidril.

CE QUE JE DOIS SAVOIR

Législation

Ordonnance conforme à la législation, qui stipule qu’un dispositif intra-utérin (DIU) doit être prescrit par un médecin ou une sage-femme. Elle comporte Cytotec hors AMM (voir encadré) qui doit être exclu du droit à remboursement.

Contexte

C’est quoi ?

L’ordonnance comporte un DIU au cuivre, moyen de contraception réversible au long cours, et des traitements facilitant sa pose.

DIU chez les nullipares

Bien que la Haute autorité de santé recommande l’emploi du préservatif masculin et de la pilule œstroprogestative en contraception de première intention chez les adolescentes, elle a reconnu en 2004 que le DIU est utilisable dès lors que le risque infectieux a été écarté et que la jeune fille a été informée des risques potentiels de cette méthode. Le stérilet est particulièrement indiqué en cas de troubles d’observance et/ou de contre-indication à une méthode hormonale.

Objectif

Contraception régulière

L’effet cytotoxique du cuivre du DIU est à l’origine d’une altération des spermatozoïdes, entraînant une inhibition de la fécondation. Un mécanisme, secondaire, est l’inflammation locale de l’endomètre, qui empêche l’ovocyte éventuellement fécondé de s’implanter dans l’utérus. Le taux de grossesse lors de la première année d’utilisation est estimé à 0,6 %.

Aide à l’insertion

Le DIU, long de quelques centimètres et replié dans un tube, est introduit dans la cavité utérine via l’orifice de son col où il se déplie. Plus le col est ouvert, plus l’opération est aisée, d’où la mise en place de préférence en fin de règles et le recours à un médicament destiné à ouvrir le col (Cytotec), notamment chez les nullipares.

Prévention des spasmes et douleurs

La pose d’un DIU, aidée d’un spéculum pour repousser les parois du vagin, voire d’une pince pour saisir le col utérin, cause fréquemment spasmes et douleurs pelviennes. La prescription d’un antispasmodique (Spasfon-Lyoc) en préventif puis en curatif et, si besoin, d’un antalgique (ibuprofène) vise à limiter ces effets.

Dispositif médical

UT 380 short est un dispositif intra-utérin cupro-contraceptif stérile composé de deux bras en polyéthylène et d’un axe vertical autour duquel s’enroule un fil de cuivre de 380 mm². Sa petite taille convient aux cavités utérines dont la hauteur est inférieure à 7 cm. Sa durée d’efficacité est de quatre ans.

Médicaments

Cytotec (misoprostol)

Cet analogue synthétique de la prostaglandine E1 a une action cytoprotectrice et anti-sécrétoire gastrique et une action sur les muscles lisses : vasodilatation périphérique par son action au niveau vasculaire, contraction du myomètre et relâchement du col utérin. Son activité est ici mise à profit pour dilater le col de l’utérus.

Spasfon-Lyoc (phloroglucinol)

Antispasmodique musculotrope actif notamment sur le système génito-urinaire ; il lève le spasme des fibres musculaires lisses et calme la douleur.

Ibuprofène

Anti-inflammatoire non stéroïdien, antalgique de palier I, prescrit sur une durée courte pour soulager les éventuelles douleurs pelviennes.

Repérer les difficultés

Moment de pose

La pose d’un DIU n’a lieu que si la possibilité d’une grossesse est exclue. Ici, elle est prévue dix jours après la fin de la plaquette de Minidril. Informer la patiente qu’en cas de rapports sexuels les jours précédant la pose, ils devront impérativement être protégés par un préservatif.

Risque infectieux

Outre les rares cas de perforation utérine à l’insertion (1/1000) et d’expulsion du DIU (< 1/20 sur cinq ans), le risque infectieux est la complication la plus grave du fait du risque de stérilité. Premier stade de l’infection, l’endométrite peut évoluer vers une salpingite, un abcès tubo-ovarien, une pelvipéritonite. Ce risque est surtout supérieur dans les trois semaines suivant la pose (lié au geste). L’antibioprophylaxie n’est pas systématique avant la pose mais une recherche, au minimum de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae, est faite chez les femmes à haut risque d’infections sexuellement transmissibles ou IST (< 25 ans, nullipares, partenaires différents…). Par la suite, le risque infectieux est essentiellement lié au comportement sexuel et non au DIU.

AINS et DIU

Le risque de diminution théorique de l’effet contraceptif d’un DIU au cuivre associé à un AINS n’a jamais été prouvé. Il est admis que l’association, a fortiori sur une courte durée, est possible.

CE QUE JE DIS AU PATIENT

J’ouvre le dialogue

« Après tes mésaventures de pilule, ce mode de contraception te permettra d’être plus sereine. Le médecin t’a-t-il expliqué comment se déroule la pose ? », permet d’aborder les traitements, leur utilité et les éventuelles angoisses. « Une fois posé, tu n’auras pas à y penser chaque jour, mais certaines précautions sont à connaître », introduit l’importance du suivi et de la surveillance (des fils, des signes d’infection, des modifications de saignements…). « N’oublie pas que ce dispositif ne protège pas des IST », pointe l’importance de la double protection.

J’explique le traitement

Mécanisme d’action

> Le DIU empêche la fécondation entre spermatozoïdes et ovule. C’est un moyen de contraception régulière efficace, mais il ne protège pas des IST.

> Sa mise en place dans l’utérus est facilitée si le col de l’utérus est ouvert, d’où le Cytotec qui aide à dilater le col.

> La pose est rapide, mais elle peut provoquer des contractions douloureuses, limitées par la prise de Spasfon-Lyoc.

> Des douleurs peuvent survenir après la pose et perdurer quelques heures, voire quelques jours. Elles sont modérées et peuvent être soulagées par l’ibuprofène.

Horaires d’administration

> UT 380 : se rendre au rendez-vous avec la boîte et l’emballage scellés.

> Cytotec : avaler les deux comprimés avec de l’eau une heure avant le rendez-vous. L’administration par voie vaginale, parfois utilisée, doit être évitée en raison d’un risque d’infection à Clostridium, rare mais grave, mise en évidence lors d’IVG médicamenteuses aux États-Unis.

> Spasfon-Lyoc : laisser fondre sous la langue ou dans un verre d’eau deux lyocs une heure avant le rendez-vous.

> Ibuprofène : deux comprimés à avaler avec de l’eau, de préférence après un repas ou collation ; à renouveler si besoin six heures après (6 par jour maximum).

Effets indésirables

> UT 380 : métrorragies, ménorragies, douleurs et crampes au moment des règles, risque d’expulsion (dans les premiers mois et/ou au moment des règles).

> Cytotec : diarrhée modérée, nausées, céphalées, vertiges, gêne abdominale (rare après une prise unique).

> Spasfon-Lyoc : éruptions cutanéo-muqueuses et allergiques.

> Ibuprofène : nausées, vomissements, gastralgies, dyspepsies, troubles du transit, ulcérations digestives (plus fréquentes si traitements à forte dose et prolongés).

J’accompagne

Surveillance

> Des saignements (spotting) peuvent apparaître immédiatement après la pose et lors des trois premiers mois. Consulter s’ils sont abondants, accompagnés de fortes douleurs ou s’ils ne cessent pas.

> Une visite trois à quatre semaines après la pose est nécessaire pour vérifier l’absence d’infection et la bonne mise en place du DIU. La patiente doit surveiller périodiquement la présence des fils dans le vagin ; ils peuvent être recoupés lors de la visite de contrôle s’ils gênent le partenaire ; si elle ne les sent plus, il faut consulter pour vérifier la mise en place.

> Consulter rapidement en cas de signes infectieux (algies pelviennes, fièvre, métrorragies, leucorrhées malodorantes), si les règles sont hémorragiques et/ou douloureuses (effet indésirable fréquent qui s’estompe après quelques mois) ou absence de règles (risque de grossesse).

Hygiène de vie

> Efficacité : à partir de la date de reprise théorique de la pilule et avant la pose, utiliser un préservatif. Après la pose, le DIU au cuivre est d’emblée efficace.

> Tampons : employer des tampons périodiques est possible, mais des règles d’hygiène strictes doivent être respectées pour limiter le risque infectieux.

> Gare aux IST : adopter systématiquement la double protection par préservatif pour limiter davantage le risque de grossesse accidentelle et d’infections, a fortiori avec un partenaire au statut sérologique et/ou aux pratiques sexuelles incertaines.

> Fertilité conservée : en cas de désir d’enfant, aucun retard de retour à la fertilité n’est observé après retrait d’un DIU.

Vente associée

Proposez des préservatifs masculins ou féminins et des protections féminines à emporter le jour de la pose.

La patiente me demande…

« Pourquoi pas un stérilet aux hormones pour ne plus avoir mes règles comme ma mère ? »

Ce n’est pas un premier choix, parce que la taille du Mirena est plus importante, donc mal adaptée à l’utérus des jeunes femmes sans enfants et en raison de ses effets indésirables type acné, kystes ovariens ou douleurs des seins. Cependant, hors contre-indications aux hormones, il peut être proposé en seconde intention, notamment en cas de règles très abondantes et/ou douloureuses.

Point législation

Le misoprostol possède une AMM en gastro-entérologie pour la spécialité Cytotec 200 g, dans les indications « traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif, traitement des lésions gastroduodénales induites par les AINS, traitement préventif des lésions gastriques et duodénales et des complications gastroduodénales graves induites par les AINS chez les sujets à risque ».

La prescription hors AMM de Cytotec dans la pose de DIU s’appuie sur une pratique généralement admise et sur l’absence d’autre médicament ayant l’AMM dans cette indication. En théorie, la prescription hors AMM entraîne une exclusion du droit au remboursement. Le médecin doit porter sur l’ordonnance en regard de la spécialité la mention « NR ». Le pharmacien doit faire payer le médicament et estampiller la vignette.