Vaccins & VIH : les recommandations de la HAS

La réponse aux vaccins chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) peut être altérée, notamment si la charge virale est détectable ou si le taux de lymphocytes CD4 est bas. Or ces patients sont plus susceptibles de développer des infections évitables : grippe, pneumocoque, papillomavirus humains (HPV), hépatites, zona, etc. La vaccination est donc un levier de prévention essentiel, avec des schémas devant être adaptés. Ce nouveau guide, demandé par le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) et l’Agence nationale de recherches sur le sida et les hépatites virales/Maladies infectieuses émergentes (ANRS/MIE), permet de faire un rappel pratique, afin d’aider les professionnels de santé à identifier les situations particulières et conseiller cet acte correctement.

Identifier le statut immunitaire

Avant toute recommandation vaccinale, en particulier d’un vaccin vivant ou en cas de projet de voyage, il est essentiel de connaître le statut immunitaire du patient. Est-il sous traitement antirétroviral ? Présente-t-il une immunodépression ?
Les recommandations varient en fonction de plusieurs paramètres : taux de CD4 (seuil souvent fixé à 200/µl chez l’adulte), charge virale contrôlée ou non, âge, grossesse ou comorbidités. Cela permet de valider ou d’écarter une contre-indication et de déterminer si un schéma vaccinal spécifique est nécessaire.

Vaccins recommandés

Plusieurs vaccins sont systématiquement recommandés chez les adultes vivant avec le VIH, indépendamment de leur statut immunitaire, car ils ciblent des infections fréquentes ou plus sévères pour cette population.

• Contre la grippe saisonnière : 1 dose annuelle d’un vaccin antigrippal inactivé. Préférer Efluelda chez les adultes âgés de 65 ans et plus.
• Contre le Covid-19 : même calendrier qu’en population générale.
• Contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche : 1 dose à 25 ans avec Boostrixtetra ou Repevax, puis tous les 10 ans (intervalle plus court qu’en population générale).
• Contre les infections à pneumocoque : 1 dose de Prevenar 20, y compris en cas d’antécédents de vaccination par Prevenar 13 ou Pneumovax.
• Contre les infections invasives à méningocoque : un vaccin contre le méningocoque B (2 doses à 1 mois d’intervalle de Bexsero ; 2 à 3 doses, selon le schéma, de Trumenba) et un vaccin conjugué contre les méningocoques ACWY (1 dose de Nimenrix, Menveo ou MenQuadfi).
• Contre les infections à HPV : Gardasil 9 jusqu’à 26 ans, avec un schéma à 3 doses (M0, M2, M6).
• Contre les infections à virus respiratoire syncytial (VRS) : 1 dose d’Abrysvo ou Arexvy, selon les mêmes recommandations qu’en population générale, c’est-à-dire soit à partir de 65 ans lorsqu’il y a une comorbidité, sinon chez toutes les personnes âgées de 75 ans et plus.

Vaccins sous conditions

Certains vaccins peuvent être administrés chez les PVVIH uniquement en fonction du taux de CD4, du statut immunitaire ou de la présence de facteurs de risque spécifiques. Leur indication doit donc être évaluée au cas par cas.

• Pour la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) : par Priorix ou MMRVaxPro, uniquement si le taux de CD4 est ≥ 200/µl.
• Pour la varicelle : par Varilrix ou Varivax, uniquement si le taux de CD4 est ≥ 200/µl et patient non immunisé.
• Pour la fièvre jaune : le vaccin antiamarile Stamaril est possible si le taux de CD4 est ≥ 200/µl.
• Pour l’hépatite A : par Avaxim, Havrix ou Vaqta, chez les PVVIH non immunes et avec des facteurs de risque.
• Pour l’hépatite B : par Engerix B ou HBVaxPro, vaccination recommandée chez tous les adultes vivant avec le VIH si la sérologie du virus de l’hépatite B (VHB) est négative.

Un suivi sérologique est préconisé après les vaccinations contre les hépatites A et B pour évaluer la réponse immunitaire.

• Pour la méningite bactérienne (Hæmophilus influenzae de type b) : non spécifiquement recommandé chez l’adulte vivant avec le VIH. Suivre les indications générales selon un schéma à 1 dose de vaccin ActHib.
• Pour la variole du singe (Mpox) : par Imvanex, en pré-exposition dans certaines populations à risque, selon un schéma en 2 ou 3 doses selon le taux de CD4.
• Pour le zona : chez les patients âgés de 65 ans ou plus, ainsi que chez les patients ayant moins de 65 ans avec un taux de CD4 < 200/µl malgré un traitement antirétroviral bien conduit depuis plus de 6 mois (2 doses de Shingrix espacées de 2 mois).

Vaccins contre-indiqués

• Contre la tuberculose : le BCG est contre-indiqué dans tous les cas, quel que soit le taux de CD4.
• Les vaccins vivants (ROR, varicelle, fièvre jaune, etc.) sont contre-indiqués si le taux de CD4 est inférieur à 200/μl chez l’adulte et l’enfant de 5 ans ou plus. De même chez les nourrissons de moins d’un an si le seuil en pourcentage est inférieur à 25 %, chez les 1-2 ans s’il est inférieur à 20 % , et chez les 3-5 ans s’il est inférieur à 15 %.

Cas particulier de la femme enceinte

Les recommandations sont les mêmes que pour les autres femmes enceintes.

• Coqueluche : 1 dose dès 20 semaines d’aménorrhée (SA) par Boostrixtetra ou Repevax.
• Grippe saisonnière et COVID-19 : 1 dose de chaque pendant la grossesse.
• VRS : 1 dose d’Abrysvo entre 32 et 36 SA. Si le taux de CD4 est < 200/µL, il est conseillé de préférer l’immunisation du nourrisson à la naissance pour le VRS.

Pour les enfants

• Les vaccinations obligatoires sont maintenues (à l’exception du BCG, toujours contre-indiqué).
• Infection à rotavirus : la vaccination est recommandée uniquement si le taux de CD4 est ≥ 200/µL (ou au seuil en % chez l’enfant).
• Des schémas renforcés sont recommandés (par exemple, la vaccination hexavalente DTCaPolioHib-VHB avec un schéma à 3 doses à 2 mois, 3 mois et 4 mois des nourrissons).
• Les vaccins vivants sont autorisés uniquement si les seuils de CD4 sont atteints :
  • 25 % avant 12 mois,
  • 20 % entre 12 et 35 mois,
  • 15 % entre 36 et 59 mois,
  • ≥ 200/µL à partir de 5 ans.

Des tableaux de synthèse (schémas vaccinaux, indications selon statut immunovirologique, etc.) sont disponibles dans le document complet de la HAS.