La lithiase biliaire

De quoi s’agit-il ?

• La lithiase biliaire se définit par la présence de calculs dans la vésicule ou dans les voies biliaires.

On distingue deux types de calculs :

– cholestéroliques (80 % des cas) dus à une sursaturation de la bile en cholestérol. Les facteurs favorisants sont l’âge (pic d’incidence entre 60 et 70 ans), l’obésité, le sexe féminin, la grossesse, l’hypertriglycéridémie, une prédisposition génétique, les fibrates et la contraception œstroprogestative.

– pigmentaires, dus à une sécrétion trop élevée de bilirubine dans la bile (cas des hémolyses chroniques comme la drépanocytose ou la thalassémie, ou des cirrhoses) ou à la formation de bilirubinate de calcium sous l’effet d’enzymes bactériennes (infections biliaires chroniques ou sténoses biliaires).

• Une lithiase vésiculaire reste asymptomatique dans 80 % des cas.

Quelles sont les complications ?

• Le risque d’expression clinique est estimé à 25 % au bout de 10 ans d’évolution. Une lithiase vésiculaire peut alors se manifester par une colique hépatique (douleur abdominale droite, de début brutal souvent nocturne, intense, irradiante dans le dos et vers l’épaule et fréquemment associée à des nausées et des vomissements).

• Lorsque les calculs migrent et obstruent le canal cystique, le canal biliaire principal ou l’ampoule de Vater, il y a un risque de complications infectieuses (risque estimé à 3 % à 10 ans d’évolution d’une lithiase vésiculaire).

Comment est posé le diagnostic ?

• Le diagnostic repose sur l’examen clinique (palpation de l’hypocondre droit, recherche d’un ictère et d’une hyperthermie) et biologique (NFS, bilan hépatique et amylasémie à la recherche d’une atteinte pancréatique).

• L’échographie est l’examen de choix pour confirmer le diagnostic : elle permet d’évaluer le nombre et la taille des calculs, de rechercher une dilatation des voies biliaires et d’apprécier l’état du foie et du pancréas.

Quel est le traitement ?

En général, seules les lithiases compliquées et/ou douloureuses sont traitées.

Lithiase vésiculaire et cholécystite

• L’ablation de la vésicule par cœlioscopie est le traitement de première intention, recommandée le plus tôt possible après le début des symptômes. Elle est associée à une antibiothérapie active sur les germes Gram négatif. Chez les patients fragiles, il est préférable de réaliser une cholécystostomie (drainage externe de la vésicule).

• La lithotritie (technique consistant à fragmenter les calculs par des ondes, en plusieurs séances de 30 min à 1 h) et/ou, dans le cas de calculs cholestéroliques, un traitement médicamenteux pendant 6 à 18 mois par acide ursodésoxycholique tels Delursan, Ursolvan ou Cholurso (dissolvant biliaire qui désature la bile en cholestérol), sont envisagés en cas de contre-indications à la chirurgie. Une récidive est possible.

Lithiase de la voie biliaire principale et angiocholite

• Le traitement repose sur l’ablation de la vésicule éventuellement associée à une sphinctérotomie endoscopique (section du sphincter d’Oddi pour extraire les calculs situés dans le canal biliaire principal). Le drainage des voies biliaires et une antibiothérapie à large spectre sont les deux éléments essentiels en cas d’angiocholite.

Sources : Vidal recos ; Ch. Prudhomme, M.-F. Brun, Gastro-entérologie, collection « Dossiers Maloine de l’infirmière », éditions Maloine, 2006 ; C. Buffet,G. Pelletier, F. Prat, Lithiase biliaire, éditions Doin, 2000 ; Prise en charge de la lithiase biliaire, « Recommandations de pratique clinique » de la SNFGE, 2010.

EN PRATIQUE

• Si des calculs sont découverts fortuitement, rassurer le patient : la plupart du temps une lithiase biliaire est asymptomatique et ne nécessite pas de traitement.

• Une consultation médicale s’impose en urgence en cas de douleur abdominale droite brutale et intense, éventuellement associée à de la température, à des nausées/vomissements et à un ictère.

• Attention à l’automédication ! Les cholagogues et cholérétiques indiqués dans les troubles digestifs sont déconseillés, voire contre-indiqués en cas de lithiase biliaire et d’obstruction des voies biliaires.