2/5 – Thérapeutique : les traitements de la maladie rénale chronique

L’objectif de la prise en charge est de ralentir la progression de la perte de la fonction rénale grâce à un traitement étiologique (traitement de la polykystose rénale par exemple), au contrôle des facteurs de risque et à la mise en place d’un traitement néphroprotecteur. La prise en charge vise en outre à prévenir ou traiter les complications liées à la MRC.

Elle a enfin pour objectif d’améliorer la qualité de vie du patient, et de le préparer au traitement du stade 5 de la MRC.

Contrôle des facteurs de progression

Les facteurs de risque doivent tout d’abord être contrôlés, ainsi que selon le cas, l’étiologie de la maladie rénale chronique, afin de ralentir la progression de l’altération de la fonction rénale : contrôle de l’hypertension artérielle et du diabète, traitement d’une dyslipidémie, prise en charge d’un lupus, et en cas de polykystose rénale, ralentissement du développement des kystes faisant appel au tolvaptan (Jinarc), un antagoniste des récepteurs à la vasopressine.

Mesures hygiénodiététiques

Les mesures hygiénodiététiques (sevrage tabagique, alimentation de type méditerranéenne, perte de poids si nécessaire, pratique d’une activité physique, restriction sodée, limitation des apports protéiques) occupent une place majeure dans la stratégie thérapeutique.

D’autre part, il convient d’éviter, notamment en automédication, l’exposition aux médicaments néphrotoxiques (anti-inflammatoires non stéroïdiens, inhibiteur de la pompe à protons par exemple).

Contrôle de la pression artérielle

Le traitement de l’hypertension artérielle est envisagé dès que les chiffres tensionnels sont supérieurs ou égaux à 140/90 mmHg. Il en est de même lorsque la pression artérielle systolique (PAS) est supérieure à 130 mmHg chez les patients diabétiques ayant un rapport albuminurie/créatininurie (RAC) supérieur à 30 mg/g et les non-diabétiques ayant un RAC supérieur à 300 mg/g. L’objectif est d’obtenir une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg. Selon le Guide de parcours de soins de la maladie rénale chronique de l’adulte de la Haute Autorité de santé de septembre 2023, des objectifs plus stricts peuvent être envisagés tels qu’une PAS inférieure à 120 mmHg en dehors des situations suivantes : protéinurie sévère, âge supérieur à 90 ans, diabète, DFG inférieur ou égal à 20 ml/min/1,73 m², pression artérielle diastolique (PAD) inférieure à 50 mmHg. La diminution de la pression artérielle ne doit pas être excessive pour éviter une baisse de la filtration et la PAS doit rester supérieure à 110 mmHg.

Tous les antihypertenseurs peuvent être utilisés en cas de MRC hormis les diurétiques épargneurs potassiques. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II (ARA II) sont les médicaments de première intention, notamment chez les diabétiques et/ou en cas de protéinurie en raison de leurs vertus néphroprotectrices. Lorsque les objectifs ne sont pas atteints, une bi, voire une trithérapie antihypertensive peut s’imposer. Les diurétiques hypokaliémiants (diurétique thiazidique si DFG > 30 ml/min/ 1,73 m², ou diurétique de l’anse si DFG ≤ 30 ml/min/1,73 m²) sont particulièrement utiles en cas d’œdèmes liés à la rétention hydrosodée.

Sauf avis spécialisé, l’association IEC/ARA II n’est pas recommandée.

Contrôle du diabète

Le traitement mis en place doit permettre d’atteindre les objectifs d’hémoglobine glyquée (variables en fonction du DFG et des comorbidités) et d’éviter les hypoglycémies. De façon générale, on vise une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 7 %. Des objectifs moins stricts (HbA1c < 7,5 ou 8 %) peuvent être attendus chez certains patients fragiles ayant des comorbidités. 

Dans l’idéal, la metformine, tant qu’elle n’est pas contre-indiquée (DFG < 30 ml/min), doit être associée à un inhibiteur des SGLT2 (quelle que soit la valeur de l’HbA1c) ou à un analogue du GLP-1 en raison de leur caractère néphroprotecteur. Lorsqu’un traitement par sulfamides hypoglycémiants ou par glinides est déjà mis en place, les posologies doivent être réduites afin d’éviter les hypoglycémies. S’il y a la nécessité d’un passage à l’insuline, la bithérapie metformine-inhibiteur des SGLT2 (iSGLT2) doit être maintenue.

Contrôle des dyslipidémies

Le contrôle des dyslipidémies repose sur l’application de mesures hygiénodiététiques (alimentation de type méditerranéenne, pauvre en acides gras saturés) et éventuellement la mise en place d’un traitement hypocholestérolémiant (statine, dans la plupart des cas). 

Traitement de la polykystose rénale

Le tolvaptan (Jinarc) est indiqué dans la polykystose rénale autosomique dominante pour ralentir la progression du développement des kystes et de l’insuffisance rénale chez l’adulte ayant une MRC de stade 1 à 4 avant l’initiation du traitement. Il bloque les récepteurs V2 rénaux de la vasopressine, impliquée dans le développement des kystes au niveau du néphron. Soif, polyurie (liées à une augmentation de l’excrétion de l’eau) et augmentation des transaminases en sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés. Le risque d’atteintes hépatiques est augmenté en cas de DFG inférieur à 20 ml/min/1,73 m². Le traitement doit être interrompu en cas d’atteinte hépatique et si la MRC évolue au stade 5.

Traitement néphroprotecteur

La mise en place d’un traitement néphroprotecteur vise à protéger le capital de néphrons encore sains en diminuant la pression intraglomérulaire. Il diminue l’hyperfiltration glomérulaire, la protéinurie et la progression de la fibrose interstitielle. Ce traitement est à envisager précocement (dès les premiers stades de MRC en cas d’élévation significative du RAC).

Il repose sur l’utilisation de bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteurs d’enzyme de conversion -IEC- ou antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II- ARA II) et d’inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (iSGLT2) ou gliflozines. Leur tolérance est très bonne.

Les IEC et les ARA II sont indiqués en première intention dans la néphroprotection, notamment en cas de protéinurie (y compris dans le cas exceptionnel d’une protéinurie sans hypertension artérielle). Le traitement, initié à distance d’un épisode d’insuffisance rénale aiguë et d’une hyperkaliémie, débute à faibles posologies puis est augmenté progressivement jusqu’à la dose maximale tolérée sur 2 à 4 semaines. La créatininémie et la kaliémie sont dosées avant la mise en route du traitement, puis surveillées régulièrement à partir de 7 à 10 jours après le début du traitement. Une augmentation de la créatininémie de 10 à 20 % est possible et acceptée. Le traitement peut devoir être interrompu, sur avis médical, pendant des périodes à risque de déshydratation (épisodes de diarrhée, fièvre, température extérieure élevée) ou en cas de perturbations biologiques (augmentation de plus de 30 % de la créatininémie, kaliémie > 6 mmol/l). Les posologies des IEC et des ARA II doivent être régulièrement réévaluées et ajustées à la fonction rénale des patients, tandis qu’aucune adaptation posologique n’est nécessaire en cas d’altération du DFG pour les gliflozines, y compris au stade dialyse.

Bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (bénazépril, captopril, lisinopril, ramipril) sont indiqués en première intention dans la MRC avec protéinurie avec ou sans hypertension artérielle et dans la néphropathie diabétique avec albuminurie. Le périndopril n’a pas l’indication dans la maladie rénale chronique mais est largement utilisé.

Les antagonistes des récepteurs à l’angiotensine II peuvent constituer une alternative en cas d’allergie ou d’intolérance aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion. L’irbésartan et le losartan sont plus particulièrement indiqués en cas de néphropathie diabétique. Le telmisartan est indiqué en protection cardiovasculaire chez les diabétiques de type 2 avec atteinte d’organe cible documentée. D’autres molécules (candesartan, valsartan) sont aussi utilisées en pratique mais n’ont pas d’indication spécifique dans la maladie rénale chronique.

Pharmacodynamie : les IEC et les ARA II agissent respectivement en empêchant la synthèse d’angiotensine II ou en bloquant ses récepteurs, notamment vasculaires, ce qui a pour conséquence d’induire une vasodilatation au niveau de l’artériole efférente du glomérule, associé à un effet anti-fibrosant.

Effets indésirables : le DFG peut diminuer de 20 % à l’introduction du traitement, mais cela témoigne de l’efficacité du médicament ; il faut attendre quelques semaines pour qu’une stabilisation du DFG soit constatée, ce qui témoigne de la néphroprotection. Une hypotension artérielle, des céphalées, des troubles digestifs, une toux sèche ou plus rarement un angioœdème (liés à une accumulation de bradykinine, donc plus fréquents avec les IEC qu’avec les ARA II) et une hyperkaliémie sévère peuvent s’observer.

Interactions : outre celles entionnées dans le tableau, l’association aux α-bloquants ou à d’autres antihypertenseurs doit prendre en compte une majoration du risque d’hypotension orthostatique, celle aux AINS majore le risque d’hyperkaliémie et d’altération de la fonction rénale. L’association des inhibiteurs de dipeptidylpeptidase de type 4 (ou gliptines) avec les IEC doit prendre en compte une majoration du risque d’angioœdème. 

Les inhibiteurs des co-transporteurs sodium-glucose de type 2

L’empagliflozine (Jardiance) et la dapagliflozine (Forxiga) sont spécifiquement indiquées dans le traitement de la MRC. La canagliflozine (Invokana) est aussi utilisée par certains experts.

Les gliflozines ralentissent la progression vers l’insuffisance rénale chronique terminale et réduisent significativement le risque cardiovasculaire, notamment lorsque le RAC est supérieur à 300 mg/g. Elles ont aussi un effet bénéfique sur l’uricémie. Leur effet néphroprotecteur s’ajoute à celui des bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldostérone chez les patients atteints de MRC avec DFG compris entre 20 et 75 ml/min/1,73 m² avec ou sans diabète de type 2. En cas d’initiation d’un traitement néphroprotecteur, les gliflozines doivent être débutées (en l’absence d’hypotension orthostatique) un mois environ après le début d’un traitement par bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone.

L’instauration d’un traitement par dapagliflozine n’est pas recommandée avec un DFG inférieur à 25 ml/min/1,73 m², ni celle d’empagliflozine avec un DFG inférieur à 20 ml/min/1,73 m².

Pharmacodynamie. Les iSGLT2 inhibent au niveau tubulaire proximal la réabsorption du sodium et du glucose filtrés par le glomérule, ce qui provoque un rétrocontrôle tubulo-glomérulaire par stimulation d’osmorécepteurs libérant des substances vasoconstrictrices agissant sur l’artériole afférente. La vasoconstriction de l’artériole afférente réduit la pression intraglomérulaire.​​​​​​

Effets indésirables : en pratique clinique, les gliflozines sont très bien tolérées. Néanmoins, des infections génitales ou urinaires (plutôt dans les premiers mois de traitement) et une augmentation du risque de déplétion volémique et d’hypotension sont possibles, ainsi qu’un risque d’hypoglycémie (en cas d’association à l’insuline, aux sulfamides hypoglycémiants ou au répaglinide) et d’exceptionnels cas de gangrène de Fournier ou fasciite nécrosante du périnée (douleur, tuméfaction de la zone périnéale avec fièvre et malaises).

Interactions : les gliflozines augmentant l’excrétion urinaire du lithium, un contrôle plus régulier de la lithémie est recommandé à l’initiation du traitement.

Gestion des complications

La prévention repose avant tout sur des mesures hygiénodiététiques et l’éducation thérapeutique des patients. Les complications de la MRC doivent aussi être corrigées (selon les besoins : diurétiques, traitement hypo-uricémiant, chélateurs de phosphore et/ou de potassium, traitement alcalinisant, supplémentation en fer voire érythropoïétine, supplémentation en calcium et vitamine D).

L’acidose métabolique

Elle apparaît dès que la bicarbonatémie est inférieure ou égale à 22 mmol/l aux stades 4 et 5 de la MRC. Elle peut induire ou aggraver une déminéralisation osseuse.

En prévention, la Haute Autorité de santé recommande, en première intention, 2 à 3 grammes de bicarbonate de sodium (Bicafres) en l’absence de rétention sodée. L’usage d’autres médicaments à base de citrate de potassium (Foncitril, Alcaphor) est possible mais doit prendre en compte l’apport de potassium.

La rétention hydrosodée

La prévention repose sur le contrôle des apports sodés (5 g de sel par jour), la surveillance du poids pour détecter rapidement les œdèmes et celle, régulière, de la pression artérielle.

Le traitement fait appel aux diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide) lorsque le DFG est supérieur à 30 ml/min, ou ceux de l’anse (furosémide, bumétamide) lorsque l’insuffisance rénale devient sévère (DFG < 30 ml/min). Dans les cas les plus sévères, une restriction hydrique quotidienne (1 litre par jour) doit être envisagée.

L’hyperkaliémie

Lorsque la kaliémie devient strictement supérieure à 5,5 mmol/l, il est nécessaire de recourir à des résines chélatrices de potassium (calcium polystyrol sulfonate [Resikali], sodium polystyrène sulfonate [Kayexalate]), qui captent le potassium dans l’intestin. Ils s’administrent 2 heures avant ou après les autres médicaments, par voie orale ou rectale. Les principaux effets indésirables sont les troubles digestifs (nausées, constipation – qui favorise l’hyperkaliémie – ou diarrhées) et l’hypomagnésémie. Il est important de ne pas utiliser de sorbitol pour traiter ces effets digestifs en raison du risque de nécrose colique potentiellement fatale.

Les troubles du métabolisme phosphocalcique

Le métabolisme phosphocalcique est altéré dès que le DFG devient inférieur à 50 ml/min. Cela se traduit par une hypocalcémie, une hyperphosphatémie, un déficit en vitamine D et un hyperparathyroïdisme secondaire.

L’objectif est de conserver une calcémie normale, une phosphatémie inférieure à 1,45 mmol/l ainsi qu’un niveau de parathormone (PTH) normal avant la dialyse puis de 2 à 9 fois la normale chez le patient dialysé ainsi qu’un stock de vitamine D normal.

L’hypocalcémie est prévenue ou corrigée par une supplémentation calcique sous forme de carbonate de calcium (Calcidia, Orocal, Caltrate) administré à distance des repas.

L’hyperphosphatémie est prévenue et corrigée par la réduction des apports alimentaires en phosphore  et par des médicaments chélateurs de phosphore, administré au cours des repas, à base de sevelamer (Renagel, Renvela) ou de carbonate de lanthane (Fosrénol). Ils sont préférés aux chélateurs calciques du phosphore qui peuvent augmenter le risque cardiovasculaire (calcium acétate [Phosphosorb], calcium carbonate [Calcidia]), sauf en cas d’hypocalcémie. Ils présentent une mauvaise tolérance digestive (nausées, vomissements, douleurs abdominales et constipation).

Le traitement est généralement poursuivi en cas de dialyse car celle-ci ne permet pas toujours de contrôler la phosphatémie.

Des apports en vitamine D3 active (10 à 30 µg/jour) sont recommandés à tous les stades de l’insuffisance rénale chronique. Plusieurs dérivés hydroxylés de la vitamine D3 peuvent être administrés en fonction de la capacité du rein à réaliser l’hydroxylation, mais la molécule la plus souvent prescrite, dès le stade 3, est le cholécalciférol (ZymaD). La surveillance de la calcémie est essentielle afin d’éviter les épisodes d’hypercalcémie.

L’hyperparathyroïdisme secondaire est corrigé, chez les patients dialysés, par l’administration de cinacalcet, un calcimimétique qui diminue la sécrétion de parathormone lorsque la correction de la carence en vitamine D, de l’hypocalcémie et celle de l’hyperphosphatémie ne suffisent pas. Son absorption est augmentée pendant les repas. Des troubles digestifs, des myalgies et vertiges sont assez fréquents.

L’anémie

Elle peut apparaître dès que le DFG devient inférieur à 60 ml/min et son importance est corrélée au degré de l’insuffisance rénale chronique. Elle peut être aggravée par l’inflammation chronique, la carence martiale et le déficit en vitamine B12 ou vitamine B9. La correction des carences est réalisée par des apports de fer par voie orale (50 à 100 mg/ jour) à distance des repas ou par voie injectable, des apports en vitamine B12 ou en vitamine B9 (5 mg par jour).

Le traitement de l’anémie peut imposer l’administration d’agents stimulants de l’érythropoïèse qui sont des érythropoïétines recombinantes. Médicaments d’exception, les érythropoïétines nécessitent une prescription initiale hospitalière par tout médecin ou par un médecin exerçant en centre de dialyse à domicile. Seule la prescription initiale de Mircera est restreinte à certains spécialistes (en néphrologie, en hématologie ou en médecine interne) ou à un médecin exerçant en centre de dialyse, valable 1 an. Les doses administrées et le rythme d’administration sont variables en fonction des patients et du taux d’hémoglobine.

Effets indésirables des érythropoïétines : une hypertension artérielle, un syndrome pseudogrippal transitoire après les injections, des troubles digestifs, un risque de thrombose artérioveineuse, une augmentation de la kaliémie (chez le dialysé) constituent les effets indésirables les plus fréquents. De rares cas de réactions allergiques graves imposent l’arrêt du traitement.

L’hyperuricémie

L’hyperuricémie ne nécessite un traitement que lorsqu’elle s’accompagne de crises de goutte. L’allopurinol (Zyloric) est utilisé en première intention, à faibles doses adaptées au degré d’insuffisance rénale. Les principaux effets indésirables sont digestifs (gastralgies, nausées, diarrhées), neurologiques (céphalées, vertiges, somnolence) et hématologiques (leucopénie, agranulocytose). Des réactions d’hypersensibilité rares (éruptions cutanées, fièvre) et parfois graves (nécrolyse épidermique toxique, syndrome de DRESS) sont possibles et imposent l’arrêt du traitement.

En cas d’intolérance à l’allopurinol ou d’échec du traitement, le fébuxostat (Adenuric) peut être utilisé en deuxième intention. Cependant, il augmente le risque cardiovasculaire.

Vigilance !

En dehors de l’hypersensibilité à la molécule, certaines contre-indications aux néphroprotecteurs et aux érythropoïétines sont à connaître.

• IEC : antécédents d’angioœdème (héréditaire, idiopathique ou lié à un IEC ou un ARA II), sténose rénale, 2^e et 3^e trimestre de la grossesse, patients hypotendus.
• ARA II : 2^e et 3^e trimestre de la grossesse et, pour le losartan, insuffisance hépatique sévère.
• Erythropoïétines : hypertension artérielle non contrôlée.

Suppléance rénale

En fonction de l’étiologie, du stade de la maladie, de son pronostic d’évolution, de l’âge et de la présence de complication, le patient doit être orienté dans un parcours de soins afin de le préparer aux traitements de suppléance. Lorsque le DFG devient inférieur à 10 ml/min/1,73 m², deux techniques de suppléance peuvent être proposées : la transplantation rénale à partir d’un donneur en état de mort encéphalique ou vivant, et l’épuration extrarénale (hémodialyse ou dialyse péritonéale).

Le traitement de suppléance n’est toutefois pas la seule option au stade 5 de la MRC, qui peut être pris en charge par un traitement dit « conservateur ». Cela comprend le traitement des symptômes de la maladie rénale, la protection de la fonction rénale restante ou encore un soutien d’ordre médical et psychosocial.

L’essentiel

• Le traitement de la MRC repose sur le traitement étiologique lorsque c’est possible, la mise en place de mesures de néphroprotection (contrôle des facteurs de risque, traitement néphroprotecteur) et la prévention et correction des complications. 
• Le traitement néphroprotecteur fait appel en 1^re intention à un bloqueur du système rénine-angiotensine-aldostérone (IEC ou ARA II) puis aux inhibiteurs des SGLT2 (gliflozines).
• La préparation, suffisamment en amont, du patient à la prise en charge du stade 5 et des choix qui s’offrent à lui est fondamentale.

Avec l’aimable relcture du P^r Luc Frimat, service de néphrologie du CHRU de Nancy (Meurthe-et-Moselle) et le D^r Gabriel Choukroun, service de néphrologie du CHU d’Amiens-Picardie

Article issu du Cahier Formation du n°3577 du 27 septembre 2025