3/4 – Analyse d’ordonnance : une anémie chez une patiente ayant une MRC de stade 4

Quel est le contexte de l’ordonnance ?

Que savez-vous de la patiente ?

M^me R. est une patiente bien connue de l’officine. Hypertendue, elle est traitée depuis plusieurs années par irbésartan, prescrit initialement par son médecin généraliste, et sa tension est contrôlée grâce à une bonne observance de son traitement et des mesures hygiénodiététiques. Ces 10 dernières années, elle a été victime de plusieurs épisodes de lithiases urinaires et une MRC a été diagnostiquée il y a 2 ans, alors qu’elle était déjà au stade 3. M^me R. se sent fatiguée depuis quelque temps et est essoufflée. Elle est allée aujourd’hui consulter son néphrologue pour sa visite semestrielle avec ses résultats d’analyse de sang qui montrent une anémie, avec une hémoglobine à 8,6 g/dl, sans carence martiale.

Que lui a dit le néphrologue ?

Le spécialiste lui a indiqué qu’elle avait une anémie qui explique notamment l’état de grande fatigue qu’elle ressent. Il décide d’ajouter à son traitement habituel des injections d’érythropoïétine dont la posologie et la durée de traitement dépendront de ses résultats d’analyses, l’objectif étant d’augmenter son taux d’hémoglobine, sans dépasser la valeur maximale de 12 g/dl.

Les prescriptions sont-elles cohérentes ?

Que comportent les ordonnances ?

La dapaglifozine est un inhibiteur du cotransporteur de sodium-glucose de type 2, qui agit au niveau du tube proximal, exerçant un effet néphroprotecteur.

Le sevelamer est un chélateur du phosphate, destiné à traiter l’hyperphosphatémie liée à la MRC.

L’irbésartan est un antihypertenseur, antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, également néphroprotecteur.

Le carbonate de calcium est utilisé à la fois contre les carences en calcium et comme chélateur du phosphate.

Le cholécalciférol est la vitamine D3 qui est utilisée dans le traitement et la prévention des carences en vitamine D.

Le bicarbonate de sodium est un alcalinisant prescrit pour corriger l’acidose métabolique liée à la MRC.

La darbépoétine alpha est un agent stimulant l’érythropoïèse. Pour le confort de la patiente, le néphrologue a choisi cette molécule, dont la demi-vie relativement longue (environ 21 heures), autorise une administration en 1 injection hebdomadaire, contrairement à l’érythropoïétine, qui s’administre en 3 injections par semaine au stade de prédialyse.

Sont-elles recevables ?

Oui, la darbépoétine est un médicament dont le remboursement est conditionné par la présentation d’une ordonnance d’exception qui doit être prescrit initialement et par un médecin hospitalier (ce qui est le cas du néphrologue qui suit M^me R.) ou par un médecin exerçant dans un centre de dialyse à domicile. Cette prescription initiale est valable 1 an.

Sont-elles conformes à la stratégie thérapeutique ?

Oui, la stratégie thérapeutique de prise en charge de la MRC consiste à corriger l’hypertension artérielle, à protéger les reins et à traiter les complications éventuelles telles que l’anémie, les anomalies du métabolisme phosphocalcique et l’acidose métabolique.

Les posologies sont-elles cohérentes ?

La posologie de la darbépoétine est, pour les patients non encore dialysés, de 0,45 µg/kg de poids corporel par semaine durant la phase correctrice, ce qui correspond bien à une injection de 30 µg par semaine pour M^me R, qui pèse 67,5 kg. La posologie sera réévaluée au bout d’un mois en fonction des résultats de la prise de sang.

La dose d’entretien d’irbésartan utilisée pour le traitement de l’atteinte rénale peut aller jusqu’à 300 mg par jour.

La dapagliflozine a été instaurée chez M^me R. lorsque son DFG était encore supérieur à 25 ml/min/1,73 m², comme le stipule l’autorisation de mise sur le marché. Il n’y a actuellement pas de recommandations quant à l’arrêt de la dapagliflozine lorsque le DFG devient inférieur à cette valeur, le bénéfice du maintien du traitement sera réévalué à l’avenir par le spécialiste.

Les autres posologies sont également cohérentes au regard des résultats d’examens biologiques de la patiente.

Le traitement par EPO nécessite-t-il une surveillance particulière ?

Une surveillance régulière du taux d’hémoglobine est nécessaire sous darbépoétine alfa (jusqu’à obtention de la valeur cible qui est comprise entre 10 et 12 g/dl, sans que l’augmentation n’excède 2 g/dl sur une période de 4 semaines) ainsi que du bilan martial pendant les 8 premières semaines de traitement. La pression artérielle doit également être surveillée, des cas d’hypertension artérielle sévères ayant été rapportés sous darbépoétine alfa.

Quels conseils de prise donner ?

Concernant la darbépoétine

Conseils d’utilisation. Le stylo prérempli d’Aranesp doit être conservé au réfrigérateur dans son emballage afin qu’il soit à l’abri de la lumière. Il peut éventuellement être sorti une seule fois du réfrigérateur pendant une durée maximale de 7 jours à une température inférieure à + 25 °C. Il peut alors être utilisé dans ces 7 jours sans être remis au réfrigérateur.

Les premières administrations seront réalisées par une infirmière (sur prescription médicale) jusqu’à ce que M^me R. parvienne à les réaliser elle-même. Sortir le stylo 15 à 30 minutes avant l’injection afin que le produit atteigne la température ambiante. Vérifier que le liquide visible dans la fenêtre est limpide et incolore. Le stylo, prêt à l’emploi doit être injecté au niveau de la région abdominale en évitant une zone de 5 cm autour du nombril ou sur la face externe des cuisses. Après l’injection, le stylo, dont la fenêtre est devenue jaune, doit être jeté dans une boîte pour déchets de soins à risque infectieux (Dasri) fournie par la pharmacie au moment de la délivrance d’Aranesp.

Effets indésirables. Les plus fréquents sont les troubles digestifs, la fièvre et les céphalées. Un syndrome pseudogrippal, qui peut être atténué par la prise de paracétamol, peut également survenir. Une céphalée violente pseudomigraineuse d’apparition brutale nécessiterait d’aller aux urgences car elle pourrait être le signe d’une crise hypertensive.

Concernant les autres médicaments

S’agissant d’un renouvellement, le pharmacien s’assure de la correcte observance des traitements et de leur bonne tolérance par la patiente. M^me R. ne se plaint pas de démangeaisons génitales évocatrices de mycoses potentiellement liées à la dapagliflozine, ni de constipation possiblement liée au sévélamer.

Qu’en pensez-vous ?

Quelques jours plus tard, M^me R. signale au pharmacien qu’elle a un peu de fièvre (+ 38 °C) et mal à la gorge depuis 48 heures. Elle ne tousse pas et n’a pas de ganglions douloureux. Est-il possible de lui proposer la réalisation d’un test d’orientation diagnostic (Trod) angine ?

1- Oui, elle est éligible à la réalisation du Trod.

2- Non, elle n’est pas éligible.

Réponse : M^me R. n’est pas éligible à la réalisation d’un Trod angine du fait de son MRC au stade 4, qui constitue un critère d’exclusion : il faut l’orienter vers un médecin sous 24 heures, car la posologie des antibiotiques recommandés dans l’angine doit être adaptée à la fonction rénale en cas de DFG inférieur à 30 ml/min (voire inférieure à 40 ml/min pour le cefpodoxime). Il faut par ailleurs rappeler à M^me R. qu’elle ne doit pas prendre d’ibuprofène, qui non seulement risque d’aggraver une angine bactérienne, mais aussi d’altérer sa fonction rénale. Il fallait choisir la deuxième proposition.

Quels autres conseils donner ?

Le pharmacien vérifie que la patiente respecte bien certains conseils hygiénodiététiques (hydratation suffisante, alimentation contrôlée en sel et en protéines notamment) et lui rappelle les vaccinations recommandées.

Avec l’aimable relecture du P^r François Glowacki, néphrologue, chef du service de néphrologie-dialyse-transplantation rénale-aphérèse, CHU de Lille (Nord) et coordonnateur du réseau Néphronor

Article issu du Cahier Formation du n°3577 du 27 septembre 2025