Les infections urinaires

ANALYSE D’ORDONNANCE 

RÉCEPTION DE L’ORDONNANCE

POUR QUI ?

M^lle G, 26 ans.

PAR QUEL MÉDECIN ?

Son médecin généraliste.

L’ORDONNANCE EST-ELLE CONFORME À LA LÉGISLATION ?

Oui.

QUEL EST LE CONTEXTE DE L’ORDONNANCE ?

QUE SAVEZ-VOUS DE LA PATIENTE ?

M^elle G. voyage beaucoup et part à l’étranger plusieurs fois par an pour son travail. Elle est déjà venue à la pharmacie demander des laxatifs (à base d’huile de paraffine ou des laxatifs stimulants) car elle souffre de temps en temps de constipation. Elle a également fait plusieurs cystites. Cette situation l’angoisse car lors de ses déplacements, elle n’a pas toujours accès à un médecin et à un traitement adéquat.

QUEL ÉTAIT LE MOTIF DE LA CONSULTATION ?

M^elle G. a consulté son médecin généraliste ce matin à la suite de brûlures lors des mictions depuis la veille. Elle a d’ailleurs réalisé une bandelette urinaire, qu’elle avait déjà chez elle, et qui s’est révélée positive. C’est le troisième épisode en 8 mois.

QUE LUI A DIT LE MÉDECIN ?

Le médecin a rassuré la patiente  : il n’y a pas lieu de réaliser d’investigation complémentaire pour l’instant, car M^elle G. ne présente pas de facteurs de risque de complication de l’infection (immunodépression, pyélonéphrite récidivante…). Il a questionné la patiente sur ses troubles du transit et a insisté pour qu’elle prenne régulièrement un laxatif doux. Même si les épisodes de cystite ne semblent pas en rapport avec les rapports sexuels, il lui a aussi demandé d’uriner après chaque rapport.
Au cours des 2 derniers épisodes de cystite, le médecin avait prescrit un ECBU qui a révélé à chaque fois une sensibilité des germes à la fosfomycine. Il a rédigé cette fois une prescription renouvelable pour que M^elle G. puisse « s’autogérer ». Il a expliqué qu’il fallait réaliser une bandelette urinaire en cas d’apparition des symptômes de cystite et prendre l’antibiotique uniquement en cas de test positif. Tout symptôme inhabituel ou fièvre devait amener à consulter.

VÉRIFICATION DE L’HISTORIQUE PATIENT

Il révèle plusieurs délivrances de fosfomycine.

LA PRESCRIPTION EST-ELLE COHÉRENTE ?

QUE COMPORTE LA PRESCRIPTION ?

Uritest 2 : bandelettes urinaires détectant dans l’urine la présence de nitrites (marqueur d’infection à entérobactéries) et de leucocytes (témoins de l’inflammation). Les résultats obtenus sont à comparer avec l’échelle de couleur présente sur le flacon. La bandelette est considérée comme positive si les leucocytes et/ou les nitrites sont positifs.
Fosfomycine : antibiotique à large spectre ayant une bonne diffusion urinaire, indiqué en traitement monodose de la cystite aiguë simple.
Macrogol : laxatif osmotique indiqué dans le traitement symptomatique de la constipation.

EST-ELLE CONFORME AUX RÉFÉRENTIELS ?

Le traitement d’une cystite récidivante, sans facteurs de risque de complication associés, est similaire à celui d’une cystite simple et repose en première intention sur la fosfomycine. La prise d’un traitement géré par la patiente elle-même est possible après s’être assuré que celle-ci en a bien compris les modalités : le risque étant de recourir à l’antibiotique au moindre symptôme avec utilisation aléatoire de la bandelette urinaire.
Lorsqu’il existe des troubles du transit, leur régulation est recommandée car ils peuvent favoriser les récidives de cystite en modifiant la flore intestinale.

Y A-T-IL DES CONTRE-INDICATIONS POUR LA PATIENTE ?

Non.

LES POSOLOGIES SONT-ELLES COHÉRENTES ?

Oui. La fosfomycine s’utilise en prise unique de 3 grammes.

Y A-T-IL DES INTERACTIONS ?

Non.

QUELS CONSEILS DE PRISE DONNER ?

CONCERNANT LE TRAITEMENT DE LA CYSTITE

M^elle G. a déjà eu recours à la fosfomycine et a aussi déjà utilisé des bandelettes urinaires qu’elle avait achetées lors de précédents épisodes. Il faut néanmoins s’assurer que les modalités de prise de l’antibiotique et le maniement des bandelettes urinaires sont corrects.

UTILISATION

La fosfomycine doit être prise aujourd’hui dès que possible, à distance des repas (2 à 3 heures avant ou après) car l’alimentation réduit son absorption. Si la délivrance a lieu en fin d’après-midi, on peut recommander d’attendre le coucher pour une meilleure concentration de la molécule dans les urines pendant la nuit.
En cas de récidive, une bandelette urinaire doit être réalisée dès les premiers signes d’infection sur des urines ayant séjourné au moins 4 heures dans la vessie. Elle doit être trempée dans les urines du milieu de jet, recueillies dans un récipient propre. Une toilette préalable n’est pas nécessaire. Une bandelette urinaire positive nécessite de prendre rapidement l’antibiotique.

EFFICACITÉ DU TRAITEMENT

Si l’antibiotique est efficace, les symptômes s’améliorent progressivement mais peuvent persister 2 à 3 jours après le début du traitement.

TOLÉRANCE

Des troubles digestifs (nausées, gastralgies, diarrhée) sont possibles. La prise de levures ou de ferments lactiques (Ultralevure, Supraflor…) pendant quelques jours peut aider à les limiter.

CONCERNANT LE TRAITEMENT DE LA CONSTIPATION

Les sachets de macrogol sont à diluer dans un verre d’eau et à prendre de préférence le matin. Une hydratation suffisante est nécessaire pour une action correcte du laxatif. La posologie (1 à 2 sachets par jour) est à adapter en fonction du transit.

CONSEILS COMPLEMENTAIRES

Boire suffisamment (1,5 à 2 litres par jour) permet aussi d’assurer des mictions régulières tout au long de la journée, qui limiteront la stase des bactéries dans la vessie. M^elle G. doit être attentive à l’évolution de l’infection. Si 3 jours après la prise de fosfomycine les symptômes n’ont pas disparu ou si une fièvre apparaît, elle doit consulter un médecin pour adapter le traitement.
En déplacement, les mesures hygiénodiététiques classiques qui permettent de lutter contre la constipation (apport suffisant de fruits et légumes, activité physique régulière) sont parfois difficiles à mettre en place, mais il est important de les rappeler. On peut aussi évoquer la prise de laxatifs de lest, faciles à emporter ou à utiliser (en cubes à croquer, à saupoudrer…) qui peuvent compléter ou remplacer le macrogol. M^elle G. doit « apprendre » à utiliser ces laxatifs doux de manière à réguler efficacement son transit. Le recours à des laxatifs lubrifiants ou stimulants doit rester occasionnel.
La prise de canneberge à raison de 36 mg par jour de proanthocyanides A (PAC A) peut également être proposée. Elle est citée dans les dernières recommandations*, en prévention des cystites récidivantes à E. coli.

QUELQUES MOIS PLUS TARD

A la suite d’une gêne et des brûlures mictionnelles, M^elle  G. a réalisé une bandelette urinaire qui s’est révélée positive. Elle vient renouveler l’ordonnance de fosfomycine. En réponse aux questions du pharmacien, elle précise qu’elle n’a pas de fièvre ni de symptômes « inhabituels », mais qu’elle est enceinte d’un mois.
Toute infection urinaire au cours de la grossesse est à risque de complication avec un plus grand risque d’évolution vers une pyélonéphrite dont les conséquences peuvent être graves (une fausse-couche, par exemple). Un ECBU doit être réalisé puis un traitement antibiotique doit être commencé sans attendre, avec réévaluation 48 heures plus tard selon les résultats de l’antibiogramme. La fosfomycine est désormais recommandée en 1^re intention en traitement probabiliste*.
Joint par téléphone, le médecin confirme qu’un ECBU doit être réalisé et que la prise de fosfomycine doit avoir lieu sans tarder, après réalisation du prélèvement urinaire. Il faxe à l’officine la prescription de l’ECBU que le pharmacien remet à la patiente.
Le pharmacien propose un antiseptique adapté à une application sur les muqueuses (type hypochlorite de sodium) et en profite pour réexpliquer les conditions de prélèvement des urines pour un ECBU. D’autant qu’un ECBU de contrôle devra être effectué 8 à 10 jours après la fin du traitement antibiotique, puis tous les mois jusqu’à l’accouchement.
Les urines doivent être recueillies dans un récipient stérile (vérifier que M^elle G. en a un ou le lui fournir), après une toilette de la région urétrale (eau et savon ou lingettes intimes, suivi d’un rinçage), puis une application d’un antiseptique sur une compresse, d’un seul geste, d’avant vers l’arrière. Comme pour une bandelette urinaire, le recueil des urines du milieu de jet est recommandé, si possible au moins 4 heures après la précédente miction. 

* Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte, SPILF 2015.

Dues à des agents pathogènes d’origine digestive, principalement Escherichia coli, les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes après celles de l’arbre respiratoire.

1 COMMENT CLASSER LES INFECTIONS URINAIRES ?

On distingue les infections urinaires simples des infections urinaires à risque de complication (anciennement appelées « compliquées »). Ces dernières surviennent chez des patients ayant au moins un facteur de risque pouvant rendre l’infection plus grave et le traitement plus complexe. Le diabète, même insulinodépendant, n’est plus considéré comme un facteur de risque de complication, bien que les infections urinaires soient plus fréquentes chez le patient diabétique. Le terme de « cystites » est réservé aux femmes.

2 QUELS SONT LES SIGNES CLINIQUES ?

La cystite aiguë se manifeste par au moins un des signes suivants : pollakiurie, mictions impérieuses et/ou brûlures et douleurs à la miction. La présence d’une hématurie ne constitue pas un signe de gravité. Il n’y a ni fièvre ni douleurs lombaires. Les cystites aiguës récidivantes sont définies par la survenue d’au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs.
La pyélonéphrite associe des signes de cystite (de manière inconstante) à une fièvre, des frissons, des douleurs lombaires typiquement unilatérales, irradiant vers les organes génitaux. Des signes digestifs (vomissements, diarrhée) peuvent être au premier plan.
Les infections urinaires masculines peuvent recouvrir un large éventail de présentations cliniques, allant de formes peu symptomatiques sans fièvre, au sepsis (septicémie) avec signes de gravité (sepsis sévère). En l’absence d’outil permettant de discerner le degré de gravité de l’infection, toute infection urinaire masculine doit être traitée comme s’il y avait atteinte prostatique et/ou atteinte du parenchyme rénal. Dans les formes peu symptomatiques, il est néanmoins possible d’attendre le résultat de l’ECBU pour débuter l’antibiothérapie.
Chez le sujet âgé, les signes urinaires sont souvent moins marqués ; la fièvre est peu élevée voire absente. Les signes cliniques peuvent se limiter à un syndrome confusionnel, une anorexie, des chutes à répétition, des nausées ou des vomissements. Chez l’homme, les signes urinaires peuvent préexister en cas d’adénome de la prostate : c’est alors leur modification récente qui doit alerter (une accentuation de la pollakiurie, par exemple).
Chez le nourrisson, une infection urinaire doit être évoquée devant toute fièvre sans autre foyer infectieux évident, ou devant des signes atypiques, comme une altération de l’état général ou des troubles digestifs. Les cystites aiguës concernent surtout les petites filles de plus de 3 ans.

3 QUELS SONT LES FACTEURS FAVORISANTS ?

Sexe féminin (urètre court, proximité avec le tube digestif), ménopause (modifications hormonales, prolapsus vésical, incontinence urinaire), grossesse (dilatation physiologique des voies urinaires, variations hormonales), pathologies (diabète, du fait de la présence de sucre dans les urines, immunodépression), anomalies organiques ou fonctionnelles du tractus urinaire.
Sont également incriminés lors de cystites récidivantes : les rapports sexuels, l’utilisation de spermicides, des troubles du transit (notamment constipation), des apports hydriques insuffisants, l’obésité, une première infection urinaire avant 15 ans, des antécédents maternels de cystites.

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4 QUELS EXAMENS RÉALISER ?

CYSTITE AIGUË SIMPLE

Le diagnostic est établi devant des signes cliniques évocateurs et une bandelette urinaire positive. Sans pathologie gynécologique associée (prurit, pertes vaginales), cette association a une valeur prédictive positive supérieure à 90 %.

DANS LES AUTRES CAS

L’ECBU est indiqué. La bandelette urinaire n’est qu’une aide au diagnostic.
En cas de cystite récidivante, un ECBU n’est réalisé que pour les premiers épisodes, afin de connaître le profil de sensibilité des bactéries aux antibiotiques. Pour les autres épisodes, une bandelette urinaire positive peut permettre « d’autodéclencher » un traitement.
Chez l’homme, toute infection urinaire doit faire rechercher une pathologie du bas appareil urinaire (présence d’une dysurie préexistante, toucher rectal évaluant le volume de la prostate).
Chez le nourrisson, une bandelette urinaire positive doit conduire à la réalisation d’un ECBU en urgence. Le prélèvement via une poche doit être évité (nombreux faux positifs) au profit notamment du recueil « en milieu de jet » ou du cathétérisme vésical.
Examens complémentaires : ils sont notamment indiqués ou discutés en cas d’infection urinaire à risque de complication ou en cas de cystites récidivantes chez la femme ménopausée (échographie des voies urinaires, mesure du résidu postmictionnel, débitmétrie urinaire, uroscanner, cystographie rétrograde…).

5 QUELLE EST L’ÉVOLUTION ?

En l’absence d’antibiothérapie, une cystite aiguë simple évolue vers la guérison dans 25 à 45 % des cas. Une cystite aiguë à risque de complication peut plus fréquemment évoluer vers une pyélonéphrite ou récidiver. La pyélonéphrite impose une consultation en urgence. La principale complication est la septicémie, voire le choc septique.
Chez la femme enceinte, 20 à 40 % des colonisations urinaires gravidiques se compliquent d’une pyélonéphrite qui peut avoir des conséquences graves (fausse-couche, retard de croissance intra-utérin, accouchement prématuré). Un dépistage par bandelette urinaire est recommandé chaque mois, dès le 4^e mois de grossesse. En cas de positivité, un ECBU est réalisé.
Chez l’homme, les principales complications sont la rétention aiguë d’urines, le choc septique, l’abcès prostatique.
Chez l’enfant, une pyélonéphrite aiguë doit faire rechercher une malformation des voies urinaires (reflux vésico-urétéral) ou une immaturité vésicale.
Pollakiurie
Mictions fréquentes mais souvent peu abondantes.
Miction impérieuse
Besoin urgent d’uriner.
SEPSIS SÉVÈRE
Etat infectieux sévère associée à une hypotension et/ou à la dysfonction d’au moins un organe (respiratoire, rénal, cérébral…). L’évolution peut se faire vers un choc septique (insuffisance circulatoire).
Prolapsus vésical
Communément appelé « descente d’organes », il correspond au glissement vers le bas d’un ou de plusieurs organes pelviens (utérus, vessie notamment) et peut gêner la vidange complète de la vessie.
Valeur prédictive positive
Probabilité que l’infection urinaire soit présente si le test est positif.
Cystographie rétrograde
Examen radiologique de la vessie après introduction d’un produit de contraste dans l’urètre.
pathologie

THÉRAPEUTIQUE 

Dans les cystites aiguës simples, une antibiothérapie probabiliste monodose est indiquée en première intention. Dans toutes les autres situations, l’antibiothérapie sur plusieurs jours est adaptée en fonction des résultats de l’antibiogramme.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Les recommandations prennent notamment en compte l’émergence d’entérobactéries productrices de bêtalactamases à spectre étendu (BLSE). Ainsi, les fluoroquinolones doivent être évitées (sauf chez l’homme où elles ont une bonne diffusion prostatique). Il est recommandé de ne pas y recourir en cas de prise dans les 6 derniers mois.

CYSTITES

CYSTITE SIMPLE

L’antibiothérapie soulage les symptômes et accélère la guérison. La fosfomycine en dose unique est recommandée en 1^re intention. Le pivmécillinam peut être utilisé en 2^e intention. Les fluoroquinolones en dose unique ou la nitrofurantoïne sont des traitements de 3^e intention.
Un ECBU est indiqué en cas de persistance des symptômes après 3 jours de traitement ou de récidive dans les 2 semaines. L’antibiothérapie sera alors adaptée aux résultats de l’antibiogramme.

CYSTITE À RISQUE DE COMPLICATION

L’antibiothérapie est si possible différée et adaptée aux résultats de l’antibiogramme car le risque d’antibiorésistance est élevé. Si cela n’est pas possible (signes cliniques très gênants), la nitrofurantoïne est indiquée ou, en cas de contre-indication, le céfixime ou une fluoroquinolone. Le traitement est ensuite adapté à l’antibiogramme.
La surveillance est identique à celle des cystites simples.

CYSTITE RÉCIDIVANTE

En cas d’épisodes peu fréquents (< 1/mois), le traitement est identique à celui d’une cystite simple en excluant la nitrofurantoïne (effets indésirables hépatiques et pulmonaires majorés par des prises répétées). Un traitement prescrit et auto-administré est possible chez les patientes éduquées. La canneberge (Vaccinium macrocarpon) peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli, à la dose de 36 mg par jour de PAC A. Chez la femme ménopausée, la correction locale de la carence estrogénique limite le risque de récidive.
Si les récidives sont très fréquentes (au moins une par mois), une antibioprophylaxie sur 6 mois ou plus peut être indiquée (triméthoprime ou à défaut triméthoprime et sulfaméthoxazole, ou fosfomycine). Une alternance des molécules est parfois réalisée pour limiter les risques de résistance. En cas de cystite postcoïtale, la prise de triméthoprime ou de fosfomycine, 2 heures avant ou 2 heures après le rapport, est proposée (voir arbre page 8).

PYÉLONÉPHRITES

Une hospitalisation est notamment justifiée en cas de pyélonéphrite hyperalgique ou de vomissements, rendant le traitement oral impossible. Une antibiothérapie probabiliste est instaurée par céphalosporine de 3^e génération (C3G) injectable ou fluoroquinolone. En cas d’allergie, les aminosides ou l’aztréonam, par voie injectable, sont utilisés. L’antibiothérapie de relais par voie orale est adaptée aux résultats de l’antibiogramme. Une pyélonéphrite aiguë grave (sepsis sévère, nécessité d’un drainage) justifie une bithérapie initiale par C3G injectable et amikacine (un aminoside).
La durée du traitement est de 10 à 14 jours, voire davantage en cas de risque de complications. Dans les pyélonéphrites simples, il est réduit à 7 jours sous fluoroquinolone ou C3G injectable. Un ECBU est réalisé en cas d’évolution défavorable après 3 jours (persistance de la fièvre). Pas d’ECBU de contrôle systématique en fin de traitement.

CHEZ L’HOMME

Les critères d’hospitalisation sont les mêmes que pour les pyélonéphrites. Dans les formes peu symptomatiques, l’antibiothérapie est différée et adaptée aux résultats de l’antibiogramme. Dans les autres situations, l’antibiothérapie probabiliste comporte une fluoroquinolone ou une C3G injectable. Après obtention des résultats de l’ECBU, les fluoroquinolones sont privilégiées si la bactérie y est sensible.

CHEZ LA FEMME ENCEINTE

Colonisation urinaire : un antibiotique adapté à l’antibiogramme est prescrit. En présence d’un Streptocoque B (reflet d’une forte colonisation vaginale), il faut traiter cette colonisation.
Cystite : l’antibiothérapie probabiliste repose sur la fosfomycine en 1^re intention. Autre possibilité : pivmécillinam, nitrofurantoïne, céfixime, ciprofloxacine.
Pyélonéphrite : l’ECBU doit être réalisé en urgence et l’hospitalisation initiale est recommandée. L’antibiothérapie probabiliste comporte une C3G injectable.
Durée du traitement : 7 jours en cas de colonisation urinaire ou de cystite (sauf fosfomycine, monodose), 10 à 14 jours en cas de pyélonéphrite. Un ECBU de contrôle est réalisé 8 à 10 jours après la fin du traitement, puis chaque mois jusqu’à l’accouchement.

CHEZ L’ENFANT

Cystite : traitement probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique (80 mg/kg/jour en 3 prises) ou sulfaméthoxazole/ triméthoprime (6 mg/kg/jour) ou céfixime* (4 mg/kg toutes les 12 heures), adapté ensuite en fonction des résultats de l’antibiogramme, pendant 5 jours.
Pyélonéphrite : l’hospitalisation s’impose pour le nourrisson de moins de 3 mois et en cas d’uropathie connue. En ambulatoire, le traitement probabiliste repose sur la ceftriaxone IM (50 mg/kg/jour, max. 2 g en une injection) ou, si l’état général est bon, le céfixime.

TRAITEMENTS

FOSFOMYCINE-TROMÉTAMOL

Indiquée dans le traitement de la cystite simple de la femme et de l’adolescente, elle peut désormais aussi être utilisée en traitement probabiliste de la cystite de la femme enceinte. Elle est peu efficace sur Staphylococcus saprophyticus. La molécule est éliminée sous forme active dans les urines où les concentrations restent efficaces durant 36 à 48 heures.
Effets indésirables : diarrhées, éruptions cutanées possibles. Des cas de colite pseudomembraneuse sont rapportés.

PIVMÉCILLINAM

Apparenté aux pénicillines, le pivmécillinam peut notamment être utilisé en traitement probabiliste de la cystite simple.
Effets indésirables : nausées, diarrhées, candidose, éruptions cutanées possibles. Des cas d’ulcération œsophagienne sont décrits.
Interactions : l’association au méthotrexate et à l’acide valproïque est déconseillée (augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate ; augmentation du risque d’hypoglycémies, de myopathies, d’encéphalopathies ou de cardiomyopathies avec l’acide valproïque).

NITROFURANES

Indiquée dans le traitement probabiliste des cystites de la femme et de l’adolescente, la nitrofurantoïne peut aussi être utilisée chez la petite fille à partir de 6 ans lorsque l’infection est documentée. Du fait de ses potentiels effets indésirables graves, elle est proscrite dans les cystites récidivantes et le traitement est limité à 7 jours.
Effets indésirables : coloration brune des urines, troubles gastro-intestinaux. Des effets indésirables hépatiques ou pulmonaires graves (hépatites, pneumopathies) ou des réactions d’hypersensibilité surviennent surtout lors de traitement prolongés ou répétés mais imposent d’alerter les patientes.
Interactions : les antiacides doivent être pris à au moins 2 heures de distance.

BÊTALACTAMINES

En traitement probabiliste, une C3G orale (céfixime) n’est plus recommandée que chez l’enfant et dans les cystites à risque de complications (en alternative à la nitrofurantoïne). Le céfixime reste utilisable après documentation bactériologique dans toute infection urinaire. La voie injectable (ceftriaxone) est en revanche indiquée en traitement probabiliste des pyélonéphtites et des infections urinaires masculines.
Du fait d’un taux de résistance élevé, l’amoxicilline (y compris associée à l’acide clavulanique) n’est pas recommandée en traitement probabiliste et n’est pas indiquée chez l’homme (diffusion prostatique faible).
Effets indésirables : pricipalement troubles digestifs, manisfestations allergiques.

FLUOROQUINOLONES

Seules la ciprofloxacine, l’ofloxacine (dans les cystites) et également la lévofloxacine (dans les pyélonéphrites et les infections urinaires masculines) sont désormais recommandées. Leurs CMI sont basses (versus norfloxacine et loméfloxacine), ce qui limite les résistances bactériennes. Certains experts préconisent de limiter l’usage de lévofloxacine et de la réserver au traitement des infections à pneumocoques. La ciprofloxacine est désormais citée dans les infections urinaires de la femme enceinte. Selon le CRAT, elle est la fluoroquinolone à privilégier au cours de la grossesse (l’emploi de l’ofloxacine ou de la lévofloxacine est également possible). La péfloxacine qui expose à un sur-risque de toxicité tendineuse n’est plus recommandée.
Effets indésirables : troubles digestifs, risque de tendinopathies (rare mais grave), notamment au tendon d’Achille pouvant aller jusqu’à la rupture. Cet effet indésirable peut survenir après une prise unique (traitement monodose) et jusqu’à plusieurs mois après l’arrêt du traitement. Il est accru par les corticoïdes, l’âge, une activité sportive intense. Les fluoroquinolones allongent l’intervalle QT (risque de troubles du rythme cardiaque) et peuvent par ailleurs abaisser le seuil épileptogène (prudence chez les patients épileptiques). Réactions de photosensibilisation possibles.
Interactions : le sucralfate, les sels de magnésium, aluminium, fer ou zinc doivent être pris à 2 heures d’intervalle minimum. L’association à des médicaments allongeant le QT (anti arythmique, antipsychotique) peut favoriser des torsades de pointes. L’association au méthotrexate n’est pas recommandée (majoration de sa toxicité). La ciprofloxacine inhibe le CYP1A2 et peut ainsi augmenter les concentrations sériques de la caféine et de certains médicaments : clozapine, ropinirole, duloxétine, théophylline…

TRIMÉTHOPRIME

Le triméthoprime n’est utilisé qu’après documentation bactériologique, sauf dans la cystite aiguë de l’enfant où il peut être employé en traitement probabiliste. Il n’était disponible jusqu’à présent qu’en association au sulfaméthoxazole (dans Bactrim), sulfamide antibactérien permettant d’agir sur des souches résistantes au triméthoprime et sensibles aux sulfamides. De telles souches sont désormais rares. La commercialisation de Delprim (triméthoprime seul) évite l’exposition au sulfamide antibactérien.
Effets indésirables : troubles digestifs, essentiellement. Plus rarement, troubles hématologiques et réactions cutanées bénignes (prurit, rashs…), plus fréquents en association au sulfamide qui expose aussi à des troubles cutanés graves (syndrômes de Lyell et Stevens-Johnson). Risque de photosensibilisation (jusqu’à 2 à 3 jours après la fin du traitement), troubles rénaux sous sulfamide.
Interactions déconseillées : prudence avec les traitements hyperkaliémiants (diurétiques hyperkaliémiants, IEC, inhibiteurs de l’angiotensine II), la phénytoïne et le répaglinide (augmentation de leur concentration plasmatique par le sulfamide pour la phénytoïne, par le triméthoprime pour le répaglinide).

AMINOSIDES

La gentamicine et la tobramycine, ainsi que l’amikacine, sont indiquées dans l’antibiothérapie probabiliste des pyélonéphites à risque de complications. Les résistances aquises aux aminosides sont rares mais leurs effets indésirables (rénaux et cochléo-vestibulaires) limitent leur utilisation (max. 5 à 7 jours).

PERSPECTIVES

Uro-vaxom, un vaccin oral renfermant plusieurs sérotypes d’E. coli inactivés par la chaleur, est commercialisé dans certains pays européens. Le principe est d’amener une colonie bactérienne non pathogène qui sera en concurrence avec les germes uropathogènes et en limitera le développement. 
PAC A (proanthocya-nidine de type A)
Composants antioxydants responsables de l’inhibition de l’adhérence d’E. coli à la muqueuse vésicale.
Bêta-lactamases à spectre étendu (BLSE)
Elles sont à l’origine d’une résistance de haut niveau aux pénicillines et céphalosporines, mais aussi à d’autres antibiotiques. Leur émergence et leur diffusion sont favorisées par le large usage des antibiotiques, notamment des C3G et des quinolones.
CMI
(Concentration minimale inhibitrice)
C’est la plus faible concentration d’antibiotique qui inhibe la croissance bactérienne. Plus elle est élevée et plus le risque d’échec thérapeutique est important.
CRAT
Centre de référence sur les agents tératogènes.

Par Stéphanie Satger , pharmacienne d’officine, avec la collaboration du P r Franck Bruyère, chef du service urologie du CHRU de Tours, membre du comité d’infectiologie de l’AFU (Association Française d’Urologie) et de l’EAU (European Association of Urology)

ACCOMPAGNER LE PATIENT 

« Depuis l’âge de 14 ans, je souffre de cystites à répétition. J’ai eu tous les antibiotiques possibles. Je suis même allée chez l’urologue pour dilater mon urètre. Parfois je m’automédique avec des restes d’antibiotiques, même si je sais que c’est déconseillé. J’étais très angoissée pendant mes deux grossesses mais tout s’est bien passé, malgré deux infections urinaires. Je vais discuter prochainement avec mon médecin d’une prise régulière d’un antibiotique pour espacer les récidives car j’ai de plus en plus de mal à supporter ces infections. Elles m’épuisent et finissent par m’atteindre moralement. »

LA MALADIE VUE PAR LES PATIENTS

IMPACT PSYCHOLOGIQUE

La répétition fréquente des infections urinaires peut être une source d’angoisse. Ceci peut être vécu comme une maladie presque chronique avec l’impression d’enchaîner les épisodes, sans parvenir à s’en sortir.

IMPACT SUR LA VIE QUOTIDIENNE

Les symptômes sont gênants et douloureux. Une consultation médicale étant nécessaire pour la prescription d’un traitement antibiotique, des récidives fréquentes peuvent entraîner un absentéisme au travail et des arrêts à répétition. Dans le cas des cystites postcoïtales, l’intimité peut être perturbée et la perspective d’un rapport sexuel appréhendée.

À DIRE AUX PATIENTS

A PROPOS DE LA PATHOLOGIE

Une cystite simple (pas de fièvre, ni de facteurs de risque de complications de l’infection) peut guérir spontanément, mais parfois après plusieurs semaines. Des traitements d’automédication peuvent être essayés.
Une consultation médicale s’impose sans tarder en cas de risque de complications de l’infection : immunodépression, grossesse, reflux vésical connu, présence de fièvre et/ou de douleurs lombaires évoquant une pyélonéphrite, suspicion d’infection urinaire chez l’homme ou l’enfant. Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de complication des infections urinaires.
Dès le début des symptômes : boire suffisamment. Il est parfois préconisé la prise de vitamine C ou de jus de citron pour acidifier les urines et limiter le développement des bactéries, mais sans preuve d’efficacité.
Soulager les douleurs : la prise de paracétamol ou, plus efficace, d’AINS peut être recommandée (uniquement dans une cystite simple pour ce dernier).
En cas de grossesse : les modifications anatomiques et hormonales favorisent les infections urinaires et notamment les pyélonéphrites qui peuvent avoir des conséquences graves (risque de septicémie, accouchement prématuré). De ce fait, une bandelette urinaire est recommandée chaque mois, dès le 4^e mois de grossesse, jusqu’à l’accouchement pour rechercher la présence de germes dans les urines. Si la bandelette est positive, un ECBU sera réalisé pour mettre en place une antibiothérapie adaptée. Un ECBU mensuel devra ensuite être réalisé jusqu’à l’accouchement.
Prélèvement d’urine : il s’effectue si possible sur des urines ayant séjourné 4 heures dans la vessie. En cas d’ECBU, il doit être réalisé dans un récipient stérile après une toilette de la région urétrale et l’application d’un antiseptique (type Dakin). La fiabilité des tests par bandelettes urinaires dépend du respect des conditions de conservation (température ambiante, récipient bien fermé) et d’utilisation (trempage de la bandelette dans les urines. Temps de lecture entre 1 et 2 minutes).

A PROPOS DU TRAITEMENT

Antibiothérapie : respecter la durée du traitement, même si les symptômes ont disparu (notamment chez l’homme où les durées de traitement sont d’au moins 14 jours). Concernant les traitements monodoses, et notamment la fosfomycine, expliquer que le soulagement des symptômes n’est pas immédiat. Dans tous les cas, la persistance des symptômes (signes urinaires, fièvre) après 3 jours ou une récidive précoce (dans les 2 semaines) impose un avis médical. Fosfomycine : à 2 ou 3 heures de distance des repas. Pivmécillinam : ne pas s’allonger les 30 minutes suivant la prise. Fluoroquinolones : à 2 heures de distance des sels de fer, zinc magnésium ou aluminium. Attention au risque de photosensibilisation jusqu’à 3 à 5 jours après l’arrêt du traitement. Limiter toute activité sportive et consulter un médecin en cas d’apparition de douleurs tendineuses au talon, même plusieurs mois après le traitement. Nitrofurantoïne : l’apparition d’une toux, d’une dyspnée ou d’un ictère associés à des démangeaisons impose un avis médical.
Canneberge : l’apport d’au moins 36 mg par jour de PAC A peut être recommandé en prévention des cystites récidivantes à E. coli, y compris chez la femme enceinte. Contre-indiquée en cas d’allergie aux fruits rouges. Prudence sous AVK : des augmentations de l’INR et des hémorragies ont été observées.
Plantes et huiles essentielles : bruyère, busserole, pissenlit, sarriette, arbre à thé, thym… Seules ou associées à la canneberge, elles peuvent être essayées en cas de gêne urinaire débutante, sans fièvre et sans facteur de risque de complications. Recommander un avis médical en l’absence d’amélioration après 48 heures.

PRÉVENTION

Boire 1,5 à 2 litres par jour pour assurer des mictions régulières (5 à 6 par jour). Eviter les pantalons et sous-vêtements trop serrés. En cas de cystite postcoïtale, recommander d’uriner juste après les rapports sexuels et selon le cas de stopper l’usage des spermicides.
Il faut aussi réguler des troubles du transit, notamment une constipation, qui modifie la flore intestinale. De même, la flore vaginale locale s’oppose à la multiplication de germes virulents qui peuvent être impliqués dans l’apparition de cystites. Des probiotiques par voie vaginale peuvent être essayés. A la ménopause, un traitement estrogénique local limite les récidives de cystites en corrigeant l’atrophie muqueuse qui favorise la colonisation bactérienne.
Pour les petites filles en particulier, rappeler l’importance de ne pas se retenir d’uriner et de s’essuyer d’avant en arrière. 
  P ar Adeline Rojon , pharmacienne d’officine, avec la collaboration du D r Aurélien Dinh

DÉLIVRERIEZ-VOUS CES ORDONNANCES   ? 

LA PRESCRIPTION EST-ELLE ADAPTéE ?
Antibiothérapie en prise unique ou prolongée ?
Un traitement monodose (fosfomycine, fluoroquinolone) n’est indiqué qu’en cas de cystite aiguë (pas de fièvre), chez une femme sans facteurs de risque de complications (immunosuppression, sondage urinaire récent…).
Dans toutes les autres situations (pyélonéphrites, infections urinaires masculines ou de l’enfant), l’antibiothérapie est prescrite pour au moins 5 jours (cystite) et jusqu’à 14 jours ou plus, et débutée après réalisation d’un ECBU.
S’agit-il d’une femme enceinte ?
Un ECBU s’impose, même en cas de cystite simple, et doit être réalisé en urgence en cas de fièvre. Un traitement probabiliste doit être prescrit rapidement (fosfomycine possible en cas de cystite).
S’agit-il d’une infection urinaire masculine ?
Pivmécillinam, céfixime et nitrofurantoïne ne sont pas adaptés tout comme les traitements monodoses.
Est-ce un contexte de cystite récidivante ?
Pas de nitrofurantoïne (effets indésirables hépatiques et pulmonaires).

LE PATIENT CONNAîT-IL…
Les modalités de prises ?
Fosfomycine : à 2 ou 3 heures de distance des repas. Pivmécillinam : avec un grand verre d’eau sans s’allonger les 30 minutes suivantes (risque d’ulcérations œsophagiennes). Fluoroquinolones : à distance des sels de fer, calcium, magnésium, zinc et pas en même temps que des aliments enrichis en minéraux (lait, jus de fruits…).
Les effets indésirables ?
Fluoroquinolones et triméthoprime (+ sulfaméthoxazole) : risque de photosensibilisation (jusqu’à 3 à 5 jours après la fin du traitement). Fluoroquinolones : interrompre le traitement et consulter le médecin en cas de douleurs tendineuses, notamment au talon. Nitrofurantoïne : toux, dyspnée ou ictère associé à des démangeaisons imposent un avis médical.

CONSEILS
A propos du traitement
La persistance des signes cliniques (signes urinaires et/ou fièvre) après 3 jours d’antibiothérapie impose un avis médical et un ECBU.
Pour limiter les récidives
Boire suffisamment (2 à 3 litres par jour) pour assurer des vidanges régulières de la vessie.
La canneberge (36 mg de proanthocyanidines/jour) peut être proposée pour limiter les cystites à E. coli. Les probiotiques par voie vaginale pourraient aussi être intéressants.
Régularisation du transit, notamment d’une constipation, arrêt des spermicides, traitement estrogénique local si besoin à la ménopause, pour renforcer la flore vaginale saprophyte.
En cas de cystite postcoïtale, uriner juste après les rapports.