Comment faire pour… gérer les dysfonctionnements du tiers payant

1Sensibiliser le personnel aux rejets

Les rejets de feuilles de soins électroniques (FSE) télétransmises sont synonymes de factures impayées et de retards de paiement.

La première démarche consiste à recenser les différentes causes de rejets qui ont pour origine le comptoir et, pour le responsable des télétransmissions, de savoir décrypter les messages informatiques adressés en retour (Noémie) par les caisses.

Il faut également opérer un travail de base avec l’équipe en lui apprenant à lire toutes les informations présentes sur une carte de mutuelle (codes de remboursement…), à prendre le réflexe d’aller consulter l’ouverture des droits des patients sur les sites réservés à cet effet (ameli, Visiodroit…), à être vigilante avec les mutuelles complémentaires d’Etat (CMU complémentaire, ACS, AME, Art. L.115…) car les prises en charge sont différentes d’un régime à l’autre, à bien codifier les contrats pour chaque bénéficiaire dans l’informatique officinale.

Enfin, il est indispensable de mettre en place un indicateur de suivi des rejets avec mention des causes les plus courantes et des messages d’alerte qui s’affichent systématiquement sur les écrans informatiques.

2Six problèmes courants à résoudre

Que faut-il faire dans les cas suivants ?

Bénéficiaire inconnu dans la base de données de la caisse (BDO) : rectifier la date de naissance ou le n° INSEE, à moins que le patient ait changé de régime.

Incompatibilité entre le code du régime de prestation de l’assuré et la nature de l’assurance : vérifier que le régime de l’assuré est valide à la date des soins.

Ecart entre le taux de remboursement demandé et le taux calculé par le logiciel de la CPAM : rectifier le taux ou préciser l’exonération qui n’a pas été prise en compte.

Factures en attente de re-tarification : ne toucher en aucun cas à ces dossiers, leur traitement est en cours.

Exonération connue sur la carte Vitale, mais absente dans la BDO : à ne pas recycler.

Prescripteur inconnu : pour une ordonnance réalisée dans un établissement public, transmettre le n° FINESS de l’établissement et non pas celui du médecin. §