Les laxatifs stimulants

Mécanisme d’action

Stimulation du péristaltisme intestinal

Egalement dénommés laxatifs irritants, les laxatifs stimulants regroupent des précurseurs du diphénylméthane (bisacodyl et picosulfate de sodium), l’huile de ricin, des dérivés anthracéniques extraits de plantes (séné, cascara, bourdaine, aloès, rhubarbe) ou encore des dérivés sodés (docusate de sodium). Ils sont présentés sous diverses galéniques orales (comprimés à avaler, à sucer ou à croquer, y compris sous la forme de compléments alimentaires) ou en tisanes de plantes.

Ils agissent directement sur le plexus nerveux entérique, ce qui a pour effet de stimuler la motricité colique et d’accélérer le transit intestinal. Ils modifient aussi les échanges ioniques, augmentant la sécrétion intestinale d’eau et d’électrolytes. Le docusate de sodium, agent tensioactif anionique possédant des propriétés détergentes, augmente en outre la perméabilité de la muqueuse intestinale.

D’action puissante, ces laxatifs provoquent une évacuation quasi complète du contenu colique, laquelle peut se traduire par une absence de selles les jours suivant l’exonération. Il est important d’en informer le patient afin qu’il ne se croie pas à tort constipé, ce qui peut conduire à des administrations abusives.

Le bisacodyl et le docusate de sodium peuvent également être administrés par voie rectale. Ils agissent alors localement en stimulant la contraction des parois intestinales et provoquent une exonération en 5 à 30 minutes.

Indications 

Constipation occasionnelle

Les laxatifs stimulants sont indiqués dans le traitement de courte durée de la constipation occasionnelle, chez l’adulte et l’enfant (voir partie « Contre-indications »).

Les suppositoires de bisacodyl (Dulcolax) et le gel rectal de docusate de sodium (Norgalax) sont indiqués dans le traitement symptomatique de la constipation par dyschésie rectale (ou constipation distale) et la préparation des examens endoscopiques du rectum. Ils sont réservés à l’adulte.

Pharmacocinétique 

Transformation en métabolites actifs

Le bisacodyl est faiblement absorbé par voie orale ou rectale. Il est transformé par les estérases intestinales en métabolite actif, expliquant un délai d’action de 5 à 10 heures après une administration orale, lequel est éliminé essentiellement dans les fèces. La fraction absorbée est évacuée dans les urines.

Les dérivés anthracéniques agissent après hydrolyse bactérienne dans le côlon qui les transforme en anthraquinones actives en partie absorbées par le tube digestif. Leur délai d’action est de 8 à 12 heures. L’élimination se fait par l’urine et les fèces.

Le picosulfate de sodium agit après hydrolyse bactérienne au niveau du côlon avec un délai d’action de 6 à 12 heures. Il est très peu absorbé et excrété dans les fèces.

Le docusate de sodium est en partie absorbé au niveau digestif et est éliminé par voie biliaire. Il agit au bout de 24 heures suivant son administration.

Effets indésirables 

Hypokaliémie

Ces laxatifs peuvent provoquer des douleurs abdominales mais aussi des diarrhées et d’importants désordres hydroélectrolytiques avec un risque de déshydratation (notamment chez les personnes âgées) et d’hypokaliémie, facteur de troubles du rythme cardiaque, qui les impliquent dans de nombreuses interactions médicamenteuses.

Leur utilisation prolongée peut induire la « maladie des laxatifs » qui conduit à une situation d’accoutumance et de dépendance (l’altération du plexus nerveux colique renforce la constipation et peut amener le patient à augmenter les doses). Le recours à ces médicaments est, de fait, limité à 8 à 10 jours.

Les dérivés anthracéniques peuvent colorer les urines en jaune-brun ou brun-rouge. Cette coloration est liée aux molécules anthraquinones mais n’est pas la conséquence d’une irritation rénale.

Contre-indications 

Déplétion hydroélectrolytique

Les laxatifs stimulants ne doivent pas être utilisés en cas de déshydratation sévère avec déplétion hydroélectrolytique, de maladies inflammatoires intestinales chroniques, de syndromes occlusifs.

Les dérivés anthracéniques et le picosulfate de sodium sont contre-indiqués chez l’enfant de moins de 12 ans. Le bisacodyl et le docusate de sodium s’emploient à partir de 6 ans mais leur utilisation nécessite un avis médical chez l’enfant de moins de 12 ans.

Les laxatifs stimulants sont déconseillés chez la femme enceinte du fait d’un manque de données et chez la femme allaitante en raison d’un possible passage dans le lait maternel. Selon le Centre de référence sur les agents tératogènes, si un laxatif stimulant doit être utilisé ponctuellement chez la femme enceinte, le séné est à privilégier.

Leur utilisation est par ailleurs considérée comme inappropriée dans la population âgée du fait d’un risque majoré de troubles hydroélectrolytiques et d’interactions médicamenteuses chez ces patients souvent polymédicamentés.

Interactions 

Avec les torsadogènes et les hypokaliémiants

Du fait de leur caractère hypokaliémiant, l’association des laxatifs stimulants à un médicament susceptible de donner des torsades de pointe (amiodarone, citalopram, escitalopram, dompéridone, hydroxychloroquine, hydroxyzine, méthadone, moxifloxacine, etc.) nécessite une surveillance de la kaliémie et de l’électrocardiogramme. Leur association à la digoxine augmente la toxicité de cette dernière, ce qui impose les mêmes précautions.

L’association aux autres médicaments hypokaliémiants (notamment diurétiques de l’anse ou thiazidiques, corticoïdes per os ou injectables, amphotéricine B administrée en intraveineuse) majore le risque d’hypokaliémie et implique de surveiller la kaliémie.

Du fait de ses propriétés détergentes, le docusate de sodium est susceptible d’augmenter l’absorption des autres médicaments pris simultanément, notamment celle de l’huile de paraffine dont la prise simultanée avec ce laxatif est déconseillée.

L’hydroxyde de magnésium (Chlorumagène, Magnésie San Pellegrino) est un laxatif osmotique salin dont l’intensité des effets osmotiques, particulièrement importante, se rapproche de celle des laxatifs stimulants.

Il agit en 6 à 8 heures, après avoir été transformé par l’acide chlorhydrique gastrique en chlorure de magnésium, laxatif, dont un tiers environ est absorbé par l’intestin et éliminée par voie rénale. La fraction non absorbée provoque un appel d’eau dans la lumière intestinale, inhibe la réabsorption hydroélectrolytique intestinale et stimule la motricité colique, puis est éliminée dans les fèces.

Outre des douleurs abdominales et des diarrhées possibles, une utilisation prolongée peut entraîner une hypokaliémie, la maladie des laxatifs, mais aussi une hypermagnésémie chez les insuffisants rénaux en particulier. D’où une utilisation limitée, comme pour les laxatifs stimulants, à 8 à 10 jours.

Contre-indiqué en cas de syndrome occlusif, de maladies inflammatoires chroniques du côlon et chez l’insuffisant rénal sévère, l’effet hypokaliémiant de l’hydroxyde de magnésium l’implique par ailleurs dans les mêmes interactions médicamenteuses que les laxatifs stimulants. De plus, il est recommandé de le prendre à 2 heures de distance de tout autre traitement.

L’hydroxyde de magnésium, un autre laxatif hypokaliémiant

• L’hydroxyde de magnésium (Chlorumagène, Magnésie San Pellegrino) est un laxatif osmotique salin dont l’intensité des effets osmotiques, particulièrement importante, se rapproche de celle des laxatifs stimulants.
• Il agit en 6 à 8 heures, après avoir été transformé par l’acide chlorhydrique gastrique en chlorure de magnésium, laxatif, dont un tiers environ est absorbé par l’intestin et éliminée par voie rénale. La fraction non absorbée provoque un appel d’eau dans la lumière intestinale, inhibe la réabsorption hydroélectrolytique intestinale et stimule la motricité colique, puis est éliminée dans les fèces.
• Outre des douleurs abdominales et des diarrhées possibles, une utilisation prolongée peut entraîner une hypokaliémie, la maladie des laxatifs, mais aussi une hypermagnésémie chez les insuffisants rénaux en particulier. D’où une utilisation limitée, comme pour les laxatifs stimulants, à 8 à 10 jours.
• Contre-indiqué en cas de syndrome occlusif, de maladies inflammatoires chroniques du côlon et chez l’insuffisant rénal sévère, l’effet hypokaliémiant de l’hydroxyde de magnésium l’implique par ailleurs dans les mêmes interactions médicamenteuses que les laxatifs stimulants. De plus, il est recommandé de le prendre à 2 heures de distance de tout autre traitement.

• Sources : « Médicaments de la constipation », Collège national de pharmacologie médical, pharmacomedicale.org ; Centre de référence sur les agents tératogènes, lecrat.fr ; « Patients constipés », « Patients sous laxatifs stimulants », le guide Prescrire des interactions médicamenteuses ; Thesaurus des interactions médicamenteuses de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et de produits de santé (ANSM) ; base de données publique des médicaments ; « Recommandations pour la pratique clinique – Prise en charge de la constipation », Société nationale française de coloproctologie (SNFCP), Groupe français de neurogastroentérologie (GFNG), Société nationale française de gastro-entérologie (SNFGE), mars 2017.