Les laxatifs osmotiques : indication, mécanisme d’action et effets indésirables

Mécanisme d’action : un appel d’eau dans la lumière intestinale

Les laxatifs osmotiques sucrés ou polyols (lactitol, lactulose, sorbitol) et les polymères de polyéthylène glycol (PEG) ou macrogols provoquent un appel d’eau dans la lumière intestinale et augmentent l’hydratation des selles. L’effet laxatif débute 24 à 48 heures suivant la prise. Le sorbitol stimule, en outre, la sécrétion de la cholécystokinine-pancréozymine (hormone sécrétée par le duodénum, provoquant une contraction de la vésicule biliaire et un relâchement du sphincter d’Oddi qui régule l’écoulement du canal cholédoque et pancréatique) et présente, de ce fait, des propriétés cholagogues.

Les laxatifs osmotiques salins (hydroxyde de magnésium) exercent un effet osmotique d’action brutale et stimulent la motricité colique. Leur mode d’action se rapproche de celui de la classe des laxatifs stimulants. L’hydroxyde de magnésium agit en 6 à 8 heures, après avoir été transformé par l’acide chlorhydrique gastrique en chlorure de magnésium, laxatif.

Indications : en première intention dans la constipation

Les laxatifs osmotiques sont recommandés en première intention dans le traitement symptomatique de la constipation en association avec les mesures hygiénodiététiques, lorsque ces dernières s’avèrent insuffisantes. L’efficacité des PEG est supérieure à celle du lactulose pour l’amélioration de la fréquence et de la consistance des selles.

Tous sont indiqués chez l’adulte. Le lactitol et le lactulose peuvent être utilisés dès la naissance et certains macrogols sont indiqués à partir de 6 mois. L’administration de l’hydroxyde de magnésium chez l’enfant de moins de 12 ans requiert impérativement un avis médical.

Le lactitol et le lactulose sont également prescrits pour traiter l’encéphalopathie hépatique de l’adulte.

Du fait de son action favorisant la vidange de la vésicule biliaire, le sorbitol est indiqué dans le traitement des troubles dyspeptiques.

Utilisation du lactulose et du lactitol dans l’encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique est une complication d’une cirrhose, caractérisée par l’association de troubles de l’état de conscience (confusion, somnolence, voire coma) et d’anomalies neurologiques telles que des troubles extrapyramidaux et des astérixis (secousses musculaires brusques et irrégulières évoquant des battements d’ailes de papillon). Ces signes sont la conséquence clinique d’un excès d’ammoniac dans la circulation générale du fait de l’hépatopathie, qui gagne le cerveau. Le diagnostic repose sur la symptomatologie, le dosage du taux plasmatique d’ammoniac et éventuellement un électroencéphalogramme.

Le lactulose et le lactitol sont des disaccharides non absorbables qui sont transformés dans le côlon en acide acétique et acide lactique. Cette production acide abaisse le pH du côlon faisant de ce dernier un environnement peu propice aux bactéries productrices d’ammoniaque et favorisant également la transformation d’ammoniac (NH³) en ammonium (NH₄⁺) non absorbable. Ils ont donc un effet hypoammoniémiant justifiant leur utilisation dans l’encéphalopathie hépatique.

Dans cette indication, ils sont administrés par voie orale, ou par sonde gastrique ou lavement si le patient est comateux.

Pharmacocinétique : pas ou peu absorbés pour les polyols et les macrogols

Les macrogols ne sont pas absorbés par la muqueuse digestive, et les polyols le sont très faiblement, autorisant leur utilisation chez les diabétiques.

Les macrogols sont évacués avec les selles. Le lactulose et le lactitol sont métabolisés par la flore bactérienne colique en acides organiques qui se retrouvent dans les selles. Le sorbitol est transformé par la sorbitol déshydrogénase, puis éliminé sous forme de dioxyde de carbone dans l’air expiré.

Un tiers environ du chlorure de magnésium provenant de la transformation gastrique de l’hydroxyde de magnésium est absorbé par l’intestin et excrété par voie rénale. La fraction non absorbée, responsable de l’effet laxatif, est rejetée dans les fèces.

Effets indésirables : des troubles gastro-intestinaux possibles

Leur tolérance est bonne. Des douleurs abdominales, ballonnements et flatulences sont possibles et plus fréquents avec les polyols, qui subissent une fermentation par les bactéries coliques, qu’avec les macrogols (non transformés), mais tendent à disparaître après quelques jours.

Des selles semi-liquides constituent également un effet indésirable fréquemment rapporté. La posologie doit, de fait, être ajustée pour obtenir des selles molles mais non liquides.

Du fait de sa puissance d’action, l’hydroxyde de magnésium peut, à l’instar des laxatifs stimulants, provoquer des troubles hydroélectrolytiques, notamment une hypokaliémie (l’impliquant dans de nombreuses interactions médicamenteuses). Le traitement doit être limité à quelques jours hors avis médical. En partie absorbé (sous forme de chlorure de magnésium), il peut aussi être responsable d’hypermagnésémie, en particulier chez les patients insuffisants rénaux.

Exceptionnellement, des cas de manifestations anaphylactiques ont été observés avec les macrogols.

Laxatifs osmotiques : quelles contre-indications ?

Les laxatifs osmotiques sont contre-indiqués en cas de syndromes occlusifs, de maladies inflammatoires intestinales chroniques et de perforation digestive.

Du fait de son action cholagogue, le sorbitol est aussi contre-indiqué lors d’obstruction des voies biliaires.

L’hydroxyde de magnésium est contre-indiqué chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min).

Principales interactions

L’association du sorbitol (y compris par voie rectale dans Microlax) aux résines de polystyrène sulfosodique (Kayexalate) ou sulfocalcique (ResiKali), utilisées dans le traitement des hyperkaliémies chez l’insuffisant rénal notamment, est contre-indiquée : elle expose au risque de nécrose colique potentiellement fatale (dont le mécanisme de survenue est mal identifié), que ces résines soient utilisées par voie orale ou rectale.

L’usage du sorbitol est déconseillé avec la lamivudine (risque de diminution des concentrations plasmatiques de l’antiviral par le sorbitol).

L’association d’hydroxyde de magnésium avec les antiarythmiques torsadogènes (classe Ia et III de type disopyramide, amiodarone) est déconseillée. Celle à d’autres médicaments hypokaliémiants (diurétiques de l’anse ou thiazidiques, corticoïdes au long cours, par exemple) ou à la digoxine nécessite une surveillance renforcée de la kaliémie.

Les laxatifs osmotiques sont susceptibles de réduire l’absorption intestinale des médicaments pris de façon concomitante, et leur biodisponibilité. Par prudence, il convient donc de respecter un intervalle de 1 à 2 heures entre l’administration des autres médicaments (en particulier à marge thérapeutique étroite comme les antiépileptiques, la digoxine, les antivitamines K, les hormones thyroïdiennes) et celle du laxatif.

Sources : « Recommandations pour la pratique clinique de la prise en charge de la constipation », Société nationale française de gastroentérologie, 2017 ; « Médicaments de la constipation », site du Collège national de pharmacologie médicale (parmacomedicale.org) ; « Encéphalopathie hépatique », Association française de formation médicale continue en hépatogastroentérologie, 2020 ; « Laxatifs osmotiques », le guide des interactions, Prescrire ; base de données publique des médicaments ; Thésaurus des interactions médicamenteuses de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé.