Partage d’expériences

« La CPTS est un bon relais de la remontée du terrain »

Gilles Conan, pharmacien titulaire à Amboise (Indre-et-Loire), membre du conseil d’administration de la CPTS Asclépios.

C’est grâce à l’« interpro » si, après 37 ans de carrière, Gilles Conan ouvre encore son officine avec joie. Depuis ses débuts en 1986, il refuse d’œuvrer seul dans son coin, mais il a fallu attendre pour que ce soit formalisé. C’est au milieu des années 2010, quand surgit l’éventualité d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS), qu’il « bondit » sur l’opportunité. Il loue sa philosophie même, qui intègre que l’organisation de l’offre de soins émane du terrain, la cible (la population), la délimitation par le local du territoire, « niveau opérationnel », où se « joue l’avenir du système sanitaire et médicosocial ».

Avec un noyau de libéraux, ils pensent le périmètre : 36 communes des cantons d’Amboise, Montrichard, Bléré, sur deux départements, « une majorité des habitants se soignant à l’hôpital ou chez des professionnels de second recours d’Amboise ». Puis, avant même que « les textes ne soient sortis », ils organisent des réunions à thème (iatrogénie, pied du diabétique, etc.). Fin 2017 naît Asclépios, la troisième CPTS validée en France. Pas d’accord-cadre interprofessionnel (ACI), alors ils bataillent pour obtenir une aide au démarrage du conseil régional et des subsides de l’agence régionale de santé (ARS), se souvient celui qui fut longtemps trésorier, étant « plus au fait de la gestion du personnel, de la comptabilité ».

Capitaliser sur les compétences de chacun, c’est une des clés de la CPTS. L’idée : en permettant à chacun de « sortir de son bocal », donner à voir l’étendue de ses apports. Ainsi, si depuis six ans, les actions de la CPTS ont été légion, Gilles Conan a été particulièrement impliqué, entre autres, dans un parcours pluriprofessionnel mobilisant pharmacien équipé de spiromètre, généraliste, spécialiste ; dans la vaccination ; ou encore dans la logistique du centre de consultations Covid-19 monté en cinq jours pendant la première vague, prouvant « l’efficacité de l’animation territoriale ».

Pour le vice-président chargé des structures pluriprofessionnels du syndicat des pharmaciens d’officine d’Indre-et-Loire, « le bénéfice de l’exercice en CPTS » l’emporte largement sur les risques de la reconnaissance financière institutionnelle qui peut donner un sentiment de « mise sous tutelle ». D’autant que les CPTS deviennent, aux yeux des pouvoirs publics, « des éléments intermédiaires importants pour concevoir des projets ». De manière ascendante : « La CPTS est un bon relais de la remontée du terrain. »

« La CPTS, une coordination territoriale porteuse de solutions »

Eric Myon, pharmacien titulaire à Paris, président de la CPTS Paris 8, secrétaire général de l’Union nationale des pharmacies de France (UNPF).

« Je me suis lancé dans l’aventure de la CPTS en juin 2019, intéressé à l’idée de travailler avec les professionnels de mon territoire pour porter des solutions plus efficaces pour la population. J’ai trouvé des partenaires dans l’arrondissement* : deux centres de santé partageant l’ADN de mon officine, autant orientés vers la prévention que le soin. Il a fallu monter le dossier, rencontrer l’ARS. En septembre 2021, la CPTS a signé l’ACI. Les membres du bureau m’ont proposé la présidence. Qu’un pharmacien soit à ce poste m’a plu car, à Paris du moins, c’est rare.

Les apports d’un exercice en CPTS sont nombreux. Il facilite l’accès à un médecin traitant : grâce à notre coordinatrice, nous sommes rapidement informés de qui prend encore des patients. Concernant les soins non programmés, la réorientation des personnes par le pharmacien est plus précise : non seulement, on leur dit ce qu’on pense pertinent de faire, mais ça suit, alors qu’avant il leur appartenait de trouver le rendez-vous.

En matière de prévention, nos campagnes de dépistage de l’insuffisance rénale, du diabète ou du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) donnent lieu 15 jours avant à une formation interprofessionnelle avec les acteurs de la CPTS. Des médecins généralistes et spécialistes gardent des créneaux disponibles pour, si nécessaire le moment venu, permettre une orientation immédiate du patient ayant atteint un seuil d’alerte. Il est installé tout de suite dans un parcours de soins.

La CPTS permet aussi des innovations : lors des campagnes de prévention du cancer du sein, une ou deux de nos sages-femmes se rendent dans les pharmacies et délivrent des informations plus précises, plus percutantes, par exemple sur l’autopalpation. Pour le VIH, des membres de l’association Aides, présente dans l’arrondissement, sont davantage aptes à poser des questions sur les pratiques sexuelles, ils trouvent les bons mots, mettent à l’aise. Et puis, dans le cas où un test est positif, un médecin est disponible.

La CPTS optimise complètement mon exercice : elle me permet d’apporter beaucoup plus de réponses. C’est un réel confort pour nos équipes de pouvoir trouver des solutions pertinentes et locales pour nos patients. »

« L’exercice en CPTS redonne du sens »

Guillaume Racle, pharmacien à Epernay (Marne), cofondateur de la CPTS Nord-Aisne, conseiller économie et offre de santé à l’Union des syndicats de pharmaciens d’officine (USPO).

Quel est l’impact sur la relation avec les médecins ?

Celle-ci est transformée, assure Guillaume Racle, qui a cofondé en 2021 la CPTS, formalisant une coordination territoriale spontanée commencée lors la première vague de la pandémie de Covid-19. Le dialogue est « apaisé », car la CPTS fédère. Mais pour cela, il était nécessaire d’« embarquer tout le monde », en créant du lien humain via des soirées conviviales (monoprofessionnelles puis interprofessionnelles), pour que les acteurs apprennent à se connaître, à envisager sereinement le « travailler ensemble ». Il a fallu aussi conscientiser le changement d’approche : la CPTS œuvre pour la population.

Quelles réponses la CPTS apporte-t-elle ?

D’abord, la couverture territoriale réduit les « trous dans la raquette », répond le pharmacien. Ensuite, les axes du projet de santé progressent. Les médecins ont été « formés à la réalisation des électrocardiogrammes (ECG) et équipés ». Des généralistes, pharmaciens, dentistes, orthophonistes l’ont été sur le repérage, le dépistage, la prise en charge précoce de l’apnée du sommeil. Des actions sont menées pour remédier aux problèmes de la faible littératie en santé des jeunes parents, des addictions. Depuis la création de la CPTS, trois professionnels se sont installés, ce n’était plus arrivé depuis 30 ans. Et bien plus encore.

Quelle est la contribution du pharmacien ?

Elle est multiple car c’est un « couteau suisse ». Son positionnement est idéal pour la prévention : « C’est lui qui voit le plus de patients malades, non-malades », répond Guillaume Racle. En matière d’accès, c’est une porte d’entrée évidente. Les pharmaciens interviennent dans les parcours, comme la perte d’autonomie, en équipant les domiciles en matériel médical. Ils ont une expérience à partager sur la démarche qualité, la responsabilité sociétale des entreprises (RSE), les bonnes recommandations, le bon usage. Ceux de la CPTS ont contacté un centre de formation d’apprentis (CFA) local pour créer une formation de préparateurs, etc.

Quel bilan dresser de cet exercice ?

Cet exercice redonne « beaucoup de sens », de « l’envie, de l’énergie, un souffle », s’enthousiasme le jeune pharmacien. On se sent « investi pour la communauté ». D’abord secrétaire général de la CPTS Nord-Aisne, Guillaume Racle est désormais conseiller du président, car il a pris des fonctions sur un autre territoire, dans une officine à Epernay, où sa femme est titulaire. L’exercice, non coordonné, est « non optimisé », observe-t-il.

L’union des forces pour servir le patient

Emmanuelle Mercier-Remongin, pharmacien titulaire à Fayl-Billot (Haute-Marne), professeure associée de pharmacie clinique à la faculté de Paris Cité, membre de la maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) La Saulamance et du conseil d’administration d’AVECsanté, s’est lancée dans l’« interpro » il y a 10 ans. Récit de son engagement.

Le cheminement. Il y a 10 ans, Emmanuelle Mercier-Remongin a été embarquée par une généraliste « locomotive » dans l’exercice coordonné. L’idée de considérer le patient « dans sa globalité », en posant sur lui un regard pluriprofessionnel, lui plaît. C’est « une évidence » pour elle, qui enseigne la pharmacie clinique. Mais ce qui la motive alors, c’est « d’entrer dans des programmes d’éducation thérapeutique », l’un des axes du projet de santé. Le terrain paraît propice, à proximité du lieu de vie et avec les professionnels habituels du patient. En 2015, la MSP La Saulamance naît. Sa pharmacie s’y rattache.

Les atouts. L’exercice en MSP renforce l’interconnaissance, les liens. La communication s’est enrichie, se réjouit la pharmacienne, qui plaide pour promouvoir « l’échange de stagiaires ». Les professionnels se concertent plus aisément (via la messagerie sécurisée, le système d’information commun, les réunions de concertation). Une « équipe » est au service du patient. Les professionnels, par exemple, se sont impliqués, « de façon alternative » lors des séances sur les polypathologies. Le patient est « au cœur de la structure », son adhésion est essentielle.

Sa contribution. Chaque métier a un lien spécifique avec le patient, pose Emmanuelle Mercier-Remongin, pharmacien compris : « On ne peut comprendre le patient que si l’on met tout ensemble ». Elle est aussi « force de proposition » : une réunion sur les pansements techniques à son initiative va amener les infirmières à témoigner de situations délicates rencontrées, les médecins à envisager de prescrire davantage de matelas antiescarres, etc. Elle apporte sa pierre à la MSP… comme au conseil d’administration d’AVECsanté. Pour que la voix des pharmaciens soit entendue.

L’exemple du Covid-19. La pharmacienne cite en exemple l’« union des forces » des membres de l’équipe pour gérer en local la crise du Covid-19. Concernant les vaccinations contre ce virus, notamment, tous se sont concertés et ont décidé d’intégrer les pharmaciens au planning de la MSP. Ces derniers s’y sont ainsi rendus, selon leurs disponibilités, pour réaliser ces actes. Autre aspect mis en avant : bien que située dans « une bourgade de 1 500 habitants, d’un département qui n’est pas considéré comme attractif », la MSP fait le plein, et « d’anciens internes s’installent ».

Faire valoir l’expertise du médicament

Thomas Petit, pharmacien adjoint à Migennes (Bourgogne-Franche-Comté), membre de la MSP du Migennois.

Il a seulement 29 ans, mais Thomas Petit couve un désir ancien, né au début de ses études : avoir à l’officine, en tant qu’expert du médicament, un mot à dire sur le traitement du patient. Il regrette de ne pouvoir exploiter sa qualification en matière d’iatrogénie, d’être peu audible lorsqu’il constate un souci sur l’ordonnance. Pour changer la donne, il en est convaincu : il faut un lien de confiance entre médecin et pharmacien.

C’est là qu’intervient l’interpro. Il y a été « sensibilisé » en 4^e et 5^e années, se souvient-il, et a développé « une attirance ». En 2017-2018, il fait son stage de 6^e année dans une pharmacie embarquée dans un projet de MSP. Il écrit sa thèse sur la mise en place d’un protocole pluriprofessionnel, « avec la pharmacie et deux médecins » de la maison de santé. Un temps hors les murs, la MSP devient physique, monosite, en 2021.

L’ex-stagiaire, devenu adjoint, goûte aux réunions de concertation, au logiciel partagé. Il apprécie « l’aspect relationnel avec les autres professionnels ». Mais aussi « informationnel » : l’accès au dossier patient « sécurise [sa] pratique ». C’est dans ce cadre également qu’il a animé, entre 2018 et 2020, un cercle qualité médecins-pharmaciens*, visant à améliorer la coordination des soins, des prescriptions médicamenteuses. Il aurait aimé « travailler moins à la pharmacie et être rémunéré à côté pour faire ce travail titanesque », mais l’innovation n’a pas survécu à l’absence de financement.

L’exercice en MSP aujourd’hui, selon lui, permet au pharmacien de livrer sa connaissance du patient, « sous un angle différent des autres professionnels ». D’aborder peut-être davantage en réunion de concertation pluridisciplinaire, dans le contexte actuel de pénurie, sa « compétence de gestion des stocks ». Mais il maintient : l’apport le plus « pertinent » serait « en matière de pharmacothérapeutique. Pouvoir informer, conseiller sur les médicaments ». Ce n’est pas le cas, « faute de reconnaissance ».

Pour Thomas Petit, il est essentiel que chaque professionnel de santé « sache qui est compétent pour faire quoi » : « Aujourd’hui, on sait globalement ce que peut faire tel ou tel professionnel, mais on ne sait pas forcément qui est compétent pour faire quoi », résume-t-il. Or, reconnaître la compétence est la clé pour « accepter qu’un pharmacien puisse avoir un avis pertinent sur la prescription, même s’il n’a pas le droit de changer le médicament, de modifier la posologie ».

« L’exercice coordonné, c’est repenser le parcours de soins, pour plus d’efficience »

Mehdi Djilani, pharmacien titulaire à Saint-Pierre-d’Oléron (Charente-Maritime), cogérant de la MSP Ile d’Oléron Nord, président du réseau Totum Pharmaciens.

Au départ de l’engagement de Mehdi Djilani dans l’« interpro » : le constat, en 2019, d’un déclin critique de la démographie médicale au nord de l’île et de faibles moyens pour y remédier. L’ARS classe la zone, touristique, en accompagnement complémentaire – et non d’intervention prioritaire – sans tenir compte de « l’éloignement des services d’urgences » ni de « l’élasticité forte » des flux. Les aides à l’installation sont donc moindres. Avec quelques médecins et pharmaciens, il envisage un regroupement, pour « mieux [s’] organiser, attirer de nouveaux professionnels ».

A l’époque, un « bruit de fond » de plus en plus fort met en avant l’exercice coordonné, qui permettrait d’œuvrer de façon « plus confortable, plus productive, plus intelligente ». Ils optent pour une MSP. La société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) sera, non sans difficultés, créée en 2022. Et depuis début 2023, la MSP, multisites, qui regroupe cinq communes et 36 professionnels de santé, est opérationnelle. Il en est l’un des cogérants.

Le pharmacien loue un cadre favorable pour mieux « travailler ensemble, dans une logique de patientèle ». Qui permet à chacun de faire connaître ses pratiques, ses difficultés. D’organiser la solidarité. Cela est bénéfique pour les praticiens, qui ne subissent plus un quotidien routinier plombé par le stress causé par les problèmes d’accès aux soins, observe-t-il. Mais aussi et surtout pour les patients.

La MSP permet notamment de « créer un parcours de soins » pour les patients du Nord. Mehdi Djilani s’empare de l’axe dispensation protocolisée, nouvelle mission qui permet de « répondre à un besoin du patient ». Ce rôle lui est naturel parce que sa pharmacie se mue l’été en « hub de santé ». Et également en raison d’une sensibilité personnelle :cela fait 20 ans qu’il exerce comme sapeur-pompier, pharmacien commandant.

Depuis cet été, des pharmaciens titulaires et adjoints de la MSP, formés, sont ainsi habilités à mettre en œuvre le premier protocole local de « prise en charge des douleurs et abcès dentaires ». De quoi soulager plus rapidement les patients en cas d’indisponibilité des médecins et dentistes et éviter une « mise sous pression » des pharmaciens par des patients sans solution. En juillet et août 2023, 40 patients ont pu bénéficier de ce protocole. « L’exercice coordonné, c’est repenser le parcours de soins, pour plus d’efficience », résume Mehdi Djilani.

L’ESP Clap, un « cadre » de coordination peu contraignant

Fabienne Ferré-Sarault, pharmacienne à Saint-Fulgent (Vendée), membre d’une équipe de soins primaires coordonnée localement autour du patient (ESP Clap)

Au commencement de l’aventure de l’exercice coordonné, il y a, pour Fabienne Ferré-Sarault, une préoccupation : agir pour remédier à la fragilisation de l’accès aux soins devenue réalité avec le départ à la retraite en 2014 de deux généralistes et le décès d’un troisième. Elle et d’autres professionnels se regroupent en association, tentent en 2015-2016 de monter une « maison de santé plurisites », mais leur dossier est « retoqué ».

Une autre solution se présentera à elle lors d’une réunion de syndicat de pharmaciens. L’association ESP Clap, pour désigner une « équipe de soins primaires coordonnée localement autour du patient », introduit cette expérimentation (aujourd’hui dispositif régional) en Pays de la Loire. Il y a tout pour lui plaire : l’idée de « proximité », de liens déjà forgés, de patient dénominateur commun. Le dispositif formalise et valorise des actions de coordination, et son modèle est plus simple que celui de la MSP, son cahier des charges moins lourd : pas de structuration juridique, un seul généraliste requis contre trois… En 2018, elle se lance en ESP Clap, « la troisième créée en Vendée ».

C’est dans ce « cadre » que va s’épanouir le désir de travailler ensemble des professionnels. L’échange se fait via une messagerie instantanée de santé sécurisée. Par le biais de réunions de concertation « pour améliorer nos pratiques », celles au « chevet du patient », celles « sans présence du patient ». A travers la rédaction de protocoles de coopération sur les antivitamines K (AVK), l’hypertension artérielle. Tout cela en étant accompagnés et indemnisés par l’association ESP Clap, salue Fabienne Ferré-Sarault, aujourd’hui au conseil d’administration, après avoir été au bureau.

Pour elle, l’ESP a changé les pratiques, pour le meilleur : chacun a appris à mieux connaître l’autre, les apports de l’expertise de chacun, mais aussi ses problématiques. La communication est facilitée, les rapports « plus fluides », la « convivialité » accrue. Pour le patient, cela se traduit par une meilleure prise en charge globale, des ruptures de parcours évitées. La dynamique du collectif permet aussi d’attirer des généralistes : alors qu’il n’y en avait qu’un au départ, il y en a désormais « deux libéraux et trois salariés ». Qui s’ajoutent aux « six infirmières, au kiné, à la sage-femme, au pharmacien ». L’ESP, qui a cinq ans, « nous convient toujours très bien », assure la pharmacienne, qui n’envisage pas une évolution en MSP.

• *A Paris, il y a une CPTS par arrondissement.
• * L’expérimentation a été déployée par l’unité mixte de développement professionnel continu en santé (UMDPCS) de l’université de Bourgogne.