Interview de Daniel Lenoir, directeur de la CNAMTS« Je souhaite parler de l’économie »

« Le Moniteur » : La pharmacie d’officine doit négocier prochainement pour la première fois une convention élargie avec l’Assurance maladie. Quel est le timing prévu pour ces négociations ?

Daniel Lenoir : La loi ne nous impose pas d’échéance. Dans la mesure où il s’agit de construire une nouvelle convention – on pourrait même dire la première convention nationale, puisque celle qui existe actuellement ne concerne que la dispense d’avance des frais -, les partenaires ont préféré se donner un peu de temps : un an me paraît nécessaire pour explorer tous les thèmes que nous souhaitons aborder.

Qu’attendez-vous d’un tel contrat ?

Je voudrais d’abord insister sur la notion même de contrat car c’est, pour moi, la meilleure façon de traduire la responsabilité partagée des différents acteurs du système de soins, des professionnels de santé, des caisses et des assurés sociaux qu’elles représentent. Alors, le contrat que constitue une convention nationale doit bien sûr régler les questions liées à tout ce qui a trait aux relations quotidiennes entre les pharmaciens et les caisses d’assurance maladie. Mais au-delà, c’est avant tout l’occasion, pour la première fois, de mettre en évidence et de traduire le rôle qui est celui du pharmacien dans le système de soins, la place du pharmacien dans la prise en charge du patient. Ce n’est pas à vos lecteurs que j’apprendrais que le rôle du pharmacien ne saurait se limiter à la vente de boîtes de médicaments !

Parmi les dossiers susceptibles de figurer à l’ordre du jour de la convention, on évoque notamment l’économie de l’officine, le développement des génériques, la formation continue, la délégation de paiement, l’optimisation de la dispensation, la coordination des soins, les nouvelles missions des officinaux, voire la remise à plat du système de remises… Pourrez-vous tout aborder ?

Les thèmes que vous listez sont, pour la plupart, ceux que prévoit la loi : ils seront donc bien sûr tous explorés par les négociateurs. La remise à plat du système de remise commerciale ne relève pas directement de notre champ de compétences, mais je souhaite aborder la question de l’économie de l’officine car il me semble difficile de contracter avec les pharmaciens sans connaître leur situation économique. La loi fait référence d’ailleurs à un bilan économique de l’officine ; avant de faire un bilan, il est possible de procéder à un état des lieux. Cela dit, signer une convention nationale ce n’est pas graver définitivement dans le marbre des dispositions. Ce sont des textes qui peuvent et qui doivent pouvoir évoluer, au fur et à mesure des travaux des signataires, au fur et à mesure des évolutions que connaît une profession, au fur et à mesure aussi du contexte dans lequel elle s’exerce. Alors je ne pense pas que toutes les questions seront, du premier coup, définitivement tranchées. Mais ce qu’il faut, c’est instituer ensemble, caisses et représentants des pharmaciens, un support contractuel que nous saurons faire évoluer par avenant pour ajuster progressivement la réponse à toutes ces questions. Tous les sujets sont importants car le fil rouge c’est la responsabilité partagée entre les professionnels de santé et l’Assurance maladie, qu’il s’agisse de bon usage et de coordination des soins, de prévention et de formation si elle contribue à l’atteinte des objectifs fixés en commun.

Une discussion sur l’opinion pharmaceutique, éventuellement rémunérée, a-t-elle sa place dans la cadre de la convention ?

Il faut déjà définir l’opinion pharmaceutique, en tous cas mettre en place des outils d’information entre les médecins et les pharmaciens me semble une idée importante à creuser. Elle le deviendra chaque jour davantage, avec le développement des accords de bon usage des soins. Ceux qui ont été signés, ou sont en cours de discussion avec les médecins, par exemple concernent aussi les médicaments donc les pharmaciens. C’est bien d’ailleurs la raison pour laquelle nous avons associé les syndicats représentatifs des pharmaciens et de l’industrie pharmaceutique au comité de suivi de l’accord signé en juin dernier entre les caisses et les syndicats de médecins : chacun y a sa place. Cette participation du bon usage du médicament fait d’ores et déjà partie des fonctions des pharmaciens.

Sous quelle forme peut-on prévoir de rémunérer leur travail en réseau ?

Les pharmaciens peuvent d’ores et déjà s’investir dans des réseaux de soins. Certains le font d’ailleurs. On voit bien le rôle important que peut jouer un pharmacien dans un réseau, de soins palliatifs par exemple. Les syndicats souhaitent que la convention soit un vecteur pour dynamiser ce type d’activité. Nous examinerons leurs propositions.

La convention SESAM-Vitale arrive à échéance en 2004. Sera-t-elle renégociée dans le cadre de la convention élargie ou à part ?

La nouvelle convention a vocation à absorber la convention SESAM-Vitale. Mais cet accord technique sera actualisé sur la base des travaux de la commission technique paritaire nationale qui s’est réunie régulièrement et qui a expertisé les points à améliorer. Nous tiendrons compte aussi des discussions menées avec toutes les professions de santé dans le cadre du nouvel accord-cadre interprofessionnel. Les pharmaciens, même s’ils ne sont pas directement impliqués dans cet accord, sont étroitement associés à son élaboration par le biais de leur participation au Centre national des professions de santé qui en sera le signataire.

Que pensez-vous d’un éventuel partage de la prise en charge entre régimes obligatoires et complémentaires dessiné par le rapport Chadelat, et semble-t-il souhaité par le ministre ?

A ma connaissance, monsieur Chadelat n’a pas encore remis son rapport et la position du gouvernement n’est pas non plus arbitrée. Seules des pistes de réflexion circulent. Mais, quand vous parlez de partage de la prise en charge entre régimes obligatoires et régimes complémentaires, n’est-ce pas déjà le cas aujourd’hui, quand 95 % de la population dispose d’une assurance complémentaire qui lui rembourse le ticket modérateur ? L’enjeu de ces réflexions n’est pas de distinguer ceux des médicaments qui seraient remboursés par les régimes obligatoires et ceux qui le seraient par les régimes complémentaires : cela n’aurait pas de sens ! Mais c’est de trouver comment dégager une synergie, une complémentarité entre ces deux financeurs pour améliorer l’accès aux soins, ce qui suppose de favoriser la bonne utilisation du système par les patients.

Quelle est la position de l’assurance maladie sur l’annonce de l’instauration du tarif forfaitaire de responsabilité ?

Ce que nous souhaitons, c’est que le marché du générique se développe, car il garantit au patient la même qualité de soins tout en étant moins coûteux pour l’assurance maladie c’est-à-dire pour chaque cotisant. Plusieurs outils ont été mis en place pour favoriser l’expansion de ce marché : le droit de substitution, que les pharmaciens utilisent d’ailleurs largement, l’engagement des médecins à prescrire en dénomination commune ou en générique, et le tarif forfaitaire. Tous ces outils se complètent pour un même objectif. Le tarif forfaitaire, lui, doit agir sur les comportements des patients ; sans doute faut-il, dans un premier temps, ne l’utiliser que pour les génériques dont les ventes ne décollent pas ; et il faudra aussi aller encore plus loin que ce que nous faisons actuellement pour informer les patients. Dans cette affaire, il faut que chaque acteur de la chaîne, médecin, pharmacien et patient se sente concerné.

Faudrait-il, selon vous, modifier le système de rémunération des pharmaciens, voire évoluer vers une rémunération à l’acte ?

Rémunérer les pharmaciens proportionnellement au prix du médicament ne me paraît pas satisfaisant car cela ne révèle pas réellement de ce qu’est leur activité, même si certains de leurs représentants défendent l’idée que certaines charges évoluent proportionnellement au coût du médicament. Le mode actuel de rémunération place le pharmacien en situation de négociation avec les laboratoires, les grossistes… Il va de soi que si une rémunération à l’acte était instaurée, la négociation avec l’Assurance maladie prendrait une autre tournure, un autre enjeu… Alors que les officinaux ont voulu une convention nationale comme outil de reconnaissance de leur statut de professionnel de santé, il serait paradoxal qu’ils éludent le débat sur la définition d’une activité pharmaceutique de qualité au seul motif qu’ils ne veulent pas que leur mode de rémunération actuel soit menacé.

Les caisses d’assurance maladie allemandes font pression pour faire légaliser et même institutionnaliser la vente de médicaments par des pharmacies sur Internet, dans le but de réaliser des économies. Y seriez-vous favorable en France ?

Je pense que nous n’y sommes pas, même si le développement d’Internet est rapide. En tout état de cause, un médicament n’est pas un produit comme un autre, et le conseil du pharmacien qui entoure sa délivrance au patient reste aujourd’hui essentiel dans l’immense majorité des cas.

Jean-François Mattei a apparemment envisagé, pour les maladies chroniques, de court-circuiter les officinaux en permettant des ventes directes du laboratoire au patient. Quelle est votre position à ce sujet ?

Je ne sais pas si, comme vous le dites, le ministre s’est réellement engagé dans cette voie ; mais il est vrai que différentes solutions sont évoquées, ça et là, afin notamment de maîtriser les coûts de la distribution des médicaments. Mais, entre les exigences de rentabilité et le conseil au patient, à nous de trouver un juste équilibre. La négociation de la convention nationale me paraît être une bonne occasion pour aborder cette question. C’est une question que les représentants de votre profession ne peuvent éluder.

Le Collectif des groupements de pharmaciens avance qu’il y a 5 000 pharmacies en trop en France. Qu’en pensez-vous ?

Ce n’est pas pour moi la bonne façon d’aborder le sujet. Ce dont je suis convaincu, en revanche, c’est qu’il faut que le tissu des pharmacies dans le pays s’ajuste à l’évolution démographique, aux mouvements de population, aux évolutions du mode de vie aussi. Il faut trouver le juste équilibre entre le service de proximité auquel chacun doit pouvoir avoir accès, en tout point du territoire, et la taille pertinente de l’« entreprise pharmacie ».

A noter

« Le Moniteur » organise dans le cadre de Pharmagora, dimanche de 15 à 16 h 00, un débat consacré à la convention élargie en présence des présidents des quatre syndicats de pharmaciens, FSPF et UNPF, seuls représentatifs à ce jour, ainsi que USPO et APLUS.

A retenir

CONVENTION

« La notion de contrat est la meilleure façon de traduire la responsabilité partagée des différents acteurs. Un an me paraît nécessaire pour aborder tous les thèmes. Il faut instituer un support contractuel que nous ferons évoluer par avenants. »

SUIVI ECONOMIQUE : OFFICINE/DÉPENSES DE MÉDICAMENTS

« Les partenaires, s’ils sont responsables, doivent analyser les conséquences financières de leurs pratiques et de leurs décisions. »

SESAM-Vitale

« La nouvelle convention a pour vocation à absorber la convention SESAM-Vitale. »

TARIF DE RESPONSABILITÉ

« Il faudrait dans un premier temps ne l’utiliser que pour les génériques dont les ventes ne décollent pas. »

REMUNÉRATION à L’ACTE

« Si un tel système était retenu, la négociation avec l’assurance maladie prendrait un tout autre enjeu. »

VENTES PAR INTERNET

« Nous n’y sommes pas, même si le développement d’Internet est rapide. »