Déprescription : la situation complexe du patient diabétique

Chez les patients diabétiques, une escalade thérapeutique vise à maintenir un équilibre glycémique favorable et à limiter l’émergence de complications, rappelle Elisabeth Wurtz, médecin et coordinatrice de l’unité prévention santé au centre hospitalier de Saverne (Bas-Rhin). Comment la déprescription peut-elle s’inscrire dans ce contexte ? « L’apparition de comorbidités et l’avancée en âge sont deux situations qui doivent inciter à réévaluer les traitements pour limiter les accidents iatrogènes et leurs complications. » Une particularité du diabète est que certains patients sont probablement surtraités au regard des recommandations de la Haute Autorité de santé. « La pertinence des traitements est reconsidérée en fonction des objectifs réels et personnels d’hémoglobine glyquée qui sont évolutifs », souligne le D^r Wurtz.

Accord ou désaccord du patient

Différentes situations peuvent se présenter. Un prescripteur envisage une escalade thérapeutique nécessaire mais mal vécue par un patient en demande d’une limitation de ses traitements. Une situation plus fréquente qu’on ne le pense est la volonté du patient d’arrêter un traitement, avec parfois une non observance dissimulée. « Si l’intérêt de maintenir le traitement est faible, il vaut mieux répondre à cette demande », indique le D^r Wurtz. Si le médecin veut engager une déprescription, l’éducation thérapeutique du patient (ETP) est un outil facilitateur. « Le praticien qui souhaite arrêter un traitement n’impose pas sa décision. Il expose les motifs de sa proposition, tient compte du ressenti du patient et l’invite à donner son point de vue. » Face à un patient réticent à l’arrêt du traitement, le médecin en explore les raisons, notamment les représentations sur l’efficacité et la tolérance de ce seul traitement. « Dans tous les cas, il respecte la volonté du patient pour conserver un lien de confiance. Le médecin a parfois le défaut de vouloir aller trop vite. La déprescription pourra se faire à un autre moment lorsque le patient aura cheminé. »

Des traitements à adapter

Les antidiabétiques oraux (sulfamides hypoglycémiants et glinides), susceptibles d’induire des hypoglycémies, sont déprescrits en priorité. Les protocoles insuliniques sont adaptés avec une éventuelle diminution des doses ou suppression des bolus repas). Quant à la metformine, elle fait l’objet de demandes d’arrêt fréquentes du fait des difficultés de tolérance. Elle nécessite une adaptation de posologie voire une interruption en cas d’insuffisance rénale sévère. Les analogues du GLP1 peuvent être déprescrits en cas de risque de dénutrition notamment chez le sujet âgé fragile et si l’objectif de poids est atteint.