Cour des comptes : un appel à des réformes de fond du système de santé

Ce 4 octobre, Didier Migaud, premier président de la Cour des comptes, a présenté comme chaque année le rapport sur la sécurité sociale pour 2018. Premier constat : le déficit de la sécurité sociale et la dette sociale ont continué à se réduire en 2017 et l’Ondam (Objectif national des dépenses d’Assurance maladie) a été respecté pour la 8^e année consécutive. A l’exception de l’assurance maladie, toutes les branches ont ainsi vu leur solde s’améliorer. Pour autant, ce retour à l’équilibre est fragile. La trajectoire financière de la sécurité sociale « doit être pilotée fermement » selon Didier Migaud, pour que cet équilibre s’inscrive dans la durée. La Cour des comptes appelle donc à « mobilier beaucoup plus activement les marges d’efficience » de notre système de santé. 

Elle s’est ainsi penchée cette année sur les réformes entreprises dans les pays européens confrontés aux mêmes défis que la France (vieillissement de la population, développement des maladies chroniques, coût de l’innovation médicale, crise économique en 2008). La conclusion est sans appel : les autres pays ont restructuré en profondeur le secteur hospitalier et réduit le nombre de lits, et, surtout, ils régulent plus fortement la médecine de ville en fonction d’objectifs de santé publique et incitent fortement à la prescription de génériques. Enfin, nos voisins « sont généralement très engagés dans l’utilisation des données numériques de santé », a souligné Didier Migaud, mais aussi dans celle de la prescription électronique et du dossier médical numérique. 

Substitution sans référence à un Répertoire ?
Concernant les médicaments, le rapport note ainsi que l’usage des médicaments génériques et biosimilaires atteint plus de 80 % des prescriptions au Royaume-Uni et en Allemagne. De fait, en France, le développement des génériques ne repose pas sur la prescription mais sur la substitution par les pharmaciens. En outre, le Répertoire des groupes génériques « répond à une définition restrictive », alors qu’au Royaume-Uni ou en Allemagne, la substitution est autorisée sans référence à un Répertoire. Le rapport constate aussi que « pour accroître l’efficacité de ces mesures, des diminutions de prix des médicaments génériques ont par ailleurs été décidées », notamment en Espagne, au Portugal et en Suède, ce dernier pays mettant en concurrence les fournisseurs et organisant des achats aux enchères par l’Agence du médicament. 

La fixation des prix des nouveaux médicaments a aussi évolué notamment avec les méthodes d’analyse médico-économique. La Cour des comptes observe cependant que la pratique généralisée des remises confidentielles sur les prix publics des médicaments « crée une asymétrie d’information au détriment des Etats lors de leurs négociations » avec les laboratoires. Elle appelle donc à la mise en place de mécanismes de négociation groupés entre tout ou partie des Etats de l’Union européenne, dont la France. 

La Cour des comptes conclut que « la trajectoire suivie par la France apparaît difficilement soutenable » sans des réformes améliorant l’efficience du système de santé qui doivent notamment viser la prévention des maladies évitables, la réorganisation des soins en fonction de critères de qualité et de sécurité, la restructuration du premier recours aux soins et la fin des « surcoûts injustifiés ».