Fraudes à l’Assurance maladie : 261,2 millions d’euros en 2018

En 2018, le montant des fraudes à l’Assurance maladie détectées et évitées s’élève à 261,2 millions d’euros. Entre 2014 et 2018, leur montant totalise 1,2 milliard d’euros, contre 744 M€ entre 2009 et 2013, soit une augmentation de plus de 50 %. Ces chiffres recouvrent cependant deux notions : celle des fraudes détectées et avérées et celle des fraudes stoppées. Concrètement, la fraude détectée concerne par exemple des actes qu’un praticien facture mais qu’il ne réalise pas et la fraude évitée est celle qui a pu être empêchée par l’action de contrôle. Ainsi, pour 2018, le préjudice subi représente 205,3 M€ et le préjudice évité 55,9 M€.

Les prestations en nature et les soins de ville sont à l’origine de 128,8 M€ des fraudes qui sont des activités illicites, et des actions fautives, qui sont des faits irréguliers au regard de textes juridiques, notamment des nomenclatures (79 M€ pour les prestations en espèces comme les indemnités journalières ; 42,4 M€ pour les établissements de santé et médico-sociaux ; 11 M€ pour l’obtention des droits). Si les assurés représentent 51 % en nombre de faute, ils ne représentent que 22 % du montant des fraudes. A l’inverse des offreurs de soins et de services dont les professionnels de santé médicaux et paramédicaux : ceux-ci représentent 21,5 % du nombre des fraudes mais 47,19 % du montant. Ainsi, 95,8 % des fraudes aux prestations en nature concernent les offreurs de soins et de services. En 2018, l’Assurance maladie a détecté des fraudes et activités fautives de professionnels de santé (hors fournisseurs et transporteurs qui font partie des offreurs de soins et de services) pour un total de 94,5 M€. Ces fraudes les plus fréquentes portent sur l’application des nomenclatures (58 %) et la facturation d’actes fictifs (21 %).

En 2018, 572 dossiers concernant les pharmaciens d’officine ont donné lieu à la notification d’indus ou de pénalités financières et à la signature de transaction par le régime général de l’Assurance maladie. Au total, ce sont 6 591 276 € d’indus qui ont été notifiés. A comparer aux 1 382 dossiers pour les infirmiers et 778 dossiers pour les transporteurs.