Soins palliatifs : du Rivotril en ville pour remplacer le midazolam hospitalier ?

En cas de rupture d’approvisionnement de midazolam, médicament très employé au cours de cette épidémie de Covid-19 notamment en service de réanimation, les pharmaciens sont autorisés à délivrer des spécialités à base de clonazépam (Rivotril) depuis le 27 mai pour la prise en charge médicamenteuse des situations d’anxiolyse et de sédation pour les pratiques palliatives. En ville aussi, alors qu’il s’agit d’une pratique hospitalière ? Oui, confirme la Direction générale de la santé, et ce jusqu’à la fin de l’état d’urgence sanitaire, fixée au 10 juillet. Ce qui va dans le sens des décisions prises en février dernier par Agnès Buzyn, alors ministre de la Santé, qui souhaitait autoriser la dispensation en ville du midazolam sous forme injectable en pratique palliative, une pratique qui aurait due être mise en place… en juin.

Il s’agit donc d’une prescription hors AMM qui peut être effectuée par tout médecin, même non spécialiste (y compris pour les formes orales dont la prescription est habituellement réservée aux neurologues et pédiatres). Le médecin porte alors sur l’ordonnance la mention : « Prescription hors-AMM exceptionnelle ». Attention, les formes orales de clonazépam étant classées comme médicament assimilé stupéfiant, l’ordonnance sécurisée reste de rigueur. Malgré la mention hors-AMM, Rivotril est pris en charge par l’assurance maladie à hauteur de 65 %.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé pour les sédations non urgentes (février 2020 et « Réponses rapides» du 5 mai 2020), la posologie est de 0,5 mg en IV, renouvelable une fois après 15 minutes si une voie veineuse est possible, et de 1 mg en SC pour l’induction, renouvelable une fois après 30 minutes, si une voie veineuse est impossible. La voie orale doit être privilégiée lorsqu’elle est possible. 

La mesure complète la prescription hors AMM de Rivotril injectable pour la prise en charge des patients atteints ou susceptibles d’être atteints par le virus SARS-CoV-2 dont l’état clinique le justifie (dyspnée et prise en charge palliative de la détresse respiratoire asphyxique) sur présentation d’une ordonnance avec mention « Prescription Hors AMM dans le cadre du Covid-19 ». Celle-ci est remboursable à 100 %. La mesure est autorisée jusqu’au 10 juillet.