Faire face à un contrôle de l’Assurance maladie

1 Réception d’une lettre recommandée avec avis de réception

→ La caisse informe le pharmacien qu’un contrôle va avoir lieu. Elle lui indique également que les patients pourront être entendus ou examinés par le service médical.

En cas de suspicion de fraude, la caisse peut ne pas informer le ou les pharmaciens titulaires du contrôle.

2 Opérations de contrôle

→ Le service médical demande et analyse les éléments détenus par les organismes de sécurité sociale et l’ensemble des documents, actes et éléments relatifs à la période d’activité contrôlée réclamés aux pharmaciens.

→ Il peut également entendre et examiner les patients pour vérifier la réalité des soins, leur bonne ou mauvaise qualité. L’accès à des données protégées par le secret médical est possible.

→ La majorité des contrôles a pour but de sanctionner les comportements suivants :

– chevauchement d’ordonnances non justifié ;

– facturation abusive, irrégulière, dans des quantités excessives, sans prescription médicale ;

– refus de dispensation ;

– infraction aux règles de délivrance ;

– délivrance d’associations dangereuses.

3 Notification des griefs

→ Si, à l’issue de son contrôle, le service médical relève des anomalies, il transmet le dossier à la caisse primaire d’assurance maladie. La caisse notifie aux pharmaciens les griefs retenus à son encontre.

→ Pendant 1 mois à compter de la réception des griefs, le pharmacien peut demander un entretien pour s’expliquer sur les faits. Un compte rendu écrit lui sera remis. Il peut choisir de le signer ou non.

4 Sanctions

→ L’Assurance maladie dispose de 3 mois pour faire connaître aux pharmaciens les suites qu’elle souhaite donner au contrôle. Ce délai commence à courir 15 jours après la réception du compte rendu de l’entretien, s’il a eu lieu.

→ Les sanctions peuvent aller du recouvrement de l’indu à une procédure judiciaire et/ou ordinale en fonction de l’appréciation de la gravité des faits par la caisse.