Les stérilets hormonaux

Définition

• Les dispositifs intra-utérins (DIU) hormonaux, ou stérilets hormonaux, comportent un réservoir qui diffuse de façon continue des petites quantités de lévonorgestrel, un progestatif, au niveau de la cavité utérine.

• Contrairement aux DIU au cuivre, ces DIU hormonaux ont le statut de médicament.

Description

• DIU. C’est un petit dispositif de 3 cm d’envergure. Son corps en forme de T est en polyéthylène. Il comprend une tige verticale, deux bras flexibles horizontaux et une boucle à l’extrémité de la tige, où sont fixés deux fils de retrait en polypropylène destinés à dépasser dans le vagin. La tige porte un réservoir médicamenteux de lévonorgestrel blanchâtre et un matériau visible en radiographie ou échographie pour contrôler sa mise en place : du sulfate de baryum dans la tige (Mirena, Donasert) ou un anneau d’argent sur la tige (Jaydess, Kyleena).

• Inserteur. Il permet au praticien la mise en place du DIU dans la cavité utérine. Le DIU est positionné dans l’inserteur puis poussé dans la cavité utérine, puis l’inserteur est retiré. Il comprend un tube flexible gradué de diamètre variable (voir tableau), un poussoir intégré au tube ou à insérer dans le tube avant la pose (Donasert), une bague coulissante sur le tube à placer selon la profondeur estimée de la cavité utérine, un curseur qui fait entrer puis sortir le DIU du tube inserteur durant la pose. La tige verticale du DIU se trouve enchâssée à l’extrémité de l’inserteur dans l’emballage, les fils dans le corps de l’inserteur.

• Conditionnement. Le DIU et son tube inserteur sont présentés sous emballage stérile. On y trouve une notice patiente, une notice praticien et une carte patiente à remplir avec son nom, la date de pose et la date prévue de retrait.

Mode d’action

• Double effet. Comme ceux au cuivre, les DIU hormonaux ont un effet local sur l’endomètre, le rendant hostile à la nidation, mais leur action diffère par la présence de progestérone. Cette hormone est libérée en petite quantité quotidiennement dans la cavité utérine, avec une action locale et systémique due à son passage dans le sang. Elle entraîne un épaississement de la glaire secrétée par le col de l’utérus, ce qui empêche le passage des spermatozoïdes, une limitation de la prolifération de l’endomètre, qui a une action contraceptive, mais aussi qui diminue le flux sanguin et, chez certaines femmes, la progestérone génère un blocage de l’ovulation.

• Efficacité. Les DIU hormonaux comptent parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces, avec un indice de Pearl (voir Dico+) d’environ 0,2 à 1 an (0,41 pour Jaydess) qui augmente faiblement lors des années d’utilisation, par exemple 0,35 pour Mirena à six ans. En cas de ménorragies (voir Dico+), le flux diminue en moyenne de plus de 80 % après six mois pour Mirena et Donasert, seules références utilisées dans cette indication.

• Leur délai d’action, qui nécessite une imprégnation suffisante en progestérone pour l’effet contraceptif, est estimé entre deux et sept jours.

Classification

Les DIU hormonaux renferment le même progestatif mais ils différent par certains aspects.

• Dosage. Mirena et son hybride (voir Dico+) Donasert, dosés à 52 mg, libèrent initialement environ 20 µg de lévonorgestrel par 24 heures à l’insertion, puis la libération baisse progressivement lors des années, avec un taux moyen d’environ 15 µg par 24 heures sur six ans. Kyleena, dosé à 19,5 mg, libère environ 17, 5 µg par 24 heures à l’insertion, puis 6 µg par 24 heures sur cinq ans. Pour Jaydess, dosé à 13,5 mg, on a 14 µg par 24 heures à l’insertion, puis en moyenne 6 µg par 24 heures sur trois ans.

• Taille. Celle du DIU et le diamètre du tube inserteur (voir tableau) varient selon les modèles. Ils peuvent notamment guider le choix pour la pose chez les femmes jeunes nullipares (qui n’ont pas porté d’enfant).

• Indications et durée d’action. Seuls Mirena et Donasert ont une indication contraception et ménorragie. Les durées d’action proposées par les fabricants varient selon les dosages et les modèles (voir tableau), sachant qu’il faut un taux de progestérone minimum pour l’effet contraceptif d’environ 6 µg.

Pose

• Par qui ? Les médecins généralistes, les gynécologues et les sages-femmes.

• Quand ? De préférence dans les sept jours suivant le début des règles car le col est plus dilaté et on limite le risque de grossesse en cours.

• Comment ? Différentes techniques de pose existent, mais pour la plus classique :

→ examen gynécologique pour voir l’orientation de l’utérus et écarter tout risque d’infection ;

→ pose d’un spéculum (voir Dico +), puis désinfection du vagin et du col de l’utérus ;

→ pose, optionnelle, selon praticiens, d’une pince de Pozzi pour saisir la lèvre antérieure du col utérin et l’aligner avec la cavité utérine ;

→ mesure de la profondeur de l’utérus à l’aide d’un hystéromètre, puis réglage en conséquence du positionnement de la bague mobile sur le tube inserteur du DIU ;

→ introduction du tube inserteur contenant le DIU à son extrémité (bras rentrés dans le tube) dans le canal cervical jusqu’à bon positionnement de la bague par rapport au col ;

→ libération des bras du DIU, puis du DIU dans la cavité utérine en actionnant le poussoir de l’inserteur ;

→ retrait de l’inserteur ;

→ coupage des fils qui dépassent du col dans le vagin à 2 ou 3 cm.

• Quelle durée de pose ? En moyenne, 10 minutes.

Conseils

• La pose est désagréable mais rarement douloureuse. Durant un jour ou deux, des douleurs comme celles des règles, une sensation de pesanteur pelvienne et des petits saignements sont habituels. S’il y a des douleurs après, prendre du paracétamol ou de l’ibuprofène et du phloroglucinol.

• Penser à apporter une protection périodique.

Les tampons ne sont pas conseillés durant un mois après la pose, mais peuvent ensuite être utilisés, tout comme une cup.

• Après la pose.

→ En cas de douleurs/saignements intenses ou de fièvre, consulter immédiatement.

→ Une visite de contrôle est prévue dans les six semaines, puis annuellement.

→ Dans les sept jours suivant la pose, éviter les rapports sexuels ou utiliser des préservatifs en raison du délai d’action du DIU. Éviter de vérifier la présence des fils car le risque infectieux est accru après la pose. Si les fils gênent durant les rapports, ils pourront être recoupés lors de la visite de contrôle ou avant si le couple le veut ou après si la gêne survient plus tard.

→ Une fois par mois, après les règles par exemple, vérifier la présence des fils. S’ils sont absents ou plus longs, avec un risque de migration ou d’expulsion, consulter le médecin et recourir à une autre contraception.

Législation

• Prescription. Par un médecin ou une sage-femme. Ce médicament figure sur la liste I, dont il suit les règles de délivrance. Pour la délivrance gratuite, la prescription se fait sur ordonnance isolée, et pour les mineures avec la mention « Contraception mineure ».

• Délivrance. Dans les trois mois suivant la prescription, renouvellement dans les mêmes conditions que la primo-prescription. La délivrance gratuite se facture avec un code Exo 3. Si la mineure souhaite bénéficier du secret, l’Assurance maladie ne transmet aucun relevé de remboursement concernant les actes réalisés, ou si elle n’a aucune carte Vitale, utiliser un numéro de Sécurité sociale (NIR) anonyme (2555555241041/96) et sa date de naissance exacte lors de la facturation.

• Remboursement. À 65 % par l’Assurance maladie ou 100 % et sans avance de frais pour les mineures, tout comme les actes médicaux et examens biologiques liés à la contraception. Depuis le 1^er janvier 2022, les DIU hormonaux font partie des contraceptifs pris en charge à 100 % pour les femmes de moins de 25 ans.

Dico +

→ Indice de Pearl : pourcentage de grossesse accidentelle durant une année d’utilisation.

→ Ménorragies : règles de durée anormalement longues ou anormalement abondantes.

→ Médicament hybride : médicament contenant le même principe actif qu’un autre mais avec des différences de dosage, d’indications, de présentation… et/ou dont la bioéquivalence par rapport à la spécialité de référence n’a pas été démontrée par des études, à la différence du générique.

→ Spéculum : instrument médical dont le but est de maintenir ouverts les orifices des cavités naturelles.

Mémento de la délivrance

→ Statut de médicament, liste I.

→ Prescription et pose par un médecin ou une sage-femme.

→ Pas de substitution possible. Donasert est un médicament hybride de Mirena, et non un générique.

→ Pose de préférence dans les sept jours suivant le début des règles.

→ Prise en charge à 100 % pour les mineures et, depuis janvier 2022, les moins de 25 ans. Sinon, prise en charge à 65 %.