Les aliments diététiques sans gluten

Définition

• Les aliments sans gluten sont des aliments diététiques définis comme des « denrées destinées à une alimentation particulière qui, du fait de leur composition particulière ou des processus particuliers de leur fabrication, se distinguent nettement des denrées alimentaires de consommation courante, qui conviennent à l’objectif nutritionnel indiqué et qui sont commercialisées de manière à indiquer qu’elles répondent à cet objectif ».

• Selon la réglementation européenne (1), un aliment peut porter la mention « sans gluten » s’il ne contient pas plus de 20 mg de gluten par kilo de produit fini. Lorsqu’il respecte un cahier des charges, il est inscrit sur la Liste des produits et prestations (LPP) et bénéficie d’une prise en charge partielle (voir Législation).

• La mention « très faible teneur en gluten » existe pour les aliments qui ne contiennent que 21 à 100 mg/kg de gluten. Ils ne bénéficient d’aucune prise en charge et ne sont pas conseillés en cas de maladie cœliaque.

Gluten et maladie cœliaque

• Du latin glutinum, colle, le gluten est un complexe protéique présent dans le grain de certaines céréales dont le blé, le seigle et l’orge. Il est obtenu après l’extraction de l’amidon. Ces protéines rendent une farine panifiable. Elles sont classées en 2 groupes selon leur caractère soluble dans l’alcool.

→ Fraction soluble. Les prolamines, riches en acides aminés (proline et glutamine), forment la fraction la plus toxique. Les prolamines du blé, nommées gliadines, sont les plus étudiées. Les sécalines sont les prolamines du seigle et les hordéines celles de l’orge.

→ Fraction insoluble. Les glutélines sont des protéines de haut poids moléculaire représentées par les gluténines dans le blé.

Lors du pétrissage, le gluten donne du volume et de l’élasticité à la pâte des préparations culinaires (pain, gâteaux, etc.) et joue aussi le rôle de liant dans d’autres produits alimentaires.

• La maladie cœliaque est une entéropathie autoimmune. Elle correspond à une intolérance permanente à certaines fractions protéiques du gluten. Son ingestion déclenche une réaction immunitaire anormale qui entraîne une inflammation intestinale chronique, avec une disparition des villosités (voir La patho, n° 507, novembre 2014).

Indication

Les aliments sans gluten sont indiqués en cas de maladie cœliaque pour laquelle le seul traitement disponible est l’éviction alimentaire stricte et à vie du gluten.

Produits

• Les marques sont nombreuses, spécialisées ou non dans les produits « sans gluten » : Aglina, Allergo, Björg, Céliane Gluten free, Gerblé, Le pain des fleurs, Les recettes de Céliane, Ma vie sans gluten, Nature et compagnie, Paradeigma, Schär, Valpibio, etc. Des logos, notamment celui de l’épi de blé barré, permettent de repérer plus facilement les produits qui ne contiennent pas de gluten.

• Canaux de distribution. Les aliments sans gluten sont vendus dans les magasins de diététique et les coopératives bio (Naturalia, La vie claire notamment), mais aussi dans les boutiques en ligne (Fio sans gluten, Gourmet sans gene, Sans allergene, etc.), les GMS (qui développent leurs propres gammes : Auchan Mieux vivre sans gluten, Carrefour No gluten !) ou en officine. Ces produits font partie de la liste des marchandises dont les pharmaciens peuvent faire commerce (arrêté du 15 février 2002).

Se renseigner

• Le régime sans gluten des malades cœliaques exclut de l’alimentation les produits contenant du blé, de l’épeautre, du blé khorasan (Kamut), de l’orge, du seigle, du triticale (hybride blé/seigle) et, à un moindre degré, de l’avoine (voir Info+). Ces céréales, présentes dans les pains, brioches, viennoiseries, pâtes, biscuits, panures, chapelure, bières, sont aussi incluses dans des sauces, condiments ou charcuteries.

• Se rapprocher de l’Association française des intolérants au gluten (Afdiag, www.afdiag.fr) pour plus d’informations sur la maladie, la nutrition, des recettes, etc.

• GlutenScan, Kwalito, Allergobox sont quelques applications mobiles qui tracent le gluten dans les produits alimentaires.

Législation

• Prescription. Par un médecin pour 6 mois renouvelables, sur une ordonnance séparée sans notion de quantité ou de marques, mais stipulant la nécessité pour le patient de consommer des aliments sans gluten.

• Inscription sur la LPP.

Les aliments sans gluten sont inscrits sous la ligne génériques au titre I « DM pour traitements, aides à la vie, aliments et pansements » > « DM, matériels et produits pour le traitement de pathologies spécifiques »

« Produits pour nutrition ou réhydratation » > « Alimentation orale » > « Aliments diététiques sans gluten » sous 4 catégories (farine, pain, pâtes, biscuits) déclinées selon leur poids.

• Prise en charge LPP. Oui, sous conditions. Les aliments diététiques « sans gluten » doivent être fabriqués et distribués par des entreprises certifiées et conformes au référentiel d’assurance qualité requis ; avoir un numéro d’agrément par produit ; présenter sur le conditionnement une vignette de remboursement autocollante avec le code barre, la catégorie de produit et son poids ; contenir naturellement du gluten à une dose inférieure à 20 mg/kg (du riz n’est pas pris en charge, par exemple…).

→ Octroyée aux enfants et adultes atteints de maladie cœliaque identifiée comme affection de longue durée (ALD) et nécessitant des soins continus de plus de 6 mois. Le diagnostic comprend sérologie et biopsie de l’intestin grêle.

→ Accord préalable nécessaire de la caisse d’Assurance maladie. Le médecin envoie la demande avec les résultats du diagnostic et le formulaire de protocole de soins pour la prise en charge en ALD. Deux taux sont possibles : ALD non exonérante avec prise en charge des aliments sans gluten à 60 % ou, plus rarement, ALD hors liste ou pour polypathologie (le patient souffre de complications ou d’autres affections invalidantes) avec prise en charge à 100 %. Après accord de la caisse, le patient signe le protocole de soins avec son médecin et reçoit des imprimés Cerfa n° 10465*01 « Aliments sans gluten », des imprimés d’attestation sur l’honneur d’achat de produits, la notification du taux de prise en charge et de sa durée, variable selon les cas et les caisses, et renouvelable sur nouvelle demande du médecin.

→ Prise en charge de 60 % du tarif LPP, ou 100 % selon le protocole accordé par la Sécurité sociale, dans la limite d’un montant total des vignettes égal à 33,54 € pour les enfants jusqu’à 10 ans, ou 45,73 € par mois au-delà. Soit une prise en charge maximale mensuelle de 33,54 € ou 45,73 € en ALD à 100 %, et 20,12 € (60 % de 33,54 €) ou 27,44 € (60 % de 45,73 €) en ALD non exonérante. Pas de prix limite de vente, donc le dépassement est autorisé. Certaines mutuelles le prennent en charge.

→ Tarif LPP. Il varie selon le type de produit et son poids. Exemple : 0,45 € pour 100 g de farine. Pas de tiers payant à l’officine, y compris CMU.

→ Modalités de remboursement. Quel que soit le lieu d’achat, même hors du circuit officinal, le patient conserve et colle les vignettes des produits qui bénéficient d’une prise en charge sur l’imprimé Cerfa, puis l’envoie chaque mois à sa caisse avec une attestation sur l’honneur du paiement des achats, les factures détaillées (tickets de caisse) et une photocopie de l’ordonnance.

(1) Règlement d’exécution (UE) n° 828/2014 de la Commission du 30 juillet 2014 relatif aux exigences applicables à la fourniture d’informations aux consommateurs concernant l’absence ou la présence réduite de gluten dans les denrées alimentaires.

Info +

→ L’avoine contient aussi des prolamines, mais en quantité plus limitée (5 à 15 %) que le blé, le seigle et l’orge (50 %). Elle semble bien tolérée par la majorité des patients cœliaques, mais le risque de contamination par d’autres céréales est élevé en l’absence de filière de production séparée.

Mémento de la délivrance

→ Prescription médicale et accord préalable de la caisse d’Assurance maladie obligatoire pour une prise en charge.

→ Prise en charge partielle des seuls produits inscrits sur la LPP avec 2 taux suivant le type d’ALD : 60 % ou 100 % du tarif LPP, et dans la limite d’un plafond mensuel selon l’âge.

→ Pas de tiers payant, y compris en cas de CMU.

→ Pas de prix de vente limite, donc dépassement autorisé.

→ Remboursement hors circuit officinal possible, après envoi mensuel par le patient du formulaire spécifique avec factures d’achat détaillées.