Analyse d’ordonnance : une rotation d’opioïdes forts

En parallèle d’une chimiothérapie, la patiente suit un traitement par opioïdes de palier III en gélules et par voie transmuqueuse. À sa demande, l’oncologue remplace le traitement de fond par un patch transdermique de fentanyl.

Prescription

Ordonnance numérique

D^r N., oncologue
Service d’oncologie de l’hôpital P.

M^me Denise M.
72 ans, 52 kg

Le 25 avril 2025

Fentanyl : dispositif transdermique à cinquante microgrammes par heure : un patch toutes les soixante-douze heures, traitement pour quatorze jours.

Chevauchement autorisé.

Actiq (citrate de fentanyl) : comprimé avec applicateur buccal dosé à quatre cents microgrammes : un comprimé si nécessaire, sans dépasser quatre prises par vingt-quatre heures, traitement pour quatorze jours.
Chevauchement autorisé.

Macrogol 4000 10 g sachets : 2 sachets /jour, traitement pour 1 mois.

Ordonnance à délivrer à Monsieur M.

Ce que je dois savoir

Législation

Le préparateur vérifie la recevabilité de l’ordonnance et la transmet au pharmacien.

L’ordonnance respecte la réglementation, le support numérique tient lieu d’ordonnance sécurisée.

La dénomination des stupéfiants, leur posologie et la durée de traitement est inscrite en toutes lettres.

Le chevauchement avec l’ordonnance précédente de M^me M., prescrite pour 28 jours et délivrée il y a 24 jours, est autorisé par mention expresse.

L’ordonnance est présentée à l’officine le 26 avril 2025, donc bien dans les trois jours suivant sa rédaction, elle peut être exécutée dans sa totalité.

La durée maximale de prescription pour le fentanyl transdermique ou transmuqueux est de 28 jours.

La délivrance de la forme transdermique doit être fractionnée pour 14 jours, la totalité du traitement peut être délivrée ce jour.

En revanche, la délivrance de la forme transmuqueuse est soumise à un fractionnement de 7 jours, donc seule la moitié du traitement prescrit peut être délivrée ce jour.

Le porteur de l’ordonnance est le fils de M^me M. : son identité est renseignée sur la prescription, son nom et son adresse devront être enregistrés dans l’ordonnancier et une pièce d’identité devra lui être demandée s’il n’est pas connu de l’officine.

Objectifs

Cette ordonnance prend en charge la douleur dans le cadre d’un cancer, d’une part, et la constipation liée aux traitements opioïdes, d’autre part.

Contexte

Les douleurs chroniques liées au cancer (tumeurs et/ou traitements) ont souvent des origines mixtes : la nociception (c’est-à-dire perception de la douleur) excessive et la neuropathie (c’est-à-dire lésion ou dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique).

Des accès douloureux transitoires peuvent survenir, même si les douleurs chroniques sont stabilisées, sans lien avec la dose ou le rythme d’administration du traitement opioïde de fond. Ils atteignent généralement leur paroxysme en moins de 30 minutes.

La constipation induite par les opioïdes est l’effet indésirable le plus fréquent. Elle est liée à leur fixation sur les récepteurs µ opioïdes périphériques, provoquant l’inhibition de la motricité gastro-intestinale, des sécrétions muqueuses et une dysfonction des sphincters. L constipation persiste pendant toute la durée du traitement antalgique.

Quelle prise en charge ?

La prise en charge symptomatique des douleurs chroniques s’appuie en particulier sur des traitements opioïdes de fond dont la titration est individuelle. M^me M. était jusqu’ici sous sulfate de morphine (Skénan) à libération prolongée (LP), à raison de 60 mg matin et soir. L’ordonnance prescrit une rotation vers une forme transdermique de fentanyl.

Les accès douloureux transitoires justifient un traitement opioïde par voie transmuqueuse, d’action plus rapide que les formes orales de morphine à libération immédiate (LI), à condition que le patient soit sous traitement de fond stabilisé avec au moins 60 mg de morphine orale ou 25 µg de fentanyl transdermique. La prescription de fentanyl transmuqueux (Actiq), traitement actuel de M^me M. à la dose efficace de 400 µg par prise, est reconduite.

Le recours systématique à un laxatif à l’initiation et durant tout le traitement opioïde est recommandé, en plus des mesures hygiéno-diététiques. Il s’appuie sur des laxatifs osmotiques, lubrifiants, par voie rectale, voire des laxatifs stimulants. M^me M. est sous macrogol depuis l’instauration de son traitement.

Médicaments

Fentanyl transdermique

Opioïde fort, agoniste morphinomimétique pur agissant principalement sur les récepteurs opioïdes μ. Les dispositifs transdermiques, qui libèrent la molécule en continu dans la circulation systémique pendant 72 heures, sont indiqués dans les douleurs chroniques sévères qui nécessitent une administration continue au long cours.

Fentanyl transmuqueux (Actiq)

Fentanyl sous forme d’une matrice de poudre comprimée fixée à un applicateur en plastique pour une administration par voie buccale transmuqueuse. Indiqué dans le traitement des accès douloureux transitoires chez les patients recevant déjà un traitement de fond morphinique. L’effet antalgique est puissant, rapide (en 10 à 15 minutes), mais de courte durée.

Macrogol

Polymères de haut poids moléculaire, capables de retenir les molécules d’eau et d’accroître le volume des liquides intestinaux (action osmotique). Indiqués dans le traitement symptomatique de la constipation, en association aux mesures hygiénodiététiques.

Repérer les difficultés

Vérifier l’équianalgésie (équivalence des doses) entre la morphine orale et le patch de fentanyl. Se référer aux tables pratiques mises à disposition par la Société française d’accompagnement et de soins palliatifs (sur sfap.org), ou utiliser une calculatrice de conversion (sur opioconvert.fr).

Un dosage de 120 mg de morphine orale par jour correspond à un dispositif transdermique dosé à 50 µg par heure de fentanyl.

Détailler le mode d’administration du dispositif transdermique.

Expliquer les modalités de relais entre les deux formes.

Ce que je dis au fils de M M.

J’ouvre le dialogue

« Le traitement de fond antidouleur est modifié, il s’agit de remplacer les gélules prises matin et soir par des patchs, qui agissent sur plusieurs jours. Savez-vous comment faire le relais et utiliser ces patchs ? », sonde le besoin d’informations.

« Ce nouveau traitement s’accompagne toujours des comprimés d’Actiq à appliquer dans la bouche », insiste sur la complémentarité des deux antalgiques.

« Le traitement laxatif doit être poursuivi car l’antidouleur dans le patch a les mêmes effets constipants que les gélules prises auparavant », explique la nécessité de maintenir le macrogol malgré le changement de galénique.

J’explique le traitement

Mode d’administration

Fentanyl transdermique. Appliquer le patch dès ouverture du sachet sur une zone non irradiée, glabre (sinon couper et non raser les poils) et plate, ou sur la partie supérieure du bras, après nettoyage à l’eau claire et séchage soigneux. Appuyer avec la paume de la main 30 secondes et vérifier la bonne adhérence. Se laver les mains, noter le jour et l’heure d’application. Le délai d’action est en moyenne de 12 heures, avec un plateau de concentration obtenu en 12 à 24 heures.

En relais de la morphine orale, le patch doit être appliqué simultanément à la prise de la dernière gélule. Il doit être changé toutes les 72 heures, en variant de site d’application.

Actiq. Placer le comprimé sur la face interne de la joue, puis le déplacer contre la muqueuse en tournant l’applicateur. Laisser fondre sans mâcher, la dissolution totale demande 15 minutes. En cas de sécheresse buccale, boire avant la prise.

Macrogol. 1 à 2 sachets en une prise le matin, dissous dans un grand verre d’eau.

Effets indésirables

Fentanyl : somnolence, sensations vertigineuses, céphalées, constipation, nausées et vomissements, très fréquemment ; dyspnée (Actiq), irritations locales.

Macrogol : douleurs abdominales, diarrhées, nausées.

J’accompagne

Hygiène

Ne pas appliquer de crème, lotion, poudre ou huile avant mise en place du patch. Garder une bonne hygiène dentaire (Actiq contient du sucre). Il est possible de se doucher avec le patch.

Élimination

Coller le patch usagé face adhésive pliée sur elle-même.
Si un comprimé d’Actiq n’est pas consommé entièrement, dissoudre le reste sous un robinet d’eau chaude.
Stocker les patchs et applicateurs dans les systèmes de récupération fournis dans la boîte et les ramener à l’officine.

Vie quotidienne

Contre la constipation : maintenir une activité physique si possible, s’hydrater suffisamment, consommer des fruits et légumes frais.

Si le patch se décolle, le remplacer par un nouveau, en notant la date et l’heure du remplacement.

Surveillance

Le changement de molécule et de galénique peut déstabiliser le traitement antalgique : être vigilant aux signes de sous-dosage (douleurs chroniques moins bien soulagées).
En cas de signes de surdosage (somnolence, diminution de la fréquence respiratoire…) : ôter le patch et consulter immédiatement.

Si la patiente exprime le besoin de recourir à plus de 4 doses par jour d’Actiq, une réévaluation du traitement de fond est nécessaire.

« Ma mère dort avec une bouillotte, aucun risque pour le patch ? »

Il est préférable d’éviter toute source de chaleur à proximité du patch, que ce soit une bouillotte, le soleil direct ou un bain chaud. La chaleur peut en effet augmenter l’absorption du produit antalgique. Veillez donc à placer la bouillotte à distance. De même, soyez vigilant à tout état fiévreux, qui peut modifier l’effet antalgique du patch.