Une patiente sous Protopic part au bord de la mer

Ce que vous savez de la patiente

– Christine D., étudiante, souffre d’une dermatite atopique depuis l’enfance. Elle présente des lésions au niveau du visage, des membres supérieurs et des creux poplités. Elle vient régulièrement chercher des dermocorticoïdes qu’elle alterne avec des crèmes émollientes. Depuis quelque temps, l’eczéma s’aggrave et nécessite l’application de quantité de plus en plus importante de dermocorticoïdes. Le prurit est intense, surtout la nuit, provoquant de fréquentes insomnies. Il est noté dans son dossier pharmaceutique des épisodes de rhinite allergique traités par Virlix.

Ce que le médecin lui a dit

– Le dermatologue arrête les dermocorticoïdes et met en place un nouveau traitement (Protopic) qui devrait agir rapidement. Il lui a expliqué qu’elle pouvait même le mettre autour des yeux. Il veut revoir la patiente dans trois semaines. Pour soulager le prurit, il lui prescrit durant quelques jours des comprimés de Virlix qu’elle a l’habitude de prendre et qui ne la font pas dormir (elle est en période d’examen et il est préférable d’éviter les antihistaminiques sédatifs).

Ce dont la patiente se plaint

– Outre les démangeaisons qui la gênent, la patiente se plaint de la gêne esthétique provoquée par les lésions du visage.

Sa demande spontanée

u Elle part dans 15 jours en week-end à la mer et demande une crème solaire.

Détection des interactions médicamenteuses

Il n’y a pas d’interaction médicamenteuse entre ces deux médicaments.

Analyse des posologies

Les posologies sont conformes aux AMM des médicaments.

Avis pharmaceutique

Validité de l’ordonnance

– La pommade Protopic (liste I) est un médicament dont la prescription est réservée à certains spécialistes : dermatologues et pédiatres.

– C’est un médicament d’exception. Pour être remboursée, la prescription doit être établie sur une ordonnance à quatre volets. Le pharmacien doit y apposer le cachet de l’officine, les quantités délivrées, la date de délivrance et le numéro d’ordonnancier. Le volet 4 est conservé à l’officine. Pour le renouvellement, conserver une copie du volet 1.

Objectifs thérapeutiques

– Dermatose inflammatoire prurigineuse, chronique, récidivante, la dermatite atopique évolue par poussées successives d’eczéma aigu sur fond de xérose cutanée permanente. La pathologie peut évoluer naturellement vers la guérison au bout de plusieurs années.

– Le traitement a pour but d’améliorer la qualité de vie du patient et de prévenir les surinfections. La prise en charge est multiple : réduire l’exposition aux allergènes et autres facteurs déclenchant des poussées, maintenir une hydratation suffisante de la peau, proscrire les produits irritants et allergisants, lutter contre une éventuelle colonisation bactérienne (notamment par le staphylocoque) et prendre en charge les poussées d’eczéma.

– Les dermocorticoïdes constituent le traitement conventionnel initial pour réduire les poussées. En cas d’échec (notamment corticodépendance), on recourt au tacrolimus.

Choix du traitement

– Protopic est prescrit à Christine D. en raison de l’échec de la corticothérapie. C’est un traitement de deuxième intention immunosuppresseur à usage local. De rares cas de lymphomes et de cancers cutanés ont été rapportés chez des patients traités par tacrolimus en traitement local. L’Afssaps a conclu en 2006 à un rapport bénéfice/risque favorable mais des études complémentaires sont en cours.

– Avant son instauration, quatre critères doivent être pris en compte :

– la confirmation du diagnostic de dermatite atopique : prurit associé à différents critères (topographie des lésions, évolution chronique par poussées, antécédents personnels ou familiaux…) ;

– la sévérité de l’atteinte ;

– la résistance ou intolérance aux traitements conventionnels ;

– l’absence de lésions et d’infections cutanées.

– Le tacrolimus, contrairement aux dermocorticoïdes, peut être appliqué sur toutes les zones du corps, y compris le visage, à l’exception des muqueuses. Il n’induit pas d’atrophie cutanée et n’entraîne pas de risque de vergetures (qui surviennent lors d’application de quantités importantes de dermocorticoïdes).

– Il peut être utilisé dans un traitement à court terme ou au long cours, mais de manière intermittente. Il doit être appliqué deux fois par jour en couche mince uniquement sur les surfaces cutanées atteintes, et ce jusqu’à disparition des lésions. Le traitement doit ensuite être arrêté. A long terme, le risque éventuel d’infections ou de cancers cutanés est inconnu.

– En pratique, le médecin calcule le nombre de tubes à prescrire en fonction de la surface corporelle atteinte.

– Virlix (hors AMM) est un antihistaminique non sédatif. Il vise à réduire le prurit directement lié aux lésions inflammatoires. Il est utilisé sur une courte durée en attendant l’action du tacrolimus qui va progressivement réduire les plaques d’eczéma et donc le prurit.

L’efficacité des antihistaminiques dans la dermatite atopique s’avère limitée et seul l’oxatomide (Tinset) possède une AMM (il s’agit d’une molécule à action sédative). Ils sont toutefois fréquemment utilisés sur une courte durée. L’effet sédatif est parfois recherché pour lutter contre le prurit nocturne.

Intervention pharmaceutique

– Du fait du risque potentiel de majoration de l’effet carcinogène, il convient, pendant toute la durée du traitement par Protopic, de réduire l’exposition de la peau au soleil et de proscrire l’exposition aux ultraviolets en solarium.

– Il faut conseiller à Mlle D. une photoprotection rigoureuse : protection vestimentaire, chapeau et écran solaire (SPF 50+) à chaque exposition. En ce qui concerne l’application de l’écran solaire (comme tout autre topique), la patiente doit respecter un intervalle de deux heures entre l’application de Protopic et celle du produit solaire.

Suivi du traitement

Effets indésirables

– Les premières applications de Protopic induisent fréquemment (un patient sur deux) une sensation de brûlure et de prurit, une irritation cutanée, une sensation de chaleur voire une douleur au site d’application. Ces effets indésirables régressent généralement au cours de la première semaine de traitement.

– Le risque d’infection ou d’inflammation est augmenté durant le traitement (folliculite, herpès, acné…).

– Des réactions d’intolérance après consommation de boissons alcoolisées (érythème du visage, irritation de la peau) ont été rapportées.

Surveillance

– Protopic est un médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement. Le suivi est surtout clinique. Le dermatologue revoit Mlle D. au bout de trois semaines pour évaluer l’efficacité du traitement et réadapter la prescription afin d’utiliser la dose minimale efficace.

– En pratique, une amélioration des lésions doit être observée au bout de deux semaines de traitement. Dans le cas contraire, le traitement ne doit pas être poursuivi.

– Protopic ne doit pas être appliqué sur une peau infectée. En présence d’une infection à Herpes simplex, le rapport bénéfice/risque du traitement doit être réévalué.

Conseils à la patiente

Concernant Protopic

– Informer la patiente du risque de sensation de brûlure et de picotement en début de traitement. L’inciter à poursuivre les applications car ces effets indésirables ne sont en principe que transitoires.

– S’assurer que la patiente a bien assimilé les modalités d’application du produit : en couche mince, uniquement sur la surface cutanée atteinte et jamais sur une peau infectée. Signaler toute infection cutanée au médecin. Préciser que Protopic ne doit pas s’appliquer sous pansement occlusif.

– Mademoiselle D. doit éviter tout contact avec une personne porteuse de lésion herpétique active ou atteinte de varicelle.

Concernant le séjour à la mer

– Eviter autant que possible l’exposition au soleil. Porter des vêtements couvrants et un chapeau. Choisir une crème très haute protection.

– Respecter un intervalle de deux heures au moins entre l’application de Protopic et la crème solaire.

Conseils hygiéno- diététiques

– Eviter douches ou bains trop chauds. Se laver à l’aide d’un pain ou d’un gel nettoyant surgras, à rincer rapidement après application.

– Eviter les savons irritants ou parfumés. Eventuellement, des extraits d’avoine, apaisants, ou une huile peuvent être ajoutés dans l’eau du bain.

– L’hydratation de la peau est primordiale car elle permet de restaurer la barrière cutanée.

En cas de sécheresse cutanée persistant malgré l’application de la pommade Protopic, des émollients peuvent être appliqués en respectant un délai de deux heures. Dans tous les cas, l’application du soin émollient doit être poursuivie sur les autres régions du corps (fréquemment sèches) et lors de la décroissance des applications de Protopic.

– Réduire l’exposition aux acariens : éviter les peluches, les moquettes et tentures murales. Passer l’aspirateur régulièrement, aérer la chambre à coucher tous les jours.

– Eviter le tabagisme et les animaux domestiques.

– Choisir des vêtements en coton et éviter le synthétique ou la laine qui accentuent le prurit.

– En cas d’allergie alimentaire associée, le patient doit réaliser un régime d’exclusion.

– Eviter l’alcool durant le traitement par Protopic.

Plan de prise conseillé

– Protopic : appliquer deux fois par jour en couche mince sur les lésions (y compris au niveau du visage).u Virlix : avaler le comprimé entier avec un verre d’eau.

Les médicaments prescrits

Protopic 0,1 % pommade (tacrolimus)

– Immunosuppresseur à usage local, inhibiteur de la calcineurine.

– Ce dosage est indiqué dans la dermatite atopique modérée à sévère des patients de plus de 16 ans après échec ou en cas d’intolérance au traitement conventionnel (dermocorticoïdes).

– Posologie : le traitement est débuté avec Protopic 0,1 % deux fois par jour. Il est poursuivi jusqu’à guérison des lésions. Si l’état clinique le permet, il faut tenter de réduire la fréquence des applications ou de passer au dosage plus faible (Protopic 0,03 %).

Virlix (cétirizine)

– Antihistaminique H1.

– Indiqué dans le traitement symptomatique des rhinites allergiques saisonnières et perannuelles, de l’urticaire et des conjonctivites allergiques.

– Posologie chez l’adulte et l’enfant à partir de 12 ans : 10 mg par 24 heures en une prise.