Quel traitement pour le Covid-19 ?

Les connaissances sur la maladie se sont pourtant améliorées. Les cas sévères bénéficient d’un recours plus important à l’oxygénothérapie à haut débit, et non plus d’une assistance ventilatoire invasive précoce avec intubation. La position en décubitus ventral précoce est désormais la règle, de même que l’utilisation de dexaméthasone à faible dose. L’Agence européenne du médicament (EMA) s’est d’ailleurs prononcée le 18 septembre pour son emploi chez les adultes et les adolescents (à partir de 12 ans et pesant au moins 40 kg) nécessitant « de l’oxygène d’appoint à la ventilation mécanique ». L’administration peut se faire par voie orale, par injection ou par perfusion à la dose de 6 mg une fois par jour pendant 10 jours au maximum. La dexaméthasone permet de réduire le nombre de décès à 28 jours, chez les patients sous ventilation mécanique invasive comme chez ceux sous oxygène simple (réduction relative d’environ 35 % et 20 % respectivement). Attention, la dexaméthasone ne doit pas être utilisée dans les formes non sévères de la maladie : l’Organisation mondiale de la santé souligne que les corticoïdes pourraient au contraire augmenter le risque de décès de 22 % en ce cas.

Le remdesivir en question

Premier médicament à avoir obtenu, le 3 juillet, une AMM européenne conditionnelle dans le traitement du Covid-19 chez les adultes et adolescents présentant une pneumonie nécessitant une oxygénothérapie, l’antiviral Veklury (remdesivir) réduit de 4 jours la durée d’hospitalisation, mais ne montre pas d’effet global sur la mortalité à 14 jours. Il a été crédité par la Haute Autorité de santé (HAS) d’un service médical rendu (SMR) faible (et d’une absence d’amélioration du service médical rendu – ASMR V), seulement pour les patients hospitalisés avec une pneumonie nécessitant une oxygénothérapie à faible débit. Le SMR est jugé insuffisant pour ceux sous oxygénothérapie à haut débit, sous oxygénothérapie lors de la ventilation assistée non invasive ou invasive, ou sous oxygénothérapie par membrane extracorporelle. « Aucun bénéfice clinique n’a été suggéré dans ces populations à partir des données disponibles », indique la HAS. « Ceci exclurait de fait environ deux tiers des patients de l’AMM. Nous pensons que les médecins doivent avoir le choix de prescrire Veklury pour tous », estime Gilead. Le laboratoire a préféré retirer sa demande de remboursement et en soumettra une nouvelle lorsque d’autres données seront disponibles. La molécule reste néanmoins accessible dans le cadre d’une ATU (autorisation temporaire d’utilisation) de cohorte ou à titre compassionnel.

D’autres explorations

Dans un essai de phase III, l’anti-IL6 tocilizumab (RoActemra) a réduit de 44 % le risque de placer sous ventilation mécanique après 4 semaines des patients hospitalisés pour une pneumonie associée au Covid-19. Le traitement n’a pas eu d’effet significatif sur la mortalité. Le plasma de patients convalescents donne également des résultats intéressants. A tel point qu’il a été autorisé par les autorités américaines en août, et est testé en France.

D’autres protocoles devraient prochainement être mis en place avec l’anakinra (Kineret), le naproxène, ou encore un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton deuxième génération (acalabrutinib). En attendant, la prise en charge symptomatique du Covid-19 reste essentielle.