Quatrième injection de Lucentis pour madame C.

Lucentis : conservation au réfrigérateur entre + 2 et + 8 °C jusqu’à l’intervention, sans sortir le flacon de son emballage.Tavanic : apporter la boîte à l’hôpital.Ciloxan collyre : répartir le plus régulièrement possible les 4 instillations sur la journée.Vastarel 20 mg comprimé : prise au moment du repas.

Ce que vous savez de la patiente

Madame C., 84 ans, a été opérée de la cataracte (oeil droit) il y a 5 mois. L’opération a entraîné le développement d’une DMLA. De ce fait, madame C. a reçu 3 injections intravitréennes de Lucentis dans l’oeil droit à 1 mois d’intervalle. Un bilan réalisé par angiographie rétinienne et tomographie en cohérence optique a conclu à la persistance côté droit du décollement séreux rétinien. Il y a une perte d’acuité visuelle par rapport au dernier contrôle effectué 1 semaine après la dernière injection de Lucentis (acuité visuelle droite = 2/10). Aucune lésion néovasculaire n’a été détectée sur l’oeil gauche.

Madame C. est diabétique (Novonorm 2 mg et Avandia 2 mg). Elle fume un demi-paquet de cigarettes par jour.

Ce dont la patiente se plaint

La patiente est soucieuse. Elle évoque la perte de vision qu’a déclenchée l’opération de la cataracte.

Ce que lui a dit son ophtalmologiste

Etant donné les conséquences de la première intervention sur l’oeil droit, l’opération de la cataracte ne sera pas proposée pour l’oeil gauche. Dans l’immédiat, il faut continuer le traitement par Lucentis.

Sa demande spontanée

Madame C. vous interpelle : « Ma partenaire de bridge prend du Vitalux Plus. il paraît que c’est très bien pour ce que j’ai, elle l’a lu dans un journal. Qu’en pensez-vous ? »

Détection des interactions

Cette ordonnance ne présente pas d’interactions. Il n’y en a pas non plus avec le traitement habituel de madame C.

Analyse des posologies

– Tavanic : la prescription et la posologie de Tavanic peuvent interpeller le pharmacien. En effet, l’une des complications des injections intravitréennes de Lucentis étant l’infection, il est indispensable d’intervenir sous couverture antibiotique. Dans le cas du Lucentis, une simple administration d’un collyre antibactérien 4 fois par jour 3 jours avant l’injection suffit si on se réfère à l’AMM. Toutefois, la pharmacie, située à proximité d’un hôpital spécialisé en ophtalmologie, a déjà été confrontée à ce type d’ordonnance comportant une dose unique de Tavanic en prophylaxie per os. Le service d’ophtalmologie contacté précédemment avait indiqué que, chez les patients diabétiques, il préférait instaurer ce protocole, lequel garantissait de plus l’observance.

Le comprimé de Tavanic est à prendre sur place, une heure avant l’intervention. Il faut en effet 1 h environ pour que l’antibiotique diffuse dans l’organisme et atteigne une concentration suffisante dans l’oeil.

Si Tavanic avait été prescrit dans un but curatif à Mme C. pendant plusieurs jours de traitement, il aurait fallu adapter la posologie. En effet, comme beaucoup de personnes âgées, Mme C présente une insuffisance rénale modérée (sa clairance de la créatinine réalisée lors de son dernier bilan d’hospitalisation était de 48 ml/min). Dans le cas d’une administration unique et ponctuelle, il n’y a pas lieu de tenir compte de ce paramètre.

– Lucentis, Vastarel : il n’y a pas d’adaptation posologique nécessaire en fonction de l’âge.

– Ciloxan : un collyre antibactérien doit être administré au minimum pendant trois jours après l’intervention. Ici, Ciloxan est par mesure de précaution prescrit pour une durée de 7 jours.

Avis pharmaceutique

Madame C. présente une DMLA exsudative au niveau de l’oeil droit. Son oeil gauche n’est pas atteint. L’objectif thérapeutique consiste donc à stabiliser voire à améliorer l’acuité visuelle de son oeil droit et à prévenir l’apparition de cette pathologie au niveau de son oeil gauche.

Injection intravitréenne

Pour enrayer la prolifération des néovaisseaux qui provoquent un décollement de la macula au niveau de l’oeil droit, un traitement par injection intravitréenne d’un antiangiogénique (Lucentis) est proposé à Mme C. Cette injection s’effectue dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital.

La prescription, rédigée par un ophtalmologiste sur une ordonnance de médicament d’exception, remplit les conditions requises pour la délivrance et la prise en charge.

Protecteur vasculaire

Les protecteurs vasculaires comme le Vastarel sont proposés dans les troubles de la vision. De récentes communications font état de l’intérêt de cet anti-ischémique pour diminuer la fréquence de survenue des formes sèches de DMLA.

Complément alimentaire

La prise d’un complément alimentaire à visée oculaire est appropriée dans ce contexte. Toutefois, madame C étant fumeuse, sa demande spontanée de Vitalux Plus interpelle le pharmacien car ce complément renferme 2 mg de bêtacarotène par capsule. Or, il a été démontré que le bêtacarotène chez les fumeurs augmentait le risque de cancer (du poumon, colorectal…).

Le pharmacien lui propose donc un complément alimentaire à base de caroténoïdes mais sans bêtacarotène. De nombreux produits répondent à ce critère : Naturophta Macula, Nutrof Total, Macula-Z… Madame C. opte pour ce dernier. Macula-Z contient 10 mg de lutéine, 2 mg de zéaxanthine (sans bêtacarotène), des vitamines C et E, qui protègent les cellules contre l’agression des radicaux libres impliqués dans les processus du vieillissement et de dégénérescence, ainsi que des acides gras polyinsaturés issus d’huile de poisson, notamment des oméga-3 comme l’acide docosahexaénoïque (DHA). Le DHA est un phospholipide majeur de la rétine, ce qui suggère sa forte implication dans les fonctions visuelles. Enfin, Macula-Z contient du cuivre et du zinc, coenzymes qui facilitent les réactions antioxydantes.

Effets indésirables

– Lucentis : les injections intravitréennes sont bien supportées quand on respecte des règles strictes d’asepsie. Outre les risques oculaires (hémorragie conjonctivale, douleur oculaire, augmentation de la pression intraoculaire…), les complications les plus fréquentes sont des céphalées et une élévation de la pression artérielle.

– Tavanic : à dose unique, les risques de photosensibilisation et de tendinite du tendon d’Achille sont a priori négligeables.

– Ciloxan : une sensation de brûlure ou de gêne oculaire peut survenir après instillation. Elle disparaît généralement à la poursuite du traitement.

– Vastarel : rares troubles gastro-intestinaux.

Suivi du traitement

Rappeler à Mme C. de venir à l’hôpital le jour de l’injection avec la boîte de Tavanic et, bien sûr, celle de Lucentis. L’injection est indolore et ne dure que quelques secondes. Après l’injection, un pansement est mis sur l’oeil pour le trajet de retour. Ce pansement peut être enlevé dès l’arrivée au domicile. Rappeler également à Mme C. qu’elle ne doit pas oublier de s’administrer très régulièrement le collyre antibiotique Ciloxan, 4 fois par jour pendant la semaine qui suit l’intervention. Au cours de cette semaine de traitement, une visite de contrôle est programmée pour vérifier qu’il n’y a pas d’infection.

Conseils au patient

Maîtriser les facteurs défavorables

Il faut à la fois lutter contre les facteurs d’évolution de la DMLA et protéger l’autre oeil.

– Tabac : le tabac et la fumée de cigarette sont largement incriminés comme facteurs de risque de DMLA. L’arrêt du tabac est la première mesure qui s’impose pour Mme C. Il faut donc la motiver dans ce sens, malgré l’ancienneté de son tabagisme (60 ans !).

– Lumière : Mme C. doit protéger ses yeux contre l’exposition à la lumière en portant des lunettes de soleil car la lumière bleue paraît jouer un rôle prépondérant dans les facteurs de risque.

– Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire : l’existence de pathologies cardiovasculaires prédispose au risque de DMLA. Bien que suivie par son ophtalmologiste, et même si ce suivi lui apparaît contraignant, Mme C. ne doit pas négliger pour autant les visites régulières chez son médecin généraliste et son diabétologue (contrôle de la tension artérielle, de la glycémie, du bilan lipidique…).

Hygiène de vie

– Activité physique : insister sur l’effet protecteur d’une vie active (marche à pied quotidienne), lequel a été démontré vis-à-vis de la forme humide de la DMLA.

– Alimentation équilibrée : elle doit être riche en antioxydants (fruits, légumes), en acides gras oméga-3 photoprotecteurs (poissons gras de mers froides : saumon, maquereau et hareng) et en lutéine (épinards, chou, fruits rouges et jaunes) pour ralentir la progression de la maladie. En revanche, si Mme C. prend du Macula-Z , il faut qu’elle se limite à ce complément alimentaire car il apporte déjà 100 % des apports nutritionnels conseillés en vitamines C et E.

Tester la vision

Pour que Mme C. teste régulièrement son oeil gauche, le pharmacien peut lui délivrer une grille de Amsler ou, s’il n’en a pas, lui conseiller d’en demander une à son médecin généraliste ou à son ophtalmologiste.

Aménager l’habitat

Le risque de chute est majeur chez le malvoyant. Il faut donc aménager l’habitat en conséquence en éclairant les zones sombres et en éliminant les situations à risque (tapis, fils électriques qui traînent…). Il peut être utile aussi de proposer des aides visuelles (loupe grossissante).

Les médicaments prescrits

Tavanic 500 mg (lévofloxacine)

– Fluoroquinolone de 2e génération.

– Indiqué ici en prophylaxie antibiotique d’un geste invasif (injection intravitréenne).

– Posologie : 1 à 2 comprimés par 24 h, durée fonction de la gravité et du siège de l’infection.

Ciloxan collyre (ciprofloxacine)

– Fluoroquinolone de 2e génération.

– Indiquée ici en prophylaxie antibiotique après un geste invasif.

– Posologie : dans le cadre d’une injection intravitréenne de Lucentis, 1 instillation 4 fois par jour 3 jours avant et après chaque injection.

Lucentis solution injectable 10 mg/ml (ranibizumab)

– Anticorps monoclonal spécifique du VEGF (vascular endothelium growth factor) inhibant l’angiogenèse.

– Indiqué dans la forme humide de DMLA (présence de néovaisseaux).

– Posologie : la dose recommandée est de 0,5 mg (0,05 ml). Phase d’induction (1 injection par mois pendant 3 mois consécutifs) suivie par une phase de maintien où l’acuité visuelle est contrôlée 1 fois par mois. En cas de baisse de l’acuité visuelle, nouvelle administration de Lucentis (l’intervalle entre 2 doses ne doit pas être inférieur à 1 mois).

Vastarel 20 mg (trimétazidine)

– Anti-ischémique.

– Indiqué, entre autres, en traitement d’appoint des baisses d’acuité et des troubles du champ visuel présumés d’origine vasculaire.

– Posologie : 1 comprimé 3 fois par jour aux repas.