MÉTABOLISME ET NUTRITION

Agalsidase bêta

Fabrazyme – Genzyme

L’agalsidase bêta est la seconde enzyme substitutive indiquée dans la maladie de Fabry. Cette pathologie orpheline est un trouble du stockage des sphingolipides lié à l’activité déficiente de l’enzyme lysosomiale alphagalactosidase. D’où l’accumulation de globotriaosylcéramide (Gb3). L’agalsidase bêta hydrolyse le Gb3 en séparant de la molécule un résidu de galactose terminal, réduisant l’accumulation de Gb3 notamment dans les cellules endothéliales et parenchymales.

Fabrazyme permet de réduire significativement la douleur, donc la consommation d’antalgiques qui y est liée, et de stabiliser la fonction rénale. Il s’administre à la posologie de 1 mg/kg de poids corporel, en perfusion intraveineuse, une semaine sur deux.

La spécialité ne répond à aucune contre-indication. On prendra garde de ne pas associer l’agalsidase bêta à la chloroquine, l’amiodarone ou la gentamicine, qui inhiberaient son activité intracellulaire.

Notre avis : L’agalsidase bêta est produite par des cellules ovariennes de hamster chinois. Ceci la différencie de l’agalsidase alpha (Replagal) commercialisée l’an dernier et produite dans une lignée humaine continue.

Une différence de glycosylation entre les deux molécules semble être à l’origine, selon les premières études disponibles, d’une différence d’efficacité et de tolérance, en faveur de l’agalsidase alpha.

Néanmoins, les deux spécialités ont reçu une ASMR importante (II).

Pioglitazone

Actos – Takeda

La pioglitazone diminue le taux d’HbA1c (qui devrait se situer chez le diabétique en dessous de 6,5 %), le taux de peptide C et l’insulinémie à jeun.

Elle est prescrite en deuxième ligne dans le traitement du diabète de type 2, en association à la metformine chez les obèses ou à un sulfamide hypoglycémiant chez les patients intolérants à la metformine ou chez lesquels la metformine est contre-indiquée, et seulement lorsqu’une dose maximale d’une monothérapie orale par la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant n’a pas permis d’obtenir un contrôle glycémique suffisant. Elle ne doit pas être associée à l’insuline.

Au sein de sa classe, la pioglitazone se singularise par sa capacité à augmenter le taux de HDL-cholestérol et à abaisser les triglycérides : les éventuels bénéfices cliniques sur le métabolisme lipidique seront appréciés au terme d’une étude multicentrique de morbimortalité lancée en Europe et qui inclura plus de 5 000 sujets.

Comme la rosiglitazone, la pioglitazone expose peu à un risque d’hypoglycémie (même en association à la metformine) et ne donne pas lieu à effets indésirables digestifs significatifs. Des oedèmes légers et une prise de poids plus ou moins modérée (1 à 5 kg) peuvent s’observer de façon transitoire. La pioglitazone est seulement contre-indiquée chez le sujet dialysé. Il reste recommandé de surveiller les ALAT tous les deux mois. Insuffisance hépatique et insuffisance cardiaque (à cause d’un risque de rétention hydrique) constituent deux contre-indications au traitement.

Rosiglitazone

Avandia – GlaxoSmithKline

La rosiglitazone est un agoniste des récepteurs nucléaires PPAR gamma (peroxisomal proliferator-activated receptor). Ce facteur de transcription exprimé dans les tissus-cibles de l’insuline stimule l’expression de gène codant pour l’homéostasie du glucose ainsi que pour la lipogenèse. Chez les diabétiques de type 2, la rosiglitazone augmente la sensibilité à l’insuline du foie (en stimulant la synthèse par les adipocytes de cytokines à tropisme hépatique), du muscle et des adipocytes – par la stimulation élective du métabolisme des acides gras dans ces cellules avec la diminution des apports des acides gras dans les muscles et la stimulation de l’utilisation du glucose dans les fibres musculaires. Elle abaisse l’hémoglobine glyquée, l’hyperglycémie, l’insulinémie et permet de les contrôler. Son action est synergique de celle des sulfamides ou de la metformine, auxquels la rosiglitazone est obligatoirement associée. La molécule augmente les taux de HDL-cholestérol mais également de LDL-cholestérol.

Indiquée dans le diabète de type 2 en association avec un antidiabétique oral chez les patients insuffisamment équilibrés par la metformine ou par un sulfamide hypoglycémiant à dose maximale tolérée, la rosiglitazone est contre-indiquée chez les insuffisants rénaux sévères. Un risque de rétention hydrique (effet de classe) explique que l’insuffisance cardiaque constitue également une contre-indication au recours à cet antidiabétique.

Notre avis : Les deux glitazones ou thiazolidinediones inaugurent une classe innovante d’antidiabétiques oraux destinée au patient de type II insuffisamment équilibré. La prescription des glitazones – médicaments d’exception – est réservée en France aux spécialistes en endocrinologie et maladies métaboliques et en médecine interne. Cependant, dans d’autres pays, notamment aux Etats-Unis, les glitazones peuvent être administrées en monothérapie en première intention et prescrites par un généraliste. Leur niveau d’ASMR n’est pas fixé faute d’études comparatives versus metformine ou sulfamides.

CLAIRE SEVIN

Pharmacienne titulaire (Clamart), présidente de la Société des pharmaciens agréés maîtres de stage de la région parisienne, membre du comité scientifique du « Moniteur »

Je connais la plupart des nouvelles molécules arrivées à l’officine en 2002. Nous avons beaucoup délivré Aerius et Inexium. Bimatoprost et travoprost ont l’avantage de se conserver hors du réfrigérateur, d’où un stockage simplifié à l’officine et pour le patient. L’arrivée d’Infergen me semble décalée : il n’a pas d’intérêt par rapport aux interférons pégylés qui arrivent en ville en ce moment. D’ailleurs, depuis que ces interférons sont disponibles à l’hôpital, nous ne délivrons plus d’interféron.

Izilox n’a d’intérêt qu’en présence de résistance mais doit s’utiliser avec modération ! Ketek possède les mêmes contre-indications que les macrolides sans une meilleure tolérance digestive. Les prescriptions de Relpax demeurent confidentielles. »