L’ordonnance d’une patiente développant une hypothyroïdie

Cette ordonnance présente les objectifs thérapeutiques suivants :

– le traitement substitutif d’une hypothyroïdie par Lévothyrox ;

– la prise en charge de l’arythmie cardiaque par Digoxine et du risque thromboembolique par Sintrom ;

– le traitement symptomatique d’une constipation par Duphalac.

Validation du choix des médicaments

– Digoxine 0,25 mg est un glucoside cardiotonique qui présente un effet inotrope positif, chronotrope et dromotrope négatif.

Il est indiqué dans le traitement des troubles du rythme supraventriculaire et dans l’insuffisance cardiaque congestive à bas débit.

La dose d’attaque est de 2 à 4 comprimés par jour en plusieurs prises et la posologie moyenne d’entretien est de 1 comprimé par jour en une ou deux prises.

– Sintrom 4 mg (acénocoumarol) est une antivitamine K (AVK). Les AVK inhibent la synthèse hépatique des formes actives des facteurs de coagulation (II, VII, X, IX) en entrant en compétition avec la vitamine K.

Elles sont notamment indiqués dans la prévention de la maladie thromboembolique.

La dose initiale usuelle de 4 mg (1 cp) est à adapter en fonction des résultats biologiques (temps de Quick exprimé en INR). Dans la prévention des embolies lors de fibrillation auriculaire, l’INR doit être maintenu entre 2 et 3. Un contrôle doit être pratiqué tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilité de l’INR, ou lors de changement de posologie de l’AVK, puis avec un espacement progressif jusqu’à un intervalle maximal de un mois.

– Duphalac (lactulose) est un laxatif osmotique qui augmente l’hydratation et le volume du contenu colique.

La posologie usuelle chez l’adulte est de 15 ml une à trois fois par jour en traitement d’attaque, et de 10 à 25 ml par jour en traitement d’entretien. Un godet gradué en ml (de 2,5 à 30 ml) permet de mesurer la dose avec précision.

– Lévothyrox 25 mg (lévothyroxine sodique) correspond à la forme lévogyre de l’hormone thyroïdienne T4 (tétra-iodothyronine). Elle augmente la consommation tissulaire d’oxygène, le métabolisme de base et le rythme cardiaque.

Elle est indiquée dans le traitement des hypothyroïdies, à la dose moyenne de 100 à 150 mg par jour en une seule prise le matin à jeun.

Détection des interactions médicamenteuses

– Sintrom/Lévothyrox

Cette interaction nécessite des précautions d’emploi. La prise de lévothyroxine augmente l’effet anticoagulant par activation du catabolisme des facteurs du complexe prothrombinique. Lors de l’instauration du traitement de l’hypothyroïdie, le contrôle de l’INR doit être plus fréquent (tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation), et la posologie de l’AVK adaptée.

– Lévothyrox/troubles du rythme

La prise de lévothyroxine aggrave toute pathologie cardiaque non contrôlée (troubles coronariens, troubles du rythme). La prescription de lévothyroxine à cette patiente traitée pour une tachycardie supraventriculaire implique une surveillance cardiaque étroite (ECG…).

Elaboration d’une opinion pharmaceutique

– Contexte

L’hypothyroïdie se définit par une hyposécrétion d’hormones thyroïdiennes T3 et T4 par la glande thyroïde. Cette pathologie d’évolution lente, progressive (plusieurs mois à plusieurs années), présente des manifestations cliniques cardiaques (bradycardie), neurologiques (léthargie, élocution lente, dépression), dermatologiques (peau sèche, pâleur…), métaboliques (hypométabolisme : asthénie, frilosité, prise de poids, hypothermie), digestives (constipation)…

L’hormonothérapie substitutive doit dans la plupart des cas être poursuivie toute la vie.

– Analyse des posologies

Toutes les posologies de l’ordonnance sont correctes. Celles de lévothyroxine et de digoxine sont volontairement réduites.

La posologie de l’acénocoumarol a été adaptée au vu des résultats de l’INR, avant la mise sous lévothyroxine.

-> La posologie de lévothyroxine est limitée à 25 mg/jour car la mise en place du traitement chez la personne âgée (ou en cas de pathologie coronarienne) doit être initiée à cette dose et être augmentée par paliers de 25 mg toutes les 3 semaines jusqu’à environ 100 mg/jour. Une dose élevée expose au risque de crise angineuse car l’apport en hormones thyroïdiennes augmente les besoins cardiaques en oxygène.

-> La posologie de digoxine est diminuée de moitié car le myocarde de l’hypothyroïdien est plus sensible à l’action de celle-ci. Le rythme cardiaque est étroitement surveillé, et la digoxine arrêtée si la bradycardie persiste.

– Gestion de l’interaction Sintrom/Lévothyrox

L’instauration d’un traitement par lévothyroxine nécessite un rapprochement des contrôles de l’INR afin d’adapter la posologie de Sintrom lors de toute modification de posologie du Lévothyrox. L’utilisation d’acénocoumarol 1 mg (Mini-Sintrom) pourrait faciliter la mise en place de cette adaptation.

Examens posant le diagnostic

Le diagnostic d’hypothyroïdie, suspecté sur un faisceau de signes cliniques concordants, est confirmé par un bilan biologique thyroïdien (TSH en 1re intention, T4 en 2e intention). Une TSH très élevée et une T4 nettement en dessous de la normale confortent ici le diagnostic d’hypothyroïdie franche.

– L’étiologie est ensuite déterminée par :

-> l’interrogatoire de la patiente pour éliminer toute cause iatrogène : prise de lithium, amiodarone, produits de contraste iodés…

-> le bilan immunologique : recherche des anticorps antithyroïdiens qui signent ici l’origine auto-immune de l’hypothyroïdie.

– Les examens complémentaires mesurent le retentissement de l’hypothyroïdie : NFS à la recherche d’une anémie, ionogramme sanguin pour dépister une hyponatrémie potentiellement grave (troubles neurologiques, confusion…) et bilan lipidique à la recherche d’une hypercholestérolémie/hypertriglycéridémie.

Suivi du traitement

– L’examen clinique recherche :

-> les effets indésirables liés à l’introduction de la lévothyroxine : douleurs thoraciques ;

-> l’absence de signes de surdosage en AVK (saignement) et en digoxine (bradycardie, troubles digestifs à type de diarrhée, nausées, vomissements…) ;

-> lorsque la dose efficace en lévothyroxine est atteinte, la normalisation des signes cliniques d’hypothyroïdie et l’absence de surdosage en thyroxine (nervosité, tachycardie, palpitations, insomnie, amaigrissement, diarrhée…).

– Les examens biologiques comportent :

-> le dosage de la TSH, toutes les 6 semaines jusqu’à obtention de la dose efficace de lévothyroxine, puis tous les 6 à 12 mois. La pathologie cardiaque de cette patiente implique de se limiter à l’obtention d’une TSH dans les valeurs normales hautes ;

-> le contrôle rapproché de l’INR pour cette patiente sous AVK, dès le début de traitement par lévothyroxine et lors du changement de dose jusqu’à stabilisation de l’INR entre 2 et 3 ;

-> la NFS à la recherche d’une anémie, l’ionogramme et le bilan lipidique (cholestérol, triglycérides) doivent être régulièrement surveillés ;

-> la digoxinémie (0,9 à 2,2 ng/ml) est mesurée avant chaque bilan cardiaque.

Propositions de conseils à la patiente

– Respecter les contraintes liées à la prise d’AVK

-> Prendre Sintrom scrupuleusement tous les jours à la même heure.

-> Les aliments riches en vitamine K (choux, salade, épinards, soja…) sont à consommer avec modération car ils inhibent l’action du Sintrom.

-> Attention à l’automédication : proscrire les AINS et les salicylés (risque hémorragique) !

-> Signaler au médecin toute perte de sang (surdosage en AVK).

-> En cas de soins à risque hémorragique, informer le médecin de la prise d’AVK plusieurs jours auparavant.

– Mise en route du traitement par lévothyroxine

-> Consulter rapidement le médecin en cas de douleur thoracique.

-> Signaler le traitement à tout autre médecin afin d’éviter une association médicamenteuse pouvant perturber les équilibres thérapeutiques.

-> Les paliers progressifs lors de la mise en route du traitement sont impératifs.

-> Surveiller l’alimentation car l’hypothyroïdie tend à provoquer un gain de poids.

-> Insister sur l’importance des examens de suivi médical (cliniques et biologiques). Revoir le médecin trois semaines plus tard.

– Combattre la constipation

-> Rappeler les mesures hygiénodiététiques nécessaires pour lutter contre la constipation : 1,5 à 2 l de boissons par jour, régime riche en fibres (fruits, légumes, son…).

-> Arrêter le laxatif osmotique si le transit gastro-intestinal se normalise. La constipation est susceptible de s’améliorer au fur et à mesure de la normalisation de l’hypothyroïdie.

-> Eviter les laxatifs stimulants qui induisent une déplétion en potassium, ce qui majore la toxicité de la digoxine.

LE CAS

Madame L., 66 ans, 70 kg, est traitée pour une tachycardie supraventriculaire par Digoxine (1 cp/j) et Sintrom (1/2 cp/j).

Lors d’un contrôle chez le cardiologue, Mme L. se plaint d’une fatigue permanente, de frilosité, d’une prise de poids récente (8 kg en 6 mois) et de constipation.

Le médecin note une bradycardie à 50 battements par minute et une bouffissure des paupières.

Le bilan thyroïdien confirme une hypothyroïdie (TSH à 138 mU/l et T4 libre à 2 pmol/l).

La recherche des anticorps antithyroïdiens est positive, ce qui confirme le diagnostic d’insuffisance thyroïdienne périphérique d’origine auto-immune.

Une hormonothérapie substitutive progressive est mise en place sous contrôle clinique et électrocardiographique (ECG) quotidien.

Après 5 jours d’hospitalisation, Madame L. retourne à son domicile avec l’ordonnance suivante :

L’ordonnance

-> Digoxine 0,25 mg : 1/2 comprimé par jour.

-> Sintrom 4 mg : 1/2 comprimé par jour.

-> Duphalac solution buvable : 1 dose de 15 ml 2 fois par jour.

-> Lévothyrox 25 mg : 1 comprimé par jour.

qsp 1 mois.

Signaler toute douleur thoracique ou troubles digestifs anormaux.

Faire contrôler l’INR une fois par semaine.

Repos 15 jours. Nouvelle consultation dans 3 semaines pour bilan cardiaque.

Plan de prise conseillé

-> Digoxine 0,25 mg : moment de prise indifférent, toutefois la prise lors des repas réduit les phénomènes d’intolérance digestive.

-> Sintrom 4 mg : pour maintenir un effet constant, la prise de l’AVK doit se faire de façon régulière, soit toujours au milieu du repas, soit toujours en dehors du repas.

-> Duphalac 10 g/15 ml : à prendre pur ou dilué dans une boisson.

->Lévothyrox 25 mg : la prise à jeun est préférable.

L’hypothyroïdie touche essentiellement la femme de plus de cinquante ans, mais de nombreuses formes frustres sont ignorées.

Chez le patient âgé, le traitement substitutif doit toujours être instauré de façon progressive, par paliers.